Медсестринський догляд за пацієнтом

Частина І

МЕДСЕСТРИНСЬКІ ПРОЦЕДУРИ

З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ

Розділ 1. Інфекційна безпека

1.1.

Миття рук (соціальний рівень) ………………………………………...

8

1.2

Миття рук (гігієнічний рівень) ………………………………………...

9

1.3

Миття рук (хірургічний рівень) ………………………………………..

11

1.4

Одягання стерильних рукавичок ………………………………………

12

1.5

Знімання використаних рукавичок, халата, маски …………………...

13

Розділ 2. Приймання пацієнта

2.1.

Допомога пацієнту під час гігієнічної ванни та миття голови ………

15

2.2.

Допомога пацієнту під час гігієнічного душу та миття голови …….

17

2.4.

Миття пацієнта в ліжку ………………………………………………...

19

Розділ 3. Антропометрія

3.1.

Визначення маси тіла …………………………………………………..

25

3.2.

Визначення зросту дорослої людини …………………………………

26

Розділ 4. Підтримування, переміщення та розміщення пацієнта

4.1.

Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє чи більше осіб) ……………………………………………………………..

27

4.2.

Підтримування пацієнта методом «захват через руку» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) …………………………..

28

4.3.

Підтримування пацієнта методом «захват з піднятим ліктем» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

29

4.4.

Підтримування пацієнта методом «пахвовий захват» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………………...

30

4.5.

Підтримування пацієнта за пояс (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………………………………………

31

4.6.

Підтримування пацієнта під час ходьби (виконує одна медсестра) ..

32

4.7.

Піднімання голови та плечей пацієнта (виконує одна медсестра) ….

33

4.8

Піднімання пацієнта в ліжку методом піднімання плечем – австралійське піднімання (виконують двоє і більше осіб, пацієнт може допомагати) ………………………………………………………

34

4.9

Переміщення пацієнта до узголів’я на широкому ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………………………..

36

4.10

Переміщення пацієнта до узголів’я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконують двоє осіб) …….

37

4.11.

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою(виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) ………….

39

4.12.

Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

41

4.13

Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів’я, що опускається (виконує одна медсестра) ………………………………..

42

4.14.

Переміщення безпорадного пацієнта до узголів’я ліжка (виконує одна медсестра) …………………………………………………………

44

4.15.

Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконують двоє осіб) …………………………………………...

46

4.16.

Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………………………………………..

48

4.17.

Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує одна медсестра) ……………..

50

4.18.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на стілець (функціональне крісло-каталку, яке має знімну підставку для ніг (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………………………………………………………..

51

4.19.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому (незнімну) підставку для ніг (виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) …………

52

4.20.

Розміщення пацієнта в кріслі-каталці (виконують двоє осіб) ………

54

4.21.

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) ……………….

55

4.22.

Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) ………………………………………………………….

57

4.23.

Піднімання пацієнта зі стільця за допомогою розгойдування і переміщення його на інший стілець, крісло чи ліжко (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

59

4.24.

Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує одна медсестра) ……………………………

61

4.25.

Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконують четверо осіб) …………………………

63

4.26.

Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконують твоє осіб) ………………………………………………….

66

4.27.

Повернення пацієнта на бік за допомогою підкладної пелюшки і розміщення в цьому положенні (виконують двоє осіб) ……………...

68

4.28.

Повертання пацієнта методом вільного перекочування колоди і розміщення в положенні на боці (виконують двоє осіб) …………….

70

4.29.

Повертання пацієнта на бік і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра) ………………………………………………

71

4.30.

Повертання пацієнта на живіт і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………..

74

4.31.

Розміщення пацієнта в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

76

4.32.

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) …………………………………………………………

78

4.33.

Розміщення пацієнта в положенні Сімса – проміжному між положенням на животі та положенням на боці (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати лише частково або не може допомагати взагалі) ……………………………………………………

80

4.34.

Розміщення пацієнта в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ……………………………………………………………….

81

4.35.

Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ………………………………………………

83

4.36.

