II. Нитраты

(нитроглицерин, для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы, изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)

расширение периферических вен	расширение коронарных артерий	предотвращение спазма коронарных артерий
↓
уменьшение венозного возврата	↓	↓
↓
уменьшение потребности миокарда в кислороде	увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии
↓ ↓
антиангинальный эффект

При приеме нитратов значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В настоящее время при лечении стабильной стенокардии напряжения используются пролонгированные формы изосорбида -5-мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.

Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат, молсидомин .

Толерантность к нитратам.

Уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения этого же эффекта.

Основной механизм действия - истощение SH-групп, вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.

Толерантность – процесс обратимый.

Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:

-уменьшение концентрации нитратов на 8-12 часов в течение суток:

1) назначение нитратов, когда возникновение приступа наиболее вероятно;

2) накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на несколько часов;

3)при необходимости постоянно поддерживать высокую концентрацию нитратов в крови толерантность можно преодолеть (ненадолго), увеличивая дозу.

III Блокаторы кальциевых каналов (бкк)

БКК, уменьшающие чсс	БКК, рефлекторно увеличивающие чсс (производные дигидропиридина)
Верапамил Дилтиазем	1) короткого действия – нифедипин
	2) длительно действующие – амлодипин, фелодипин, лацидипин

Группа верапамила и группа дилтиазема

обладают антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием:

расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, угнетают автоматизм синусового узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость.

Группа дигидропиридиновых производных

обладает антиангинальным и гипотензивным действием: расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, однако, короткодействующий препараты способствуют развитию тахикардии, обусловленной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на выраженную гипотензию. Длительно действующие препараты реже вызывают тахикардию.