- •Медсестринський догляд за пацієнтом
- •Розділ 2 приймання пацієнта
- •Розділ 3 антропометрія
- •Розділ 4 підтримування, переміщення та розміщення пацієнта
- •Розділ 5 допомога пацієнтовіу підтриманні особистої гігієни
- •Розділ 6 оцінювання функціонального стану пацієнта
- •Найпростіші фізіотерапевтичні процедури. Гірудотерапія. Оксигенотерапія
- •Застосування лікарських засобів
І.Я. ГУБЕНКО,О.Т. ШЕВЧЕНКО, Л.П. БРАЗАЛІЙ, В.Г АПШАЙ
Медсестринський догляд за пацієнтом
(стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій )
Затверджено
Департаментом кадрової політики, освіти і науки Міністерством охорони здоров’я України.
Київ
«Медицина»
2008
Частина І МЕДСЕСТРИНСЬКІ ПРОЦЕДУРИ З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ |
||
Розділ 1. Інфекційна безпека |
|
|
1.1. |
Миття рук (соціальний рівень) ………………………………………... |
8 |
1.2 |
Миття рук (гігієнічний рівень) ………………………………………... |
9 |
1.3 |
Миття рук (хірургічний рівень) ……………………………………….. |
11 |
1.4 |
Одягання стерильних рукавичок ……………………………………… |
12 |
1.5 |
Знімання використаних рукавичок, халата, маски …………………... |
13 |
Розділ 2. Приймання пацієнта |
|
|
2.1. |
Допомога пацієнту під час гігієнічної ванни та миття голови ……… |
15 |
2.2. |
Допомога пацієнту під час гігієнічного душу та миття голови ……. |
17 |
2.4. |
Миття пацієнта в ліжку ………………………………………………... |
19 |
Розділ 3. Антропометрія |
||
3.1. |
Визначення маси тіла ………………………………………………….. |
25 |
3.2. |
Визначення зросту дорослої людини ………………………………… |
26 |
Розділ 4. Підтримування, переміщення та розміщення пацієнта |
|
|
4.1. |
Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє чи більше осіб) …………………………………………………………….. |
27 |
4.2. |
Підтримування пацієнта методом «захват через руку» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………….. |
28 |
4.3. |
Підтримування пацієнта методом «захват з піднятим ліктем» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………….. |
29 |
4.4. |
Підтримування пацієнта методом «пахвовий захват» (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ………………………………... |
30 |
4.5. |
Підтримування пацієнта за пояс (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………………………………………………… |
31 |
4.6. |
Підтримування пацієнта під час ходьби (виконує одна медсестра) .. |
32 |
4.7. |
Піднімання голови та плечей пацієнта (виконує одна медсестра) …. |
33 |
4.8 |
Піднімання пацієнта в ліжку методом піднімання плечем – австралійське піднімання (виконують двоє і більше осіб, пацієнт може допомагати) ……………………………………………………… |
34 |
4.9 |
Переміщення пацієнта до узголів’я на широкому ліжку (виконують двоє осіб) ……………………………………………………………….. |
36 |
4.10 |
Переміщення пацієнта до узголів’я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконують двоє осіб) ……. |
37 |
4.11. |
Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою(виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) …………. |
39 |
4.12. |
Переміщення пацієнта до узголів’я ліжка зі змінною висотою (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………….. |
41 |
4.13 |
Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів’я, що опускається (виконує одна медсестра) ……………………………….. |
42 |
4.14. |
Переміщення безпорадного пацієнта до узголів’я ліжка (виконує одна медсестра) ………………………………………………………… |
44 |
4.15. |
Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконують двоє осіб) …………………………………………... |
46 |
4.16. |
Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) …………………………………………….. |
48 |
4.17. |
Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує одна медсестра) …………….. |
50 |
4.18. |
Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на стілець (функціональне крісло-каталку, яке має знімну підставку для ніг (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) …………………………………………………………….. |
51 |
4.19. |
Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому (незнімну) підставку для ніг (виконують двоє осіб, пацієнт може допомагати) ………… |
52 |
4.20. |
Розміщення пацієнта в кріслі-каталці (виконують двоє осіб) ……… |
54 |
4.21. |
Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) ………………. |
55 |
4.22. |
Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самостійно за допомогою ніг) …………………………………………………………. |
57 |
4.23. |
