Выявление детей с подозрением на снижение слуха.

Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст.

Методическое пособие. Москва 2002

Таварткиладзе Г.А. Шматко Н.Д. Загорянская М.Е. Миронова Э.В. Пелымская Т.В. Румянцева М.Г.

Эпидемиология нарушений слуха у детей

За последние годы наметилась тенденция к росту числа больных с нарушениями слуха. Число таких больных в Российской Федерации превышает 12 млн. Особенно настораживает положение с контингентом детей и подростков, среди которых число больных с тугоухостью и глухотой превышает 600 тыс.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) учредила специальную программу, направленную на радикальную борьбу с наиболее распространенными в современном мире нарушениями, в том числе и с нарушениями слуха. Целью программы является оценка перспектив в отношении помощи лицам, страдающим тугоухостью и глухотой, и сокращение числа новых пациентов с данной патологией.

В России дети с нарушениями слуха состоят на диспансерном учете в региональных сурдологопедических кабинетах. На каждого ребенка с нарушением слуха следует заполнять анкету. В настоящее время из предполагаемых 600 тыс. детей с нарушениями слуха на учете состоят около 150 тыс. Столь большая разница между предполагаемым числом и учтенным количеством детей с данной патологией объясняется тем, что их учет производится по обращаемости больных в специализированные кабинеты. Из-за отсутствия врачей-оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе, дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо направление происходит с большим опозданием. Это подтверждается данными, полученными при анализе возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза. Анализ показал, что у подавляющего числа детей диагноз поставлен в возрасте от 3 до 7 лет, в связи с чем проведение медицинской и педагогической реабилитации часто начинается с большим опозданием.

Ежегодно в России проводятся профилактические осмотры для выявления нарушений слуха у детей и подростков. Так, в 2001 г . из 38,4 млн. детей и подростков осмотрено 24,5 млн. При этом выявлены нарушения слуха в 59 тыс. случаев. Однако направлено для обследования в специализированные кабинеты всего 10 тыс. человек.

При анализе структуры заболеваний органа слуха, по данным регионов России, в 1991-92 гг. преобладала сенсоневральная форма тугоухости (72,6%); кондуктивная форма тугоухости была диагностирована у 13,3% и смешанная — у 14,1% больных. В последующие годы картина изменилась за счет увеличения количества детей с кондуктивными и смешанными формами тугоухости (см. приложение 4). Так в 2001 г . среди детей, взятых на учет в специализированные кабинеты, сенсоневральная тугоухость диагностирована в 38,0%, кондуктивная — в 52,0% и смешанная — в 10,0% случаев. Эти изменения произошли не за счет уменьшения количества детей с сенсо-невральной тугоухостью. Они связаны, с одной стороны, с улучшением качества диагностики экссудативного среднего отита, а с другой стороны, с поздней диагностикой и нерациональным лечением детей с острым средним отитом, что приводит нередко к развитию хронического среднего отита и стойкой тугоухости. Часто это связано с наличием аденоидов и воспалительных изменений в верхних дыхательных путях, требующих своевременного хирургического вмешательства. Кроме того, нужно отметить, что во многих регионах не проводится адекватное и рациональное лечение экссудативного среднего отита, что приводит к развитию адгезивного среднего отита и также к стойкой тугоухости. Сравнительно небольшой процент среди причин развития кондуктивной и смешанной форм тугоухости обусловлен врожденными пороками развития уха. Предотвращение и своевременное лечение кондуктивной и смешанной форм тугоухости имеет огромное социальное значение, так как даже небольшая степень кон-дуктивной тугоухости оказывает существенное влияние на интеллектуальное и языковое развитие ребенка. Так исследования Teele и соавторов (1990) 207 детей, наблюдавшихся от периода новорожденное до 7 лет, показали, что у детей, перенесших острый средний отит, развитие речи, а также успехи в школе были значительно хуже, чем у здоровых детей. У школьников даже слабые потери слуха могут помешать им получить полное академическое образование.

