- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Объединение мониторов в сеть
Любые мониторы, в конечном итоге, являются источниками информации, но между появлением данных на дисплее и полноценным их использованием может лежать пропасть. Информация об изменении па раметров мониторинга должна быть (1) доведена до сведения медицинского персонала, который иногда находится на значительном удалении от больного, (2) проанализирована и использована для при нятия решений, (3) при необходимости отправлена в консультативный центр, (4) сохранена в архиве, где она должна быть доступна для рет роспективного анализа, (5) распечатана и подклеена в историю боле s ни или внедрена в электронную историю болезни, (6) использована в статистических и научных разработках.
Самым эффективным и экономичным способом решения всех этих задач является объединение мониторов в общую сеть, находящуюся под контролем центрального компьютера Одна из первых таких систем — внутрибольничная кабельная сеть AIM (DATEX), но в настоящее время появились и более прогрессивные варианты Например, рабочая станция ACUITY фирмы PROTOCOL SYSTEMS с центральным компьютером SUN MICROSYSTEMS обеспечивает возможность подключения мониторов к телефонной линии через модемы, что позволяет работать с данными не только в пределах отделения или больницы, но и передавать их для консультаций в любую точку Земли, распечатывать протоколы мониторинга на лазерном принтере и управлять настройками мониторов с центрального пульта Существуют также системы, использующие инфракрасную связь (SPACE LABS) и радиомодемы.
И наконец, высший уровень использования данных мониторинга — это внедрение их в единую больничную или региональную информационную систему, обеспечивающую электронный документооборот, создание электронных баз данных, применение совершенных методов анализа информации и принятия решений, а также множество других возможностей.
Специфические характеристики мониторов
(как определить спецификацию заказа)
Пульсоксиметр
Существуют следующие разновидности пульсоксиметров:
• Пульсоксиметры, предназначенные для использования в операционных и в палатах интенсивной терапии, обязательно должны иметь дисплей, на котором отражается не только цифровая информация, но также фотоплетизмограмма и тренды.
• Пульсоксиметры, не имеющие полноценного дисплея, предназначены только для (1) транспортировки пациентов в пределах больницы или (2) использования в малой или амбулаторной анестезиологии.
• В неонатологии должны применяться либо (1) специальные модели, либо (2) обычные модели, в которых предусмотрена возможность переключения в неонатальный режим работы1.
1В России нередко приобретают и используют в неопатологии пульсоксиметры, предназначенные для взрослых. Это недопустимо, поскольку мониторы, способные работать в неонатальном режиме, широко представлены на отечественном рынке и не отличаются по ценам от своих "взрослых" собратьев Применение "взрослых" датчиков у новорожденных чревато непредсказуемым искажением результатов.
• Транспортные пульсоксиметры отличаются от стационарных системой питания, портативностью, ударо-, вибро- и влагозащищен-ностью, наличием специального футляра для переноски и крепле ния к носилкам, а также эффективной системой подавления артефактов, вызываемых движениями больного.
• Миниатюрные пульсоксиметры: имеют размер спичечного коробка и применяются в основном для разовых измерений во время обходов больных в терапевтических отделениях.
Существуют следующие варианты пульсоксиметрических датчиков:
• Многоразовые датчики различных модификаций (пальцевые, ушные, Y-образные, клипсы, эластичные кольцевые насадки разных размеров и пр.). Разработаны специальные универсальные гибкие датчики, устанавливаемые на пальцах любых размеров. В отечественных условиях многоразовый датчик — самый экономичный вариант.
• Одноразовыей датчик стоит в 10-20 раз дешевле многоразового, и при этом являются вариантом для "богатой" медицины1.
• Специальные датчики как для неонатологии, так и для педиатрии (одноразовые и многоразовые); подключение к новорожденному ребенку датчика, предназначенного для взрослых — это типичный результат неучастия врачей в составлении спецификации контракта.
• Специальные датчики для мониторинга больных во время исследования методом ядерно-магнитного резонанса (ЯМР): в них нет металлосодержащих элементов, а кабель выполнен из углепластика.
1Отечественный опыт показывает, что некоторые одноразовые датчики способны выдержать систематическую эксплуатацию в течение года, хотя такой способ применения изготовители не только не рекомендуют, но даже и не предполагают.
Многие датчики подключаются к монитору через универсальный проме жуточный кабель. В каталогах фирм приводятся данные о длине выпускаемых кабелей, которая может достигать 10 м. Длинный кабель позволяет расположить пульсоксиметр в удобном месте или использовать его для дистанционного мониторинга при рентгенологических исследованиях, ЯМР и радиотерапии.
Другие приятные мелочи.
• клипсы для крепления кабеля к простыне или одежде пациента;
• комплекты лент-липучек (Velcro) для надежной фиксации гибки датчиков.
Стандартный вариант спецификации поставки пульсоксиметра обычно предусматривает комплектацию его одним (чаще пальцевым) многоразовым датчиком. Поэтому при составлении спецификации контракта следует ознакомиться со всеми имеющимися вариантами датчиков и выбрать из них те, которые соответствуют Вашим потребностям.
Учитывая, что продолжительность жизни датчика существенно меньше, чем монитора, целесообразно сразу включить в спецификацию запасной датчик.