Переміщення пацієнта з геміплегією в положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб за призначенням лікаря; пацієнт допомагати не може) …………………………………………………...

85

Розділ 5. Допомога в підтриманні пацієнтом особистої гігієни

5.1.

Зміна постільної білизни на вільному ліжку ………………………….

87

5.2.

Зміна постільної білизни – І-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………….

90

5.3.

Зміна постільної білизни – ІІ-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) ………………………………………………….

92

5.4.

Допомога пацієнту під час роздягання (пацієнт може сидіти) ……...

94

5.5.

Підмивання жінки (за допомогою корнцанга із серветкою) ………...

96

5.6.

Підмивання жінки (за допомогою махрової рукавички) …………….

98

5.7.

Підмивання чоловіка (за допомогою корнцанга із серветкою) ……...

100

5.8

Підмивання чоловіка (за допомогою махрової рукавички ) …………

102

5.9.

Миття голови ……………………………………………………………

104

5.10

Догляд за ротовою порожниною ………………………………………

106

5.11

Догляд за очима ………………………………………………………...

108

5.12

Догляд за вухами ……………………………………………………….

110

Розділ 6. Оцінка функціонального стану пацієнта

6.1.

Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії …………..

112

6.2.

Вимірювання температури тіла під пахвою …………………………..

114

6.3.

Визначення частоти, глибини, ритму дихання ……………………….

115

6.4.

Вимірювання артеріального тиску …………………………………….

116

Розділ 7. Годування пацієнта

7.1.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки ……………………………………………………………………..

118

7.2.

Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно …………………………………………………………

120

7.3.

Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно ………..

121

7.4.

Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане ……………………………………………………………

123

7.5.

Годування важкохворого з ложки ……………………………………..

125

7.6.

Годування пацієнта за допомогою поїльника ………………………...

127

7.7.

Годування пацієнта через гастростому ……………………………….

128

Частина ІІ

МЕДСЕСТРИНСЬКІ МАНІПУЛЯЦІЇ ТА ПРОЦЕДУРИ

Розділ 8. Найпростіші фізіотерапевтичні процедури. Гірудотерапія. Оксигенотерапія

8.1.

Накладання гірчичників ……………………………………………….

129

8.2.

Постановка банок (вакуумтерапія) ……………………………………

131

8.3.

Застосування грілки ……………………………………………………

133

8.4.

Застосування міхура з льодом …………………………………………

134

8.5.

Накладання холодного компресу ……………………………………...

135

8.6.

Накладання гарячого компресу ……………………………………….

136

8.7.

Накладання зігрівального компресу ………………………………….

137

8.8.

Застосування п’явок ……………………………………………………

139

8.9.

Оксигенотерапія через носову канюлю ………………………………

142

8.10.

Оксигенотерапія через носовий катетер ……………………………...

144

Розділ 9. Застосування лікарських засобів

9.1.

Закапування судинозвужувальних крапель в ніс …………………….

146

9.2.

Закапування олійних крапель в ніс ……………………………………

148

9.3.

Закладання мазі в ніс …………………………………………………...

149

9.4.

Закапування крапель в очі ……………………………………………..

150

9.5.

Закладання мазі за повіку ……………………………………………...

152

9.6.

Закапування крапель у вуха …………………………………………...

154

9.7.

Застосування лікарських засобів через рот …………………………..

155

9.8.

Застосування лікарських засобів сублінгвально (під язик) ………….

157

9.9

Розведення порошку у флаконі (в тому числі антибіотиків) ……….

158

9.10.

Набирання ліків із ампули ……………………………………………..

160

9.11.

Внутрішкірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика) ……………..……………………………………………..

161

9.12.

Внутрішньошкірна ін’єкція (проба Манту) ………………………….

164

9.13.

Підшкірна ін’єкція (введення інсуліну) ………………………………

166

9.14.

Підшкірна ін’єкція (введення олійного розчину) ……………………

168

9.15.

Внутрішньом’язова ін’єкція …………………………………………...

170

9.16.

Взяття крові з вени для біохімічного дослідження …………………..

172

9.17.

Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів …………

173

9.18.

Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів …….

