- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Капнография при прочих эмболиях малого круга
К частичной обструкции легочного кровотока приводят разнообразные причины, однако независимо от характера причин всем вариантам эмболии свойственно общее следствие: образование в легких некровоснабжаемых, но вентилируемых участков — альвеолярного мертвого пространства. В отличие от тромбоэмболии легочной артерии, когда прекращается приток крови к одному или нескольким крупным регионам, перечисленным ниже эмболиям присуще образование множественных мелкоочаговых поражений. И хотя объем каждого отдельного пораженного участка невелик, их суммарный функциональный эффект порой оказывается тяжелее, чем при массивной ТЭЛА.
Типичные для эмболии изменения капнограммы сводятся к появлению признаков альвеолярного мертвого пространства: снижению РЕТСО2, возникновению аномально большой артерио-конечно-экспираторной разницы по СО2 и увеличению частоты дыхания. На выраженность и скорость нарастания этих признаков влияют темп поступления эмболов в легочный кровоток и развитие вторичного поражения легочной ткани, которое обычно носит характер синдрома острых дыхательных расстройств (бывший РДСВ)1. Форма капнограммы при эмболиях также изменяется: ее волны уплощаются, а в случаях, когда эмболии сопутствует бронхиолоспазм, капнограмма приобретает черты, которые имеют место при обструктивном типе (см. ниже).
1Синдром острых дыхательных расстройств (ARDS — acute respiratory distress syndrom) — термин, пришедший на смену "Респираторному дистресс-синдрому взрослых" (ARDS - adult respiratory distress syndrom), которым, в свою очередь, когда-то было заменено понятие "шоковые легкие". Удачный пример того, как, использовав прежнюю аббревиатуру, можно изменить смысл термина. Еще один термин — "Острое повреждение легких" (ALI - acute lung injury) — рекомендован специальной Американо-Европейской конференцией (Майами и Барселона, 1992 год) для обозначения "мягкого" варианта течения синдрома острых дыхательных расстройств ALI может являться начальной стадией ARDS или абортивным вариантом течения этот синдрома.
Газовая эмболия в клинических условиях наблюдается, как правило, при выполнении всяческих вмешательств, манипуляций и процедур. Типичные ситуации, чреватые газовой эмболией:
нейрохирургические операции с вскрытием синусов твердой мозговой оболочки; риск воздушной эмболии повышается в положении пациента сидя;
ряд ситуаций в акушерской практике, сопровождающихся разгерметизацией венозной системы матки (третий период родов и ранний послеродовой период, отслойка плаценты, внутриматочные манипуляции и пр.); субклиническая форма воздушной эмболии отмечается приблизительно у половины пациенток, которым производят кесарево сечение;
лапароскопии;
рентгенологические исследования с газовым контрастированием;
пункции легких и средостения, медиастиноскопия.
В перечисленных ситуациях риск развития газовой эмболии существенно повышается у пациентов с гиповолемией.
Капнография сегодня — самый дешевый, доступный и простой метод своевременного обнаружения газовой эмболии. Более чем в 50 % случаев газовой эмболии изменения капнограммы оказываются первым симптомом, привлекающим внимание врача к осложнению. При внезапном и резком падении РЕТСО2 часто отмечается синхронное снижение сатурации и артериальной гипотензии. Из четырех методов мониторинга, при которых показатели быстро реагируют при эмболии (капнография, пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение артериального давления), лишь капнография предоставляет информацию для конкретного диагноза, остальные — сигнализируют о "какой-то катастрофе".
При абсорбции газового эмбола показатели капнограммы нормализуются.
Жировая эмболия сопровождается выраженным падением РЕТСО2. В самом начале процесса уменьшение этого показателя обусловлено в основном множественной обструкцией легочных микрососудов жировыми эмболами, а в последующем — повреждением легочной ткани свободными жирными кислотами, образующимся в результате липолиза. Развивается синдром острых дыхательных расстройств с присущими ему микротромбозом и деструкцией легочных микрососудов, что вызывает дальнейшее стойкое ухудшение показателей капнограммы.
Амниотической эмболии сопутствует обструкция легочного кровотока частицами сыровидной смазки, мекония и лануго, что приводит к появлению альвеолярного мертвого пространства и типичным изменениям РЕТСО2. Затем причинами постоянного сниженного РЕТСО2 и значительной альвеоло-конечно-экспираторной разницы по СО2 становятся ДВС-синдром, эмболия микросгустками вследствие массивных гемотрансфузий и синдром острых дыхательных расстройств. Массивная амниотическая эмболия с классическими клиническими симптомами диагностируется чрезвычайно редко, но субклинические или стертые формы этого синдрома встречаются гораздо чаще, чем принято считать.
Эмболия микросгустками — еще одна причина микроэмболий легких — происходит при гемотрансфузии. Количество микросгустков в донорской крови и плазме лавинообразно нарастает со сроком хранения, а применение специальных микрофильтров для внутривенных систем еще не пополнило список здоровых традиций отечественного здравоохранения. Капнография во время трансфузий позволяет в каждом случае оценить актуальность этой проблемы.
Микротромбозы малого круга — неотъемлемый компонент синдрома острых дыхательных расстройств. На самых ранних, доклинических стадиях синдрома часть легочных капилляров перекрывается агрегатами тромбоцитов и лейкоцитов (процесс тромбо-, лейкоагрегации и секвестрации); позднее возникают распространенные микротромбозы малого круга. Этот и другие процессы, нарушающие проходимость легочных микрососудов при РДС (деструкция капилляров, сжатие их высоким альвеолярным давлением при ИВЛ), вызывают образование мертвого пространства, на вентиляцию которого в тяжелых случаях расходуется до 70-80 % дыхательного объема.
-
У пациентов с синдромом острых дыхательных расстройств капнография абсолютно непригодна для обнаружения гипо- или гипервентиляции; у них единственным объективным ориентиром адекватности минутного объема вентиляции остается РаСО2.