- •Патология системы внешнего дыхания. Гипоксия. Асфиксия
- •Нарушение вентиляции легочных альвеол:
- •1. Общая альвеолярная гиповентиляция может быть вызвана:
- •1.2 Всеми факторами, которые уменьшают, ограничивают дыхательный объем.
- •2. Гипервентиляция
- •3. Неравномерная вентиляция легочных альвеол.
- •II. Нарушение легочной перфузии (микроциркуляции).
- •III. Нарушение диффузионной способности лёгких.
- •Виды одышек
III. Нарушение диффузионной способности лёгких.
Нарушения диффузии возникают в результате:
1) уменьшения площади диффузии (площадь диффузии уменьшается там, где прекращается вентиляция или кровоток, или то и другое вместе);
2) увеличения расстояния диффузии — толщины альвеолярно-капиллярного барьера легких: отек и др. (чем длиннее диффузионный путь, тем медленнее протекает этот процесс). Это возникает при отёке лёгких, набухании клеток барьера и др.;
3) затруднения самого процесса диффузии через альвеолярный барьер (такие заболевания как пневмокониозы; силикоз, силикатоз, асбестоз, антракоз и др. профессиональные заболевания. Более подробно с этими заболеваниями вы познакомитесь на занятии "Патогенное действие факторов внешней среды".
При недостаточности диффузии у больного возникает гипоксемия. Гиперкапнии обычно не бывает, т.к. скорость диффузии углекислого газа значительно выше.
Одышка
Одышка – неприятное, порой мучительное ощущение недостатка воздуха, т.е. одышка - это дыхательный дискомфорт. Она, обычно, сопровождается изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Ощущение недостатка воздуха возникает в результате распространения чрезмерного возбуждения из дыхательного центра на вышележащие структуры головного мозга, в которых и формируется это ощущение.
Видимо, в этих структурах локализуются центры эмоций, в частности, центр страха. Одышка, как ни одно другое ощущение, сопровождается чувством страха, а страх, сам по себе, может привести к ощущению одышки.
Факторы, вызывающие возбуждение дыхательного центра:
1) затруднение работы дыхательного аппарата (затруднении дыхания). Импульсы в дыхательный центр идут, главным образом, с рецепторов растяжения межрёберных мышц и диафрагмы. Это главный фактор, вызывающий одышку. Этот механизм включается при многих заболеваниях легких, бронхов.
2) повреждение легочной ткани, когда повышается внутритканевое давление и раздражаются рецепторы блуждающих нервов в интерстициальном пространстве. Импульсация по блуждающим нервам идет в дыхательный центр, делает дыхание частым и поверхностным (рефлекс Брейера). Этот механизм включается при пневмонии, отеке, травме легких;
3) возбуждает дыхательный центр и измененнный газовый состав крови – гипоксемия, гиперкапния, а также ацидоз.
Виды одышек
1. Инспираторная одышка. При наличии препятствия для прохождения воздуха в области верхних дыхательных путей (инородное тело, воспаление, отек гортани) затрудняется преимущественно вдох. Инородное тело может служить клапаном, а рыхлые отечные ткани очень податливы и могут спадаться. На вдохе ниже сужения возникает разряжение (отрицательное давление), инородное тело прижимается к голосовой щели, а отёчные, воспалённые ткани спадаются. На выдохе давление становится положительным, происходит расширение суженного места: инородное тело приподнимается, а отёчные ткани раздвигаются. Аспирация (заглатывание) инородных тел в дыхательные пути является преимущественно патологией детского возраста (это обусловлено узостью просвета дыхательных путей и плохой координацией мышц, закрывающих гортань).
Дифтеритическое воспаление зева называется "истинный круп", а другой этиологии, чаще вирусной, – "ложный круп". Затрудняется преимущественно вдох (инспирация - inspiratio). Одышку называют инспираторной. Дыхание у ребёнка глубокое и редкое, т.к. воздух с трудом заходит в лёгкие. Ребёнок возбуждается. Надо постараться успокоить ребенка. Рекомендовать вдыхать медленно, тем более, что возбуждение увеличивает потребность в кислороде, но не медлить с интубацией или трахеотомией, т.к. может быть истощение дыхательного центра и дыхательной мускулатуры.