177

9.19

Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів …………………………………………..

179

Розділ 10. Зондові процедури

10.1.

Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна) ……………………………………………………………….

181

10.2.

Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ………………………………………

183

10.3.

Промивання шлунка товстим зондом ………………………………...

185

10.4.

Промивання шлунка тонким зондом ………………………………….

187

10.5.

Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ……………...

189

10.6.

Дуоденальне зондування (фракційний спосіб) ………………………

192

Розділ 11. Клізма. Газовивідна трубка

11.1.

Застосування газовивідної трубки …………………………………….

194

11.2.

Клізма очисна …………………………………………………………..

196

11.3.

Клізма гіпертонічна ……………………………………………………

198

11.4.

Клізма послаблювальна (олійна) ……………………………………...

200

11.5.

Клізма сифонна (виконують двоє осіб) ……………………………….

202

11.6.

Клізма лікувальна (уведення лікарського засобу в пряму кишку) ….

204

Розділ 12. Катетеризація сечового міхура.

12.1

Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея …………………………………………………

206

12.2.

Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея …………………………………………………

208

12.3.

Звільнення дренажного мішка від сечі ……………………………….

210

12.4.

Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером ..

211

Миття рук (соціальний рівень)

Процедура 1.1

Мета: видалення бруду і транзиторної флори, що контамінує шкіру рук медичного персоналу в результаті контакту з інфікованими чи колонізованими пацієнтами і/чи контамінованими об’єктами навколишнього середовища

Показання:

• перед і після фізичного контакту з пацієнтом;

• після відвідування туалету;

• перед приготуванням і роздачею їжі,

• перед їжею;

• в усіх випадках, коли руки явно забруднені

Етапи

Обґрунтування

1. Зняти з пальців каблучки та інші прикраси

Забезпечується ефективне видалення бруду та мікроорганізмів

2. Під помірним струменем теплої води руки енергійно намилити рідким милом із дозатора

Мити руки теплою водою приємніше.

Рідке мило не може бути джерелом інфекції

3. Мити руки одна об одну не менше 10 секунд у наступній послідовності: зап’ястки, долонна та тильна поверхні кистей, між пальцеві проміжки, нігтьові ложа

Тривале миття рук допоможе усунути з поверхні рук бруд та мікроорганізми

4. Сполоснути руки під проточною водою

Усуваються бруд та мікроорганізми

1. Висушити руки паперовим рушником і ним же закрити кран.

Паперовий рушник запобігає поширенню інфекції, виключається забруднення рук під час торкання до крана.

2. Викинути паперовий рушник в контейнер для сміття

Запобігання поширенню інфекції

Миття рук (гігієнічний рівень)

Процедура 1.2

Мета: видалення чи знищення транзиторної мікрофлори рук.

Показання:

• перед надяганням рукавичок;

• після зняття рукавичок;

• забруднення рук кров'ю чи іншими біологічними рідинами організму;

• забруднення рук предметами чи матеріалами, які могли бути інфікованими;

• перед та після виконання будь-якої процедури.

Етапи

Обґрунтування

1. Закотити довгі рукави і пересунути вище від зап’ястка наручний годинник. Зняти з пальців каблучки, пришпилити їх до халата шпилькою.

Примітка: нігті мають бути коротко зрізані і підпиляні.

Забезпечується миття не лише пальців, кистей, а й зап’ястків. Запобігається розмноження мікроорганізмів в заглибленнях в каблучок.

Запобігається розмноження мікроорганізмів під нігтями.

2.Оглянути пальці та кисті – чи немає тріщин або порізів

Запобігається передача інфекції пацієнтом та інфікування медичної сестри через відкриті порізи чи рани, що можуть бути резервуаром інфекції.

3.Стати перед умивальником, намагаючись не торкатися руками та одягом його поверхні

Запобігається інфікування рук та одягу при торканні до поверхні умивальника.

4. Увімкнути воду (якщо вода подається за допомогою ручного крана, спочатку накрити його паперовою серветкою)

Запобігається забруднення рук під час контакту з краном і крану з руками .