Піднімання пацієнта зі стільця за допомогою розгойдування і переміщення його на інший стілець, крісло чи ліжко (виконує одна медсестра) ………………………………………………………………. |
59 |
4.24. |
Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує одна медсестра) …………………………… |
61 |
4.25. |
Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконують четверо осіб) ………………………… |
63 |
4.26. |
Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконують твоє осіб) …………………………………………………. |
66 |
4.27. |
Повернення пацієнта на бік за допомогою підкладної пелюшки і розміщення в цьому положенні (виконують двоє осіб) ……………... |
68 |
4.28. |
Повертання пацієнта методом вільного перекочування колоди і розміщення в положенні на боці (виконують двоє осіб) ……………. |
70 |
4.29. |
Повертання пацієнта на бік і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра) ……………………………………………… |
71 |
4.30. |
Повертання пацієнта на живіт і розміщення його в цьому положенні (виконує одна медсестра, пацієнт може допомагати) ……………….. |
74 |
4.31. |
Розміщення пацієнта в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) ………………………………………………………………. |
76 |
4.32. |
Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні Фаулера (виконує одна медсестра) ………………………………………………………… |
78 |
4.33. |
Розміщення пацієнта в положенні Сімса – проміжному між положенням на животі та положенням на боці (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати лише частково або не може допомагати взагалі) …………………………………………………… |
80 |
4.34. |
Розміщення пацієнта в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ………………………………………………………………. |
81 |
4.35. |
Розміщення пацієнта з геміплегією в положенні лежачи на спині (виконує одна медсестра) ……………………………………………… |
83 |
4.36. |
Переміщення пацієнта з геміплегією в положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб за призначенням лікаря; пацієнт допомагати не може) …………………………………………………... |
85 |
Розділ 5. Допомога в підтриманні пацієнтом особистої гігієни |
||
5.1. |
Зміна постільної білизни на вільному ліжку …………………………. |
87 |
5.2. |
Зміна постільної білизни – І-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) …………………………………………………. |
90 |
5.3. |
Зміна постільної білизни – ІІ-й спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконують двоє осіб) …………………………………………………. |
92 |
5.4. |
Допомога пацієнту під час роздягання (пацієнт може сидіти) ……... |
94 |
5.5. |
Підмивання жінки (за допомогою корнцанга із серветкою) ………... |
96 |
5.6. |
Підмивання жінки (за допомогою махрової рукавички) ……………. |
98 |
5.7. |
Підмивання чоловіка (за допомогою корнцанга із серветкою) ……... |
100 |
5.8 |
Підмивання чоловіка (за допомогою махрової рукавички ) ………… |
102 |
5.9. |
Миття голови …………………………………………………………… |
104 |
5.10 |
Догляд за ротовою порожниною ……………………………………… |
106 |
5.11 |
Догляд за очима ………………………………………………………... |
108 |
5.12 |
Догляд за вухами ………………………………………………………. |
110 |
Розділ 6. Оцінка функціонального стану пацієнта |
||
6.1. |
Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії ………….. |
112 |
6.2. |
Вимірювання температури тіла під пахвою ………………………….. |
114 |
6.3. |
Визначення частоти, глибини, ритму дихання ………………………. |
115 |
6.4. |
Вимірювання артеріального тиску ……………………………………. |
116 |
Розділ 7. Годування пацієнта |
||
7.1. |
Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки …………………………………………………………………….. |
118 |
7.2. |
Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно ………………………………………………………… |
120 |
7.3. |
Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно ……….. |
121 |
7.4. |
Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане …………………………………………………………… |
123 |
7.5. |
Годування важкохворого з ложки …………………………………….. |
125 |
7.6. |
Годування пацієнта за допомогою поїльника ………………………... |
127 |
7.7. |
Годування пацієнта через гастростому ………………………………. |
128 |
Частина ІІ МЕДСЕСТРИНСЬКІ МАНІПУЛЯЦІЇ ТА ПРОЦЕДУРИ |
||
Розділ 8. Найпростіші фізіотерапевтичні процедури. Гірудотерапія. Оксигенотерапія |
||
8.1. |
Накладання гірчичників ………………………………………………. |
129 |
8.2. |
Постановка банок (вакуумтерапія) …………………………………… |
131 |
8.3. |
Застосування грілки …………………………………………………… |
133 |
8.4. |
Застосування міхура з льодом ………………………………………… |
134 |
8.5. |
Накладання холодного компресу ……………………………………... |
