Ствол мозга и дно IV желудочка

Ствол головного мозга

Ствол и дно желудочка рассматриваются вместе, потому что ствол формирует дно четвертого. Ствол в ЗЧЯ составлен из среднего мозга, моста и продолговатого мозга (Рис. 1.7-1.9). Средний мозг состоит из ножек мозга, покрышки, и крыши среднего мозга. Он отграничен вверху от diencephalon бороздой между оптическими трактатами и ножками мозга, и внизу от моста мостомезэнцефалической бороздой. Межножковая ямка - клиновидное углубление между мозговыми ножками, имеет заднее перфорированное вещество в своём дне. Корешки глазодвигательных нервов возникают в глубине межножковой ямки и формируют стенки ямки латеральнее заднего перфорированного вещества. Небольшое углубление - верхнее foramen cecum, расположенно в каудальной части межножковой цистерны. Мостомезэнцефалическая борозда идет верхнего foramen cecum вокруг ножек мозга, присоединяясь к латеральной мезэнцефалической борозде - вертикальная борозда между покрышкой и ножками мозга. Вентральная поверхность моста выпукла от стороны до стороны, также как сверху донизу, и продолжается на каждой стороне в средние мозжечковые ножки. Он имеет мелкое углубление по средней линии - sulcus basilaris, которая простирается от его нижней до верхней границы. Задний корешок тройничного нерва появляется у верхней части средних мозжечковых ножек, несколько ниже переднего угла мозжечка. Мост отграничен внизу от продолговатого мозга sulcus pontomedullaris, которая простирается латерально от нижнего foramen cecum (впадина по средней линии) до супраоливарной впадины (углубление, расположенное ростральнее оливы). Корешки лицевого и вестибулокохлеарного нервов возникают выше этой впадины, а корешки языкоглоточного и блуждающего нервов происходят дорсальнее её.

Передняя поверхность продолговатого мозга сформирована пирамидами, которые прилежат к скату, переднему краю foramen magnum , и ростральной части зубовидного отростка (Рис. 1.7 и 1.8). Переднемедианная борозда делит верхнюю часть продолговатого мозга по средней линии спереди между пирамидами и исчезает на нижней части продолговатого мозга на уровне decussation(перекреста) пирамид, но она вновь появляется ниже decussation и - продолжается каудально в переднемедианную борозду спинного мозга. Боковая поверхность продолговатого мозга сформирована в основном нижними оливами, которые расположены латерально от пирамид и отделены от них переднебоковой (preolivary) бороздой. Корешки подъязычного нерва возникают в переднебоковой борозде. Боковая поверхность разграничена сзади выходами корешков glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервов, дорсальных к заднебоковой (postolivary) борозде, которая идет по дорсальному краю оливы и продолжается ниже в posterolateral sulcus спинного мозга. Отводящие нервы появляются из sulcus pontomedullaris ростральнее пирамид. Задняя поверхность продолговатого мозга разделена на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть составлена по средней линии нижней половиной дна четвертого желудочка и латерально нижними мозжечковыми ножками. Нижняя часть задней поверхности разделена на две половины по средней линии заднемедианной бороздой, и каждая половина составлена из gracile fasciculus и tubercle в середине, и cuneate fasciculus и tubercle латерально. Заднемедианная борозда продолговатого мозга, которая отделяет соединенный gracile fasciculi по средней линии, заканчивается выше в obex четвертого желудочка и продолжается вниз в задемедианную борозду спинного мозга. Задняя промежуточная борозда, которая отделяет fasciculi gracile и cuneate, продолжается вниз в промежуточную борозду спинного мозга. Нижние отделы продолговатого мозга переходят в верхние отделы спинного мозга на уровне выхода корешков Cl нерва (Рис. 1.5-1.7).