5. Намагатися не бризкати водою на одяг.

Запобігається розмноження мікроорганізмів у вологому середовищі.

6.Відрегулювати температуру води так, щоб вона була теплою.

Забезпечується комфорт. Попереджається подразнення шкіри при митті гарячою водою.

7. Пальці, кисті та зап’ястки повністю змочити водою з-під крана; кисті та зап’ястки під час миття намагатися тримати нижче ліктя

Забезпечується стікання води з менше забруднених ділянок рук на більш забруднені.

8. Намилити пальці, кисті та зап’ястки так, щоб утворилося багато піни.

Примітка: рекомендується рідке мило в дозаторі одноразового застосування, можна антисептичне

Забезпечується змивання мильною піною з поверхні рук бруду та мікроорганізмів.

9. Мити руки піною не менш ніж 10с. Енергійне механічне тертя в послідовності:

- долоня до долоні;

- права долоня над лівим тильним боком;

- ліва долоня над правим тильним боком;

- долоня до долоні, пальці однієї руки в міжпальцевих проміжках іншої;

- тильний бік пальців до долоні іншої руки;

- обертальне тертя великих пальців;

- обертальне тертя кистей рук.

Забезпечується знищення більшої частини мікроорганізмів

10. Мити руки протягом 3 хв., якщо була ймовірність їх інфікування .

Забезпечується ретельне миття.

11. Сполоснути руки під проточною водою.

Змиваються залишки миючого засобу.

12. Вимкнути воду (ручний водопровідний кран – спочатку накрити паперовою серветкою)

Виключається забруднення рук під час торкання до крана.

13. Ретельно витерти руки, починаючи з пальців, потім кисті та зап’ястки чистим сухим (краще паперовим) рушником.

Висушування рук запобігає трісканню шкіри.

14. Викинути паперовий рушник в ящик для сміття.

Запобігається поширення інфекції.

15.Протерти шкіру рук рекомендованим антисептиком.

Дотримується інфекційна безпека, зменшується ризик подразнення шкіри.

Миття рук (хірургічний рівень)

Процедура 1.3

Мета: видалення чи знищення транзиторної мікрофлори і зниження чисельності резидентної мікрофлори.

Показання: перед будь-якими хірургічними втручаннями.

Етапи

Обґрунтування

1. Руки миють водою з милом (див. процедуру 1.2 п.1-14).

Примітка:

а) використання антисептичного мила не обов’язкове;

б) рекомендується використовувати санітарно

технічне обладнання і дозатори мила та антисептиків, використання яких не потребує застосування рук;

в) щітки використовувати не обов’язково, а якщо застосовувати, то стерильні м’які одноразові щітки і лише для обробки нігтьових флангів (тільки для першої обробки протягом робочої зміни)

Часте застосування антисептичного мила сприяє подразненню шкіри.

Їх застосування не потребує використовувати кисті рук

Запобігання подразнення шкіри.

2. Ретельно висушити рук стерильним

рушником (серветкою). Рушник викинути в ящик для сміття.

Втирання антисептика у вологу шкіру знижує його концентрацію і збільшує час висихання.

3. Втерти в шкіру рук, охоплюючи запястки і передпліччя, дворазово (інколи триразово) по 5 мл спиртового антисептика до висихання.

Спирт ефективніший, аніж водні антисептичні розчини.

4. На сухі руки негайно одягнути стерильні рукавички.

Дотримується інфекційна безпека.

Одягання стерильних рукавичок

Процедура 1.4

Мета:

а) зниження ризику професійного зараження при контакті з інфікованими пацієнтами чи їхніми виділеннями;

б) зниження ризику зараження пацієнтів мікробами, що є частиною резидентної флори рук медичних працівників;

в) зниження ризику контамінації рук медичного персоналу транзиторними збудниками і наступною їх передачею пацієнтам.

Показання:

1. усі великі і малі хірургічні операції;

1. маніпуляції, пов’язані із проникненням у тканини, під шкіру, у слизові оболонки;

2. введення стерильної трубки чи пристрою в стерильні в нормі тканини і рідини організму;

3. введення стерильної голки в порожнини та глибокі тканини організму лікарських засобів;

4. при постановці центрального катетера чи провідника через шкіру.