Как правило, в сурдологопедические кабинеты не берутся на учет дети с односторонними и слабыми потерями слуха. Однако эти дети составляют группу риска и требуют систематического наблюдения. Ранее считалось, что односторонняя тугоухость не является отклонением от нормы. Исследования последних лет показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе. Bess & Tharpl (1986) установили, что 35% детей с односторонней тугоухостью были второгодниками. Аналогичные данные были получены Klee & Davis — Dansky (1986), Oyler и соавторами (1988). Таким образом, дети со слабыми потерями слуха и односторонней тугоухостью (глухотой) должны состоять на учете в сурдологопедических кабинетах и получать необходимую им коррекционную помощь. При выяснении этиологического фактора, приведшего к развитию тугоухости и глухоты, следует учитывать все возможные причины. По данным регионов России, в 2001 г . у 50,2% больных причиной снижения слуха были различные факторы, влияющие на плод в анте-, интра-, нео- и перинатальном периодах. Среди указанных причин наибольший удельный вес занимает патология беременности (токсикозы I — II половины) и инфекционные болезни матери во время беременности (краснуха, грипп, вирусный гепатит, цитомегало-вирус). Нужно отметить, что в последние годы в России начали проводить вакцинацию детей от краснухи и гепатита В.

Обращает на себя внимание большой процент детей с недоношенностью, перенесших асфиксию в родах и родовую травму.

У детей с устойчивой врожденной инфекцией (краснуха, цитомегаловирус) часто нарушен клеточный иммунитет, что повышает предрасположенность к стойкому экссудативному отиту. У детей с осложненным перинатальным периодом отмечается дефицит поверхностно-активного вещества (сурфактанта) и дефицит и незрелость иммунной системы, что, в свою очередь, создает их предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Сочетание этих трех факторов ведет к угнетению или нарушению мукоцилиарной функции в среднем ухе, в том числе евстахиевой трубе, что является главным патофизиологическим фактором, повышающим предрасположенность к развитию экссудативного среднего отита у детей.

До настоящего времени частой причиной снижения слуха является применение медикаментозных препаратов с ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидного ряда, фуросемид, хинин и др.). Другой часто встречающейся цепочкой причинных связей, приводящих к снижению слуха, являются патологические роды или недоношенность плода, развивающаяся пневмония у ребенка и назначение ему антибиотиков с ототоксическим действием. Применение указанных антибиотиков должно быть ограничено витальными (жизненными) показаниями и сопровождаться адекватной перфузионной терапией. Нередко возникновение глухоты наблюдается у детей, перенесших эпидемический менингит, леченный антибиотиками аминогликозидного ряда.

Таким образом, нарушения слуха поддаются профилактике, а устранение указанных причин привело бы к значительному снижению числа детей с тугоухостью и глухотой. По данным ВОЗ, в половине случаев тугоухость можно было бы пре дотвратить самыми простыми средствами. Эти данные приведены в таблицах.

Таблица 1

Основные причины предотвращаемой тугоухости в антенатальном (дородовом) периоде

Причина	Способ решения проблемы
Брак между близкими родственниками	Просвещение населения
Краснуха	Вакцинация
Сифилис	Антенатальное лечение, просвещение населения
Метаболические нарушения	Правильное питание
Препараты с ототоксическим действием	Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Таблица 2

Основные причины предотвращаемой тугоухости в перинатальном (родовом) и неонатапьном (послеродовом) периодах

Причина	Способ решения проблемы
Родовая травма — аноксия	Совершенствование акушзрской помощи
Желтуха (гемолитическая)	Предварительное определение Rh -фактора и адекватные мероприятия
Препараты с ототоксическим действием	Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Таблица 3

Основные причины предотвращаемой тугоухости в детском и юношеском возрасте

Причина	Способ решения проблемы
Средний отит	Правильное лечение респираторных заболеваний, хорошие жилищные условия, соблюдение правил гигиены
Инфекционные болезни (менингит, корь, паротит)	Вакцинация
Травма шейного отдела позвоночника и головы	Законодательство, средства индивидуальной защиты
Препараты с ототоксическим действием	Избегать использования препаратов либо правильно их применять

Первые годы жизни ребенка во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обусловливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха. Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к инва-лидизации детей. В связи с этим в Российском научном центре аудиологии и слухопротезирования Минздравмедпрома России был разработан аудиологический скрининг новорожденных (Приказ Минздравмедпрома России № 108 от 29.03.96 г. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни»).