Дно

Дно имеет ромбовидную форму (рис. 1.9). Ростральные две трети дна -задние отделы моста, а каудальная треть образована задней поверхность продолговатого мозга. Его краниальная вершина - на уровне мозгового водопровода; его каудальный наконечник, obex(задвижка), расположена в ростральном конце остатка спинного канала, кпереди от foramen Magendie; и его боковые углы открываются через боковые вывороты и foramina Luschka в мостомозжечковые углы. Линия, соединяющая отверстия боковых выворотов расположена на уровне перехода каудальной и средней трети длины дна и также на уровне перехода моста и продолговатого мозга. Дно разделено на три части: верхняя или мостовая часть, промежуточное или переходная часть, и нижняя или медулярная часть. Верхняя часть имеет треугольную форму: ее вершина - в мозговом акведуке, ее основание представлено воображаемой линией, соединяющей нижний край мозговых ножек, и его боковые лимбы сформированы медиальными поверхностями мозговых ножек. Промежуточная часть - полоса между нижним краем ножек мозга и участком приложения tela choroidea к taeniae ниже боковых выворотов. Промежуточная часть простирается в боковые вывороты. Нижняя часть имеет треугольную форму и ограничена со стороны taeniae нижнелатеральных краев дна. Его каудальный наконечник - obex, находится кпереди от foramen Magendie.

Дно разделено в длину от ростральной до каудальной вершины на симметричные половины sulcus medianus. Sulcus limitans - другая продольная борозда, делит каждую половину дна на приподнятую разделительную полосу, называемую срединным возвышением, которое ограничено средней линией медиально и латерально вестибулярной областью. Каждое срединное возвышение - полоса между sulcus limitans и sulcus medianus - сверху вниз содержит colliculus facialis, округленное возвышение, связанное с лицевым нервом, и три треугольных области, лежащие над ядрами hypoglossal и vagus нервов и area postrema. Три треугольных области соединены и прилежат к sulcus medianus, таким образом, что формируют конфигурацию писчего пера , поэтому, эта область называется calamus scriptorius. На уровне моста срединое возвышение имеет ширину, равняющуюся таковой полной половины дна и таким образом sulcus limitans соответствует латеральной границе этой части дна. Sulcus limitans прерывиста и наиболее видна в понтинной и медулярной частях дна, где она углубляется в двух точках, формируя впадины, называемые foveae, и наименее различима впереходной части дна. Одна из этих двух впадин, fovea superior, расположена в мостовой части дна, а другая, fovea inferior , расположена в медулярной части этажа. На уровне fovea superior, срединное возвышение формирует утолшение, colliculus facialis, который лежит над ядром отводящего нерва и и восходящей части корешка лицевого нерва. В ростральном наконечнике каждой sulcus limitans в латеральном крае дна - синевато-серая область, locus ceruleus, обязанная своему цвету группе пигментированных нервных клеток. Hypoglossal треугольник находится медиальнее fovea inferior и лежит над ядром hypoglossal нерва. Каудальнее нижней fovea и между hypoglossal треугольника и нижней части вестибулярной области - треугольная темная область(поле), vagal треугольник, который лежит над дорсальным ядром vagus нерва. Прозрачный гребень, funiculus separans, пересекает нижнюю часть vagal треугольника. Area postrema формирует маленькую , имеющую форму язычка область между funiculus separans и gracile tubercle у нижней границы срединного возвышения, немного ростральнее obex. Вестибулярная область, часть дна, латеральная к срединному возвышению и sulcus limitans, является самой широкой в промежуточной части дна, где она формирует округленное возвышение, которое простирается в боковой выворот. Белые волокна, striae medullaris, идут от бокового выворота поперек нижний мозжечковых ножек выше hypoglossal треугольников к средней линии и исчезают в sulcus medianus. Вестибулярные ядра лежат ниже вестибулярной области. Слуховой бугорок, произведенный основным дорсальным кохлеарным ядром и кохлеарной частью vestibulocochlear нерва, формирует возвышение в латеральной части вестибулярной области.

СОСУДИСТЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

Каждая стенка четвертого желудочка имеет хирургически важные артериальные отношения: Верхняя мозжечковая артерия (SCA) интимно связана с верхней половиной крыши; задне-нижняя мозжечковая артерия (PICA) интимно связана с нижней половиной крыши; передне-нижняя мозжечковая артерия (AICA) интимно связана с боковым выворотом и foramen Luschka; а основная и позвоночные артерии дают много ветвей и перфорирующих артерий к дну четвертого желудочка (5, 7, 9,10,18,19) (Рис. 1.9 и 1.20). Хориодальные ветви AICA снабжают часть choroid plexus в мостомозжечковом углу, и смежную часть бокового выворота, а PICA снабжает choroid plexus в крыше и средней части бокового выворота (7). Нет никаких больших вен в пределах полости четвертого желудочка. Вены, наиболее интимно связанные с четвертым желудочком - те, которые в фиссурах между мозжечком и стволом головного мозга и на мозжечковых ножках (21). Вены мозжечковосреднемозговой фиссуры и верхних мозжечковых ножек идут на верхней части крыши, вены мозжечковомедулярной фиссуры и нижних мозжечковых ножек дренируют нижнюю половину крыши, и вены мозжечковомостовой фиссуры и средних мозжечковых ножек дренируют латеральную стенку и мостомозжечковый угол вокруг бокового выворота. Эти сосудистые отношения будут исследоваться более детально в следующих двух главах по мозжечковым артериям и венам ЗЧЯ.

Р ИС 1.10. A-D. Теловелярный подход к четвертому желудочку. A, Мозжечковомедулярная фиссура простирается вверх между миндалинами сзади и продолговатым мозгом спереди. Vallecula открывается между миндалинами в четвертый желудочек. B, обе миндалин ретрактированы латерально, чтобы выставить нижний мозговой парус и tela choroidea, которые формируют нижнюю часть крыши. Узелок червя, на котором нижний мозговой парус возникает, скрыта глубоко к язычку. C, увеличенный вид левой половины мозжечковомедулярной трещины. Хориодальные артерии бегут по tela choroidea, от которого choroid plexus проецируется в крышу четвертого желудочка. Вена мозжечковомедулярной фиссуры, которая пересекает нижний мозговой парус, является самой большой веной в мозжечковомедулярной фиссуре. Пуктирная линия показывает участок разреза в tela, чтобы обеспечить вид в следующем шаге. Тelovelar переход - линия приложения tela к velum. D, Тela choroidea был открыт, простираясь от foramen Magendie на переход с нижним мозговым парусом. Язычок был перемещен вправо, чтобы обеспечить этот вид, простирающийся от акведука до obex. A., артерия; Cer. Med., cerebellomedullary; Chor., choroidal; Fiss., трещина; For., foramen; Inf., низший; Med., medullary; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar артерия; Telovel., telovelar; V., вена; Ver, vermian; Vel., velum.

P.I.C.A

РИС 1.10. E-H. Теловелярный подход к четвертому желудочку. E, наконечник крюка нерва, помещенного внутри четвертого желудочка виден через тонкий нижний мозговой парус. F, левая половина нижнего мозгового паруса была разделена, чтобы выставить верхнелатеральный рецессус и вентрикулярную поверхность, сформированную верхними и нижними ножками. C, uvula ретрактирована направо, чтобы выставить всё дно и многое из крыши желудочка. H, правая половина мозжечка была удалена, разделив vermis сагиттально, а ножки мозжечка поперек. Миндалина была удалена также и нижний мозговой парус, и краниальная петля PICA была перемещена вниз, чтобы выставить открытие в боковой выворот. Зубчатое ядро формирует возвышение, dentate tubercle, в верхнелатеральном углу крыши четвертого желудочка около участка приложения нижнего мозгового паруса. Dent, dentate; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., medullary; Nucl., nucleus; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; Fed., peduncle; Sup., superior; Vel., velum.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффекты невральной травмы (повреждения)