135 |
8.6. |
Накладання гарячого компресу ………………………………………. |
136 |
8.7. |
Накладання зігрівального компресу …………………………………. |
137 |
8.8. |
Застосування п’явок …………………………………………………… |
139 |
8.9. |
Оксигенотерапія через носову канюлю ……………………………… |
142 |
8.10. |
Оксигенотерапія через носовий катетер ……………………………... |
144 |
Розділ 9. Застосування лікарських засобів |
||
9.1. |
Закапування судинозвужувальних крапель в ніс ……………………. |
146 |
9.2. |
Закапування олійних крапель в ніс …………………………………… |
148 |
9.3. |
Закладання мазі в ніс …………………………………………………... |
149 |
9.4. |
Закапування крапель в очі …………………………………………….. |
150 |
9.5. |
Закладання мазі за повіку ……………………………………………... |
152 |
9.6. |
Закапування крапель у вуха …………………………………………... |
154 |
9.7. |
Застосування лікарських засобів через рот ………………………….. |
155 |
9.8. |
Застосування лікарських засобів сублінгвально (під язик) …………. |
157 |
9.9 |
Розведення порошку у флаконі (в тому числі антибіотиків) ………. |
158 |
9.10. |
Набирання ліків із ампули …………………………………………….. |
160 |
9.11. |
Внутрішкірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика) ……………..…………………………………………….. |
161 |
9.12. |
Внутрішньошкірна ін’єкція (проба Манту) …………………………. |
164 |
9.13. |
Підшкірна ін’єкція (введення інсуліну) ……………………………… |
166 |
9.14. |
Підшкірна ін’єкція (введення олійного розчину) …………………… |
168 |
9.15. |
Внутрішньом’язова ін’єкція …………………………………………... |
170 |
9.16. |
Взяття крові з вени для біохімічного дослідження ………………….. |
172 |
9.17. |
Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів ………… |
173 |
9.18. |
Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів ……. |
177 |
9.19 |
Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів ………………………………………….. |
179 |
Розділ 10. Зондові процедури |
||
10.1. |
Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна) ………………………………………………………………. |
181 |
10.2. |
Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ……………………………………… |
183 |
10.3. |
Промивання шлунка товстим зондом ………………………………... |
185 |
10.4. |
Промивання шлунка тонким зондом …………………………………. |
187 |
10.5. |
Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна) ……………... |
189 |
10.6. |
Дуоденальне зондування (фракційний спосіб) ……………………… |
192 |
Розділ 11. Клізма. Газовивідна трубка |
||
11.1. |
Застосування газовивідної трубки ……………………………………. |
194 |
11.2. |
Клізма очисна ………………………………………………………….. |
196 |
11.3. |
Клізма гіпертонічна …………………………………………………… |
198 |
11.4. |
Клізма послаблювальна (олійна) ……………………………………... |
200 |
11.5. |
Клізма сифонна (виконують двоє осіб) ………………………………. |
202 |
11.6. |
Клізма лікувальна (уведення лікарського засобу в пряму кишку) …. |
204 |
Розділ 12. Катетеризація сечового міхура. |
||
12.1 |
Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея ………………………………………………… |
206 |
12.2. |
Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея ………………………………………………… |
208 |
12.3. |
Звільнення дренажного мішка від сечі ………………………………. |
210 |
12.4. |
Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером .. |
211 |
ЧАСТИНА І
МЕДСЕСТРИНСЬКІ ПРОЦЕДУРИ
З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ
РОЗДІЛ І
ІНФЕКЦІЙНА БЕЗПЕКА
Миття рук (соціальний рівень) |
Процедура 1.1 |
Мета: видалення бруду і транзиторної флори, що контамінує шкіру рук медичного персоналу в результаті контакту з інфікованими чи колонізованими пацієнтами і/чи контамінованими об’єктами навколишнього середовища Показання:
|
Етапи |
Обґрунтування |
|
Забезпечується ефективне видалення бруду та мікроорганізмів |
|
Мити руки теплою водою приємніше. Рідке мило не може бути джерелом інфекції |
|
Тривале миття рук допоможе усунути з поверхні рук бруд та мікроорганізми |
|
Усуваються бруд та мікроорганізми |
|
Паперовий рушник запобігає поширенню інфекції, виключається забруднення рук під час торкання до крана. |
|
Запобігання поширенню інфекції |
Миття рук (гігієнічний рівень) |
Процедура 1.2 |
Мета: видалення чи знищення транзиторної мікрофлори рук. Показання:
|
Етапи |
Обґрунтування |
Примітка: нігті мають бути коротко зрізані і підпиляні. |
Забезпечується миття не лише пальців, кистей, а й зап’ястків. Запобігається розмноження мікроорганізмів в заглибленнях в каблучок. Запобігається розмноження мікроорганізмів під нігтями.
