Патогенез хнк

Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объёма сердца, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей. Это ведёт к увеличению активности симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне АД. Включается почечное звено и активизируется ренин – ангиотензин – альдостероновая система. Увеличивается продукция антидиуретического гормона в гипоталамусе.

Согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, выделяют три стадии ХСН.

Стадия I - начальная: проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью при физической нагрузке.

Стадия IIА: имеется застой в большом или в малом круге кровообращения, выраженность его умеренная.

Стадия IIБ: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжёлые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом кругах кровообращения.

Стадия III – конечная: выраженные нарушения гемодинамики, обмена веществ, необратимые изменения в органах и тканях.

Симптомы застоя в малом круге кровообращения: одышка, ортопноэ, сердечная астма. Влажные хрипы в лёгких являются проявлением хронического застоя. Симптомы застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, периферические отёки, асцит, правосторонний гидроторакс.

Лечение хнк

1.Лечение основного заболевания.

2.Рациональный лечебный режим.

3.Лечебное питание. Показано 5 – 6 разовое питание с ограничением воды и соли, с употреблением за один приём небольшого количества пищи, пища должна быть легкоусвояемая, витаминизированная. Калиевая диета – обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, нивелирует гипокалиемию, возникающую при лечении мочегонными средствами, снижает АД. В калиевую диету включают продукты : курагу, изюм, орехи, картофель (печёный, жареный), капусту, шиповник, апельсины, мандарины, персики, растительное масло, ячневую, овсяную, пшённую крупы, крыжовник, чернослив, чёрную смородину, молоко, творог, телятину.

4.Лечение сердечными гликозидами ( строфантин, коргликон, дигоксин, целанид (изоланид), дигитоксин). Сердечные гликозиды усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы.

5.Лечение стимуляторами в – адренорецепторов (допамин, норадреналин). Стимулируют в-адренорецепторы миокарда. Применяются короткими курсами при тяжёлой сердечной недостаточности.

6.Устранение отёчного синдрома. Лечение мочегонными средствами. При II А стадии применяют малые дозы диуретиков (тиазидовый диуретик гипотиазид 25 мг в сутки, при отсутствии эффекта – петлевые диуретики (фуросемид, урегит). При IIБ ст. наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, триамтерен). При III ст – длительное их применение.

7. Препараты, уменьшающие пред - и постнагрузку на миокард (периферические вазодилататоры).

7.1Венозные вазодилататоры ( нитраты, корватон, фуросемид). Расширяют венозные сосуды, ограничивают приток крови к малому кругу. Снижают потребность миокарда в кислороде.

7.2Артериальные вазодилататоры (апрессин (гидралазин), миноксидил, антагонисты кальция). Расширяют артерии и артериолы, уменьшают ОПСС, облегчая постнагрузку на левый желудочек. Понижают потребность миокарда в кислороде. Увеличивают сердечный выброс, улучшая кровоснабжение органов и тканей.

7.3Вазодилататоры смешанного действия (натрия нитропруссид, ингибиторы АПФ). Препараты I поколения (короткое действие) – каптоприл; препараты II поколения (продолжительное действие) – эналаприл (ренитек, энап), , лизиноприл.

Ингибиторы АПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента, снижая образование ангиотензина II. Снижают пред - и постнагрузку на левый желудочек, увеличивают коронарный кровоток. Улучшают кровообращение в почках, скелетной мускулатуре, уменьшают синтез и секрецию альдостерона, подавляют образование норадреналина, задерживают К, увеличивают диурез, уменьшают частоту возникновения желудочковых аритмий, улучшают метаболизм глюкозы.

8. В – адреноблокаторы (пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), метопролол (спесикор), окспренолол ) снижают симпатоадреналовую активность, замедляют сердечный ритм. Снижают потребность миокарда в кислороде. Снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, антиаритмический эффект, антифибрилляторное действие, снижают уровень антидиуретического гормона. Уменьшают пред - и постнагрузку. Применяются только в сочетании с диуретиками , ингибиторами АПФ, а при необходимости, с сердечными гликозидами. Большинство исследователей для лечения ХСН применяют метопролол (спесикор).

9. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение антигипоксантов.

Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют: поливитаминные сбалансированные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит, декамевит), анаболические стероидные средства ( ретаболил, нерабол); пиридоксальфосфат, липоевую кислоту, кокарбоксилазу , рибоксин (инозин), фосфаден, цитохром, неотон, витамин Е. Антигипоксанты улу чшают переносимость гипоксии ( олифен, амтизол).

10. Оптимальный кислородный редим: пребывание на чистом воздухе, окигенотерапия.

11. Лечебная физкультура и массаж тренируют сердечно - сосудистую систем

12. Санаторно-курортное лечение показано больным с 1 ст. ХСН.

2.Эталон ответа на задачу

1. Диагноз: Астматический статус 1 ст. Бронхиальная астма. Инфекционно-зависимая форма. Хр. бронхит в ст. обострения.

Диагноз поставлен на основании анамнестических данных, объективной симптоматики, характерной для астматического статуса.

2.Дифференциальная диагностика. У больной - астматический статус, т. к. имеется резистентность к проводимой терапии, длительность бронхоспазма, физическая астения с эмоциональной неустойчивостью, увеличение ЧДД, уменьшение хрипов. 1 ст. - т. к. пока не развился синдром «Немого лёгкого».

3.Оказание неотложной помощи:

1.Преднизолон - начальная доза 60 мг; если в течение 2-3 часов состояние не улучшается, доза увеличивается до 90 мг. Вводят в\в капельно или струйно каждые 3-4 часа.

3. Лечение эуфиллином

Вводят в\в или в/в капельно 15 мл 2,4% р-ра

4. Инфузионная терапия

В\в капельно 5% р-р глюкозы, раствор Рингера; изотонический р-р натрия хлорида. При низком АД целесообразно введение реополиглюкина. В первые сутки вводится около 3-3,5 литров жидкости.

5. Борьба с гипоксемией

Ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси с содержанием О2 35-40% со скоростью 2-6 л\мин через носовые катетеры.

6. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты

- инфузионная терапия

- в\в или в\м введение амброксола (ласольвана) - по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) в день и прием препарата внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30мг).

7. Коррекция ацидоза

При рН крови менее 7,2 - 4% р-р натрия гидрокарбоната в\в медленно около 150-200 мл, контролировать рН, поддерживать на уровне 7,25

8.Применение ингибиторов протеолитических ферментов – блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления, уменьшают отечность бронхиальной стенки.

В\вено капельно контрикал или трасилол из расчета 1.000 Ед на 1 кг массы тела в сутки в 4 приема в 300 мл 5 % глюкозы.

9.Лечение гепарином – профилактика тромбоэмболий (угроза связана с дегидратацией и сгущением крови при АС), обладает десенсибилизирующим, противовоспалительным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Вводят под кожу живота по 5.000 ЕД 4 раза в день (20.000 ЕД в сутки).

10.Фторотановый наркоз обладает бронхолитическим действием. У некоторых больных АС прекращается после окончания действия наркоза, у других больных вновь развивается тяжелое астматическое состояние.

11.Применение дроперидола. Применяют - 1 мл 0,25% р-ра 2-3раза в день