Оперативные подходы к мозжечку и четвертому желудочку могут требовать расщепления червя, резекции части полушария, удаление миндалины, вскрытие нижнего мозгового паруса, отделения опухоли от дна и крыши, диссекции в области мозжечковых ножек и глубоких ядер мозжечка, а также ретракции или удаление flocculus. Horsley указал, что большие количества мозжечковой ткани могли быть пожертвованы с небольшой потерей функции или отсутствием таковой (13). Обычный подход к четвертому желудочку - расщепление червя на подзатылочной поверхности, как рекомендуется Денди (3) и Kempe (15). Денди указал, что червь мог быть открыт в его центре, чтобы получить доступ к опухолям четвертого желудочка, без того, чтобы причинять вред функции, при условии, что оператор тщательно избежал повреждения зубчатых ядер (3). Маленькие повреждения в vermis не приводили к появлению какой-либо симптоматики или дефицита, но большие повреждения язычка, узелка, и flocculus, вовлекающие мозжечковые волокна, связанные с вестибулярной системой, причиняет вестибулярные расстройства, с туловищной атаксией, поражая походку, и отклонение головы и туловища в вертикальном положении, без атаксии при произвольных движениях конечностей (8, 11, 12, 16). Травма вестибулярных путей от ствола головного мозга к флокулонодулярной дольке также приводит к нистагму, который присутствует во всех направлениях пристального взгляда. Мозжечковый мутизм - переходное осложнение, которое может появляться после удаления мозжечковых опухолей, обычно у детей, характеризующееся недостатком продукции речи у активного пациента, с неповрежденным пониманием речи, иногда связываемым с орофаригеальной апраксией(2, 4, 24). Хотя точный анатомический субстрат мутизма остается неизвестным, большинство случаев произошло после удаления срединных опухолей, вовлекающих vermis (2, 4, 24, 26). Нижняя часть червя, включая пирамиду, язычок, и узелок была вовлечена. Резекция полушария может требоваться, чтобы достигнуть патологических процессов в латеральной части крыши или бокового выворота четвертого желудочка. Frazier резецировал боковую часть полушария без постоянного дефицита (6). Односторонняя резекция части полушария, латеральнее зубчатого ядра кончается атаксией произвольных движений, гипотонией, и адиадохокинезией в ипсилатеральных конечностях с ошибками в уровне, диапазоне, направлении и силе движения, которые являются часто транзиторными (8,11,12,16). Если удаление вовлекает зубчатое ядро, эти симптомы более серьезны и постоянны и есть, кроме того, интенционный тремор конечностей. Во время операция на каудальной части крыши, нужно помнить, что зубчаые ядра расположены непосредственно ростральнее верхнего полюса миндалин и обернуты вокруг верхнелатерального угла желудочка около нижнего мозгового паруса. Дизартрия - результат резекции простирающейся на паравермические части полушария и происходит более часто от левого полушария чем от травмы червя и правого полушария (17). Нистагм, связанный с травмой гемисфер характеризуется наличием точки релаксации глаза от 10 до 30 градусов к незатронутой стороне, крупноразмашистый при взгляде в поврежденную сторону. Дополнительно повреждения червя или повреждения, простирающегося на контрлатеральное полушарие приводит к более выраженной симптоматике, чем одностороннее гемисферическое повреждение и связано с нарушениями положения, ходьбы, и речи. Повреждения передней части тенториальной поверхности связаны с гипертонусом мускулах, используемых для поддерживания вертикального положения. Если латеральная половина этой области повреждена, то гипертонус преобладает в ипсилатеральных конечностях.

Все мозжечковые ножки сходится на боковой стенке и крыше и могут быть повреждены здесь. верхняя и нижняя ножки, более вероятно могут быть повреждены при вмешательствах в пределах желудочка, потому что они граничат непосредственно на вентрикулярной поверхности; средние ножки чаще могут быть повреждены при вмешательствах около внешней стенки, например, в мостомозжечковом угле, потому что она формирует главную часть цистернальной поверхности вентрикулярной стенки. Повреждения средних ножек приводят к атаксии и дизметрии при произвольных движениях ипсилатеральных конечностей с гипотонией, подобной таковой при повреждении латеральной части полушария. Повреждения верхних мозжечковых ножек приводят к выраженному интенционному тремору в ипсилатеральных конечностях, дизметрии, и несогласованности движения. Синдром умерен и спадает быстро, если есть только частичная секция peduncle. Повреждение нижних ножек приводит к нарушению равновесия, подобного таковому при удалении флокулонодулярной доли, с туловищной атаксией и шаткой походкой.