|
2.Оглянути пальці та кисті – чи немає тріщин або порізів |
Запобігається передача інфекції пацієнтом та інфікування медичної сестри через відкриті порізи чи рани, що можуть бути резервуаром інфекції. |
3.Стати перед умивальником, намагаючись не торкатися руками та одягом його поверхні |
Запобігається інфікування рук та одягу при торканні до поверхні умивальника. |
4. Увімкнути воду (якщо вода подається за допомогою ручного крана, спочатку накрити його паперовою серветкою) |
Запобігається забруднення рук під час контакту з краном і крану з руками . |
5. Намагатися не бризкати водою на одяг. |
Запобігається розмноження мікроорганізмів у вологому середовищі. |
6.Відрегулювати температуру води так, щоб вона була теплою. |
Забезпечується комфорт. Попереджається подразнення шкіри при митті гарячою водою. |
7. Пальці, кисті та зап’ястки повністю змочити водою з-під крана; кисті та зап’ястки під час миття намагатися тримати нижче ліктя |
Забезпечується стікання води з менше забруднених ділянок рук на більш забруднені. |
8. Намилити пальці, кисті та зап’ястки так, щоб утворилося багато піни. Примітка: рекомендується рідке мило в дозаторі одноразового застосування, можна антисептичне |
Забезпечується змивання мильною піною з поверхні рук бруду та мікроорганізмів. |
9. Мити руки піною не менш ніж 10с. Енергійне механічне тертя в послідовності: - долоня до долоні; - права долоня над лівим тильним боком; - ліва долоня над правим тильним боком; - долоня до долоні, пальці однієї руки в міжпальцевих проміжках іншої; - тильний бік пальців до долоні іншої руки; - обертальне тертя великих пальців; - обертальне тертя кистей рук.
|
Забезпечується знищення більшої частини мікроорганізмів |
10. Мити руки протягом 3 хв., якщо була ймовірність їх інфікування . |
Забезпечується ретельне миття. |
11. Сполоснути руки під проточною водою. |
Змиваються залишки миючого засобу. |
12. Вимкнути воду (ручний водопровідний кран – спочатку накрити паперовою серветкою) |
Виключається забруднення рук під час торкання до крана. |
13. Ретельно витерти руки, починаючи з пальців, потім кисті та зап’ястки чистим сухим (краще паперовим) рушником. |
Висушування рук запобігає трісканню шкіри. |
14. Викинути паперовий рушник в ящик для сміття. |
Запобігається поширення інфекції. |
15.Протерти шкіру рук рекомендованим антисептиком. |
Дотримується інфекційна безпека, зменшується ризик подразнення шкіри. |
Миття рук (хірургічний рівень) |
Процедура 1.3 |
Мета: видалення чи знищення транзиторної мікрофлори і зниження чисельності резидентної мікрофлори.
Показання: перед будь-якими хірургічними втручаннями.