Етапи

Обґрунтування

1.Підібрати рукавички за розміром руки, перевірити термін стерильності фабрично упакованих стерильних рукавичок.

Дотримується інфекційна безпека.

Забезпечується зручність у роботі.

2.Розкрити зовнішню упаковку фабричних стерильних рукавичок і дістати стерильним пінцетом рукавички у внутрішній упаковці.

Дотримується інфекційна безпека.

3.Стерильні рукавички розмістити на робочому столику на стерильній серветці.

Дотримується інфекційна безпека

4.Вимити руки (хірургічна антисептика;див. процедуру 1.3)

Забезпечується ефективне видалення бруду та мікроорганізмів.

5.Відгорнути стерильним пінцетом верхні краї стандартної упаковки, у якій рукавички лежать долонною поверхнею до верху, а краї рукавичок відвернуті назовні у вигляді манжетів.

Дотримується інфекційна безпека.

Забезпечується зручність надівання рукавичок.

6. Великим і вказівним пальцями правої руки

захопити загорнутий край лівої рукавички і обережно надягнути на ліву руку.

Забезпечується дотримання умов стерильності.

7.Пальці лівої руки (вдягненої у рукавичку)

підвести під загорнутий край правої рукавички і надягнути її на праву руку.

Дотримання умов стерильності

8. Розгорнути загорнутий край рукавичок так, щоб рукавичка закривала манжет халата.

Дотримується інфекційна безпека

9.За потреби поправити напальчники, але не вводити пальці одної руки під край рукавички другої руки.

Дотримується інфекційна безпека

10. Після надягання рукавички обробити 70% розчином етилового спирту.

Дотримується інфекційна безпека.

11. Руки у стерильних рукавичках тримати зігнутими в ліктях і піднятими вперед на рівні пояса.

Забезпечується дотримання умов стерильності.

Знімання використаних рукавичок, халата, маски.

Процедура 1.5

Мета: запобігання поширенню мікроорганізмів, забезпечення інфекційної безпеки.

Етапи

Обґрунтування

Знімання рукавичок

1. Зробити відворот на лівій рукавичці пальцями правої руки, торкаючись лише зовнішнього боку.

Запобігання забрудненню шкіри передпліччя або рукавів халата, якщо рукавички покривають їх нижню частину.

2. Зняти рукавичку з лівої руки, вивертаючи її навиворіт і тримаючи за відворот. Тримати рукавичку в правій руці.

Запобігання забрудненню довкілля.

3. Взяти праву рукавичку лівою рукою за відворот із внутрішнього боку .

Запобігання забрудненню лівої руки.

4. Зняти рукавичку з правої руки, вивертаючи її навиворіт: ліва рукавичка опинилася всередині правої.

Запобігання забрудненню довкілля; дотримання інфекційної безпеки.

5. Помістити рукавички в дезінфекційний розчин (якщо вони багаторазового використання) або викинути їх у водонепроникний мішок.

Запобігання поширенню мікроорганізмів у довкіллі, забезпечення інфекційної безпеки.

Знімання халата

1.Зняти халат спочатку з однієї руки,

торкаючись лише нижньої частини рукавів

Запобігання забрудненню рук, оскільки нижня частина рукавів була захищена рукавичками.

2. Зняти халат з другої руки, торкаючись до нього із середини і вивертаючи навиворіт.

Запобігання контакту із забрудненою поверхнею халата.

3.Помістити халат багаторазового використання у водонепроникний мішок, халат одноразового використання помістити у

дезінфекційний розчин, потім викинути.

Запобігання забрудненню довкілля.

Знімання маски

1.Зняти маску, торкаючись тільки до зав’язок .

Запобігання забрудненню рук.

2.Помістити маску одноразового використання у дезінфекційний розчин, потім викинути. Маску багаторазового використання покласти у водонепроникний мішок

Запобігання забрудненню довкілля,

дотримання інфекційної безпеки.