ГОУ ВПО Росздрава Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра клинической фармакологии

Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения и профилактики ИБС

Методическая разработка для студентов лечебного факультета

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Основные задачи лечения больных со стабильной ИБС:

1. Уменьшение симптомов заболевания и эпизодов безболевой ишемии (улучшение качества жизни).

2. Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта миокарда, смерти и развития сердечной недостаточности).

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Немедленное устранение симптомов	Короткодействующий нитрат
	↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину)
Лечение для улучшения прогноза
	↓ статин
	↓ иАПФ при доказанном ССЗ
	↓
	b-адреноблокатор после ИМ
Лечение для уменьшения симптомов	b-адреноблокаторы без ИМ	→ Непереносимость или противопоказания
	↓	↓
	Симптомы сохраняются после оптимизации доз	АК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан)
	↓	↓
	Добавить АК или нитраты	Симптомы сохраняются после оптимизации доз
	↓	↓
	Симптомы сохраняются после оптимизации доз	Комбинация нитратов и АК
	↓	↓
	Обсудить проведение реваскуляризации

АК - антагонист кальция, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.

Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:

I. Антитромбоцитарные препараты:

-ацетилсалициловая кислота, 75-325 мг, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А);

- клопидогрел – больным, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности В).

II. Гиполипидемическая терапия:

- статины (уровень доказательности А).

III. . b-адреноблокаторы – у больных, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).

IV, ингибиторы АПФ:

- при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А);

- всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В).

Уровни доказательности:

А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;

В – небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.

С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.

В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.

I. b-адреноблокаторы

Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.

Классификация β-блокаторов

кардиоселективные (блокируют b1-рецепторы) Кардиоселективность дозозависима!		некардиоселективные (блокируют b1-2-рецепторы)
без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, атенолол, бетаксолол бисопролол небиволол (высокоселективный)	с внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол, талинолол, эпанолол	без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол, тимолол	с внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол, пиндолол, лабеталол

Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (способность не только блокировать, но и стимулировать β-рецепторы) меньше вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Длительного действия	Короткого действия
Атенолол Бетаксолол Небиволол Бисопролол Надолол	Эсмолол Пропранолол

Рекомендации по применению b-адреноблокаторов:

1. Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.

2. Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.

3. Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.

4. После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.

5. Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.

6. Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

7. Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.