Согласно этому Приказу врач-неонатолог родильного дома, отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных на основании наличия хотя бы одного из факторов Новорожденных, угрожаемых по факторам риска по тугоухости и глухоте, необходимо брать на диспансерное наблюдение в детской поликлинике по месту жительства, при этом участковый педиатр должен учитывать данные ответа родителей ребенка на анкету-вопросник, отражающий нормальные реакции младенцев на звуки

Кроме того, врач-педиатр должен проводить обследование детей, угрожаемых по факторам риска, звукореактотес-том (ЗРТ-01). При подозрении на снижение слуха ребенка направляют на аудиологическое обследование в республиканский (краевой, областной, городской) сурдологопедический центр (кабинет). В специализированных кабинетах проводится полное аудиологическое обследование этих детей. При выявлении снижения слуха ребенок берется на диспансерный учет и начинается адекватная медицинская и сурдопедагогическая реабилитация.

Однако, выявление тугоухости лишь по факторам риска у новорожденных обеспечивает выявление нарушений слуха только у 50% детей с тугоухостью и глухотой. В связи с этим крайне желательно проведение поведенческого скрининга у всех детей первого года жизни.

Разработанная схема ранней диагностики нарушений слуха у детей полностью соответствует аналогичной схеме в рамках Программы профилактики глухоты и нарушений слуха, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения.

Таким образом, совершенно необходимо внедрять раннее (с первых месяцев жизни) выявление и реабилитацию нарушений слуха у детей как при двусторонней, так и при односторонней тугоухости; как при сенсоневральной, смешанной, так и при кондуктивной тугоухости; как при тяжелой тугоухости и глухоте, так и при слабой и умеренной.

риска по тугоухости и глухоте в обменной карте новорожденного отмечает «Угрожаемый по тугоухости», указывая фактор. Кроме того, врач-неонатолог при выписке из стационара проводит беседу с родителями ребенка, ориентируя их на его обследование в течение первого года жизни, а больных и недоношенных детей — после выписки из стационара.

К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся:

• инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз);

• токсикозы беременности;

• асфиксия плода;

• внутричерепная родовая травма;

• гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л);

• гемолитическая болезнь новорожденного;

• масса тела при рождении менее 1500 г ;

• недоношенность;

• применение препаратов с ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидного ряда — стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.; диуретики петли — фуросемид и т. п.; аспирин, хинин), назначавшихся матери во время беременности или ребенку;

• гестационный возраст более 40 недель;

• наследственные заболевания у родственников, сопровождающиеся поражением слухового анализатора;

• патология челюстно-лицевого скелета у новорожденного;

• проведение интенсивной терапии ребенку после рождения: искусственная вентиляция легких, длящаяся 5 дней и дольше;

• количество баллов по шкале Апгар 0-4 за 1 мин. или 0-6 за 5 мин.

Обследование слуха в условиях поликлиники

Все дети, имеющие факторы риска по тугоухости и глухоте, а также часто болеющие должны быть взяты под особое наблюдение педиатра и оториноларинголога районной поликлиники. Необходимо с помощью простых, не требующих сложного аппаратурного оснащения методик проверить у них состояние слуха и познакомить родителей с анкетой-вопросником, отражающей нормальные реакции младенцев на звуки. Еще раз отметим: практика показывает, что опора на факторы риска обеспечивает выявление лишь до 50% детей с нарушениями слуха. В связи с этим желательно проведение поведенческого скрининга по отношению ко всем детям первого года жизни.