2. Экспираторная одышка. При наличии препятствия в области мелких бронхов и, особенно, бронхиол (лишенных хрящевых колец) преимущественно затрудняется выдох, т.к. воздух из альвеол выходит с трудом (в норме выдох происходит пассивно). В этом случае включается выдыхательная мускулатура (т.е. выдох становится активным). Легкие, а следовательно, и альвеолы сдавливаются извне. При этом дополнительно сдавливаются и расположенные между ними мелкие бронхи и, особенно, бронхиолы. Преимущественно затрудняется выдох - экспирация, то одышку называют экспираторной.
3. При одышке возможно затруднение и вдоха, и выдоха в одинаковой степени (например, при повреждении плевры).
Очень тяжёлая одышка возникает при так называемом синдроме «шокового лёгкого» (синонимы: «влажное лёгкое», синдром острой дыхательной недостаточности взрослых», респираторный дистресс-синдром). Такой синдром возникает как осложнение при различных шоковых состояниях, сепсисе, интоксикациях различного происхождения, в том числе, медикаментозных, а так же после вирусных пневмоний, ингаляции различных сильно раздражающих веществ и др. Большинство больных при развитии «шокового лёгкого» погибает от неустранимой гипоксии вследствие нарушений как функции лёгких, так и сердечно-сосудистой системы.
У новорождённых, особенно недоношенных, такой синдром возникает при нарушении синтеза сурфактанта.
ГИПОКСИЯ
Гипоксия - это недостаток кислорода в тканях или кислородное голодание тканей. Виды, формы и компенсаторные механизмы при гипоксиях вы прочитаете в учебнике Паукова стр.122-127.
Гипоксия может возникнуть при нарушении газового состава вдыхаемого воздуха. Небольшое снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе не вызывает сигнала неблагополучия, напротив, возникает эйфория вплоть до ощущения безудержного веселья. При снижении содержания кислорода почти вдвое (с 21% до 12%) лишь у части испытуемых (добровольцев) возникает ощущение заметного дискомфорта. Снижение до 5% вызывает быструю смерть.
Увеличение углекислого газа с 0,03% до 1% считается безвредным, 2.5-3% углекислого газа вызывает первые субъективные ощущения недостатка воздуха, 3-6% - вызывает одышку, чувство жара, головокружение, тошноту, рвоту, сердцебиение, повышение АД. 10% и выше – вызывает брадикардию, гипотонию, потерю сознания и смерть.
Известен такой эффект "скарфинга" (англ. — шарф). Люди стремятся к «легкому удушению», накидывают петлю для того, чтобы получить удовольствие. Доказано, что в условиях гипоксии мозга при удушении экстренно стимулируется выделение эндорфинов, энкефалинов, морфиноподобных веществ. К сожалению, иногда петля затягивается сильнее, чем предполагалось и тогда из-за кратковременного помрачнения сознания жертва не в состоянии быстро развязать (шарф или галстук). Такой комплекс обычно бывает чаще, по американской статистике, у девушек и юношей "недоласканных" в детстве. Есть предположение, не родились ли они с обвитием пуповины, роль которой при жизни выполняет шарф — скарфинг.
В клинике используют антагониста опиоидных пептидов (например, налоксон), которые эффективны для лечения острой дыхательной недостаточности, вызванной передозировкой морфина, промедола, фентанила и других наркотических анальгетиков.
АСФИКСИЯ.
Асфиксия (беспульсие) - остропротекающее удушье вследствие альвеолярной гиповентиляции с гипоксемией и гиперкапнией (утопление, удушение, отек легких). При полном прекращении поступления воздуха в дыхательные пути асфиксия в обычных условиях длится 3-4 минуты проходя 3 стадии:
1. Стадия компенсации. Благодаря возбуждению дыхательного центра учащаются и усиливаются дыхательные движения. Возбуждение симпатического отдела нервной системы приводит к усилению и учащению сердцебиений, сужению сосудов (кроме сердца и мозга), повышению АД.
2. Стадия срыва компенсации или декомпенсация. Вследствие резкой гипоксемии и гиперкапнии происходит истощение и снижение возбудимости дыхательного центра - урежение и остановка дыхания, АД снижается, возникает брадикардия.
3. Агональная стадия. Мышцы расслабляются, глазные рефлексы исчезают, зрачки расширяются. Наступает клиническая смерть.