|
Етапи |
Обґрунтування |
Примітка: а) використання антисептичного мила не обов’язкове; б) рекомендується використовувати санітарно технічне обладнання і дозатори мила та антисептиків, використання яких не потребує застосування рук; в) щітки використовувати не обов’язково, а якщо застосовувати, то стерильні м’які одноразові щітки і лише для обробки нігтьових флангів (тільки для першої обробки протягом робочої зміни) |
Часте застосування антисептичного мила сприяє подразненню шкіри. Їх застосування не потребує використовувати кисті рук
Запобігання подразнення шкіри. |
2. Ретельно висушити рук стерильним рушником (серветкою). Рушник викинути в ящик для сміття. |
Втирання антисептика у вологу шкіру знижує його концентрацію і збільшує час висихання. |
3. Втерти в шкіру рук, охоплюючи запястки і передпліччя, дворазово (інколи триразово) по 5 мл спиртового антисептика до висихання. |
Спирт ефективніший, аніж водні антисептичні розчини. |
4. На сухі руки негайно одягнути стерильні рукавички. |
Дотримується інфекційна безпека. |
Одягання стерильних рукавичок |
Процедура 1.4 |
Мета: а) зниження ризику професійного зараження при контакті з інфікованими пацієнтами чи їхніми виділеннями; б) зниження ризику зараження пацієнтів мікробами, що є частиною резидентної флори рук медичних працівників; в) зниження ризику контамінації рук медичного персоналу транзиторними збудниками і наступною їх передачею пацієнтам. Показання:
|
Етапи |
Обґрунтування |
|
1.Підібрати рукавички за розміром руки, перевірити термін стерильності фабрично упакованих стерильних рукавичок. |
Дотримується інфекційна безпека. Забезпечується зручність у роботі. |
|
2.Розкрити зовнішню упаковку фабричних стерильних рукавичок і дістати стерильним пінцетом рукавички у внутрішній упаковці. |
Дотримується інфекційна безпека. |
|
3.Стерильні рукавички розмістити на робочому столику на стерильній серветці. |
Дотримується інфекційна безпека |
|
4.Вимити руки (хірургічна антисептика;див. процедуру 1.3)
|
Забезпечується ефективне видалення бруду та мікроорганізмів. |
|
5.Відгорнути стерильним пінцетом верхні краї стандартної упаковки, у якій рукавички лежать долонною поверхнею до верху, а краї рукавичок відвернуті назовні у вигляді манжетів. |
Дотримується інфекційна безпека. Забезпечується зручність надівання рукавичок. |
|
6. Великим і вказівним пальцями правої руки захопити загорнутий край лівої рукавички і обережно надягнути на ліву руку.
|
Забезпечується дотримання умов стерильності. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Пальці лівої руки (вдягненої у рукавичку) підвести під загорнутий край правої рукавички і надягнути її на праву руку. |
Дотримання умов стерильності |
8. Розгорнути загорнутий край рукавичок так, щоб рукавичка закривала манжет халата. |
Дотримується інфекційна безпека |
9.За потреби поправити напальчники, але не вводити пальці одної руки під край рукавички другої руки. |
Дотримується інфекційна безпека |
10. Після надягання рукавички обробити 70% розчином етилового спирту. |
Дотримується інфекційна безпека. |
11. Руки у стерильних рукавичках тримати зігнутими в ліктях і піднятими вперед на рівні пояса. |
Забезпечується дотримання умов стерильності. |
Знімання використаних рукавичок, халата, маски. |
Процедура 1.5 |
Мета: запобігання поширенню мікроорганізмів, забезпечення інфекційної безпеки. |
Етапи |
Обґрунтування |
|
|
Знімання рукавичок |
|
||
|
Запобігання забрудненню шкіри передпліччя або рукавів халата, якщо рукавички покривають їх нижню частину. |
|
|
|
Запобігання забрудненню довкілля. |
|
|
|
Запобігання забрудненню лівої руки. |
|
|
|
Запобігання забрудненню довкілля; дотримання інфекційної безпеки. |
|
|
|
Запобігання поширенню мікроорганізмів у довкіллі, забезпечення інфекційної безпеки. |
|
|
Знімання халата |
|
||
1.Зняти халат спочатку з однієї руки, торкаючись лише нижньої частини рукавів |
Запобігання забрудненню рук, оскільки нижня частина рукавів була захищена рукавичками. |
|
|
2. Зняти халат з другої руки, торкаючись до нього із середини і вивертаючи навиворіт. |
Запобігання контакту із забрудненою поверхнею халата. |
|
|
3.Помістити халат багаторазового використання у водонепроникний мішок, халат одноразового використання помістити у дезінфекційний розчин, потім викинути. |
Запобігання забрудненню довкілля. |
|
|
Знімання маски |
|
||
1.Зняти маску, торкаючись тільки до зав’язок . |
Запобігання забрудненню рук. |
|
|
2.Помістити маску одноразового використання у дезінфекційний розчин, потім викинути. Маску багаторазового використання покласти у водонепроникний мішок |
Запобігання забрудненню довкілля, дотримання інфекційної безпеки. |
|