Последствия удаления опухолей или деликатной манипуляции на опухолях, приложенных к дну четвертого желудочка, включают интраоперационное падение давления крови, апное, и/или увеличение дыхательного объема, а также постоперационную диплопию, нарушения речи и глотания, и снижение кашлевого рефлекса, гастроинтестинальные кровотечения, аспирационные пневмонии, и электролитные нарушения(1).

Теловелярный доступ к четвертому желудочку

Опухоли четвертого желудочка представляют серьезную задачу для нейрохирурга из-за серьезных дефицитов, которые могут следовать за травмой, нанесенной структурам в дне и стенках желудочка. В прошлом, оперативный доступ к четвертому желудочку достигался расщеплением червя мозжечка или удалением часть полушария мозжечка(1, 3, 15). В исследовании расселин и стенок мозжечковомедуллярной фиссуры, мы нашли, что одно открытие tela обеспечит адекватный доступ к дну желудочка в большинстве случаев без того, чтобы расщеплять червь(20, 22, 23) (рис. 1.10). Нижний мозговой парус, другой тонкий как бумага слой, может также быть открыт, если открытие tela не обеспечивает адекватного доступа. Открытие tela одно обеспечивает доступ к полной длине дна и всей полости желудочка, кроме, возможно, fastigium, верхнелатеральных отделов, и верхней половины крыши. Открытие нижнего мозгового паруса открывает доступ к последним областям и верхней половине крыши. Продление вскрытия tela латерально к foramen Luschka открывает боковой рецессус и выставляет ножковые поверхности, ограничивающие выворот. Опухоли в четвертом желудочке могут вытягивать эти две тонких полупрозрачных мембраны до такой степени, что нельзя знать, где их вскрывать, чтобы открыть опухоль. Нет никаких сообщений возникновения неврологических дефицитов, при изолированном открытии tela и velum. Однако, есть другие структуры в стенах желудочка повреждение которых приводит к дефицитам, описанным выше, это зубчатые ядра, ножки мозжечка, дно четвертого желудочка, и PICA. во время оперативных действий на каудальной части крыши, нужно помнить, что зубчатые ядра расположены непосредственно ростральнее верхнего полюса миндалин, лежащих в основе зубчатых бугорков в заднелатеральных отделах крыши, где они обернуты вокруг верхнелатеральных углов, около боковых граней нижнего мозгового паруса(Рис. 1.9 и 1.10). Все мозжечковые ножки сходятся на боковой стенке и крыше, где они могут быть повреждены. Верхние мозжечковые ножки, более вероятно, могут быть повреждены в течение действий на опухолях, вовлекающих верхнюю часть крыши выше уровня зубчатых бугорков; нижние мозжечковые ножки наиболее вероятно могут повреждены при удалении опухолей в пределах бокового выворота; а средние мозжечковые ножки могу повреждаться при манипуляциях около внешней стены верхней половины крыши, типа тех которые производятся в мостомозжечковом углу, потому что средние ножки формируют главную часть цистернальной поверхности стенки желудочка. Последствия удаления или деликатных манипуляций на опухолях, приложенных к дну четвертого желудочка были рассмотрены ранее. PICA часто подвергается в подходах, направленных через tela choroidea или нижний мозговой парус, но редко окклюзируется при подходах к четвертому желудочку. Окклюзия ветвей PICA дистальнее медулярных ветвей на уровне крыши четвертого желудочка не вызывает синдрома инфаркта продолговатого мозга, но производит синдром, напоминающий лабиринтит, который включает вращательное головокружение, тошноту, рвоту, неспособность выдерживать или идти без посторонней помощи, и нистагм без аппендикулярной дизметрии (11). Главный ствол AICA нечасто выставлен в открытии мостомозжечковой фиссуры, но она может также отдавать хориодальные ветви tela и choroid plexus в боковом вывороте.