188

4 Мозжечок

нистов, обеспечивающих нормальную ходьбу и стояние. Поражение палеоце-ребеллума вызывает атаксию туловища. Однако изолированное поражение од­ного лишь палеоцеребеллума встреча­ется редко. В связи с этим и по причине существования некоторого функцио­нального перекрытия между палеоцере-беллумом и неоцеребеллумом во мно­гих случаях оказывается невозможным соотнести имеющийся клинический де­фект с ограниченной областью моз­жечка.

Неоцеребеллум получает афферент­ную импульсацию из коры больших полушарий, в основном из полей Брод-мана 4 и 6, по корково-мосто-мозжеч-ковым путям. Он также получает зна­чительное количество афферентации от нижних олив по оливо-мозжечковым путям, которые в свою очередь получа­ют импульсы от красных ядер по цент­ральным покрышечным трактам, как описано выше (рис. 4.6). В мозжечок поступает информация о каждом пла­нируемом произвольном движении за­ранее. Эти движения модифицируются и корректируются путем ингибирова-ния пирамидных и экстрапирамидных двигательных импульсов по зубчато-бу-горно-корковым путям, оканчиваю­щихся в той же области коры, где за­рождаются двигательные импульсы (рис. 4.4; 4.5).

Все произвольные и непроизволь­ные движения становятся плавными и точными благодаря деятельности нео-церебеллума и быстрому непрерывному поступлению информации о перифери­ческой двигательной активности в моз­жечок по быстропроводящим спинно-мозжечковым путям. Эта информация позволяет мозжечку мгновенно коррек­тировать и компенсировать неточности и ошибки, возникающие при произ­вольных движениях. Именно скорость обработки мозжечком его входной ин­формации обеспечивает, возможно, ту

легкость, с которой в нужный момент воспроизводятся ранее выученные сложные движения. Возможно также, что мозжечок подобно компьютеру за­поминает усвоенные на протяжении жизни человека различные двигатель­ные паттерны и делает их доступными для мгновенного воспроизведения. Вне­запная утрата мозжечковых функций не устраняет возможность выполнения произвольных движений, но вызывает грубое нарушение гармоничной содру­жественной иннервации мышц, обеспе­чивающих это произвольное движение.

Симптомы дисфункции неоцврвбеппума

При поражении неоцеребеллума воз­можны следующие клинические прояв­ления:

1. Атаксия. Выявляется в конечностях, в основном в их дистальных отделах, и сочетается с отклонением туловища при ходьбе и стоянии в сторону по­ ражения.

2. Дисметрия. Наблюдается нарушение возможности точной оценки рассто­ яния, что ведет к преждевременной остановке движения либо к прома- хиванию (мимопопадание или ги- перметрия).

3. Асинергия. Нарушается согласован­ ная иннервация мышечных групп, необходимая для выполнения тонких движений. Отдельные мышечные группы функционируют независимо друг от друга и не способны обеспе­ чить единое общее движение (распад движения).

4. Дисдиадохокинезия (адиадохокине- зия). Невозможность выполнения быстрых чередующихся противопо­ ложных по направлению движений, осуществляемых мышцами агонис- тами и антагонистами. Чередующие­ ся переменные движения, такие как быстрая супинация и пронация рук,

Кровоснабжение мозжечка

189

выполняются медленно, с запинка­ми, неритмично.

5. Интенционный тремор. Возникает при попытке точного попадания в цель. Движение затрудняется все бо­ лее по мере приближения пальца ру­ ки или носка ноги к цели при вы­ полнении проб. Такой тремор возни­ кает обычно при поражении зубчатых ядер и верхних ножек мозжечка.

6. Феномен отдачи. Обусловлен нару­ шением быстрого приспособления к изменениям мышечного тонуса. На­ пример, рука больного, с силой про­ тиводействовавшая руке исследовате­ ля, не может мгновенно расслабиться в тот момент, когда исследователь внезапно убирает свою руку, и сле­ дует за ней, совершая толчкообразное движение.

7. Гипотония. Вялость и быстрая исто- щаемость (астения) ипсилатераль- ной мускулатуры в результате нару­ шения регуляции мышечного тонуса. Глубокие сухожильные рефлексы имеют тенденцию к инертности и реверберации.

8. Скандированная речь. Речь замедле­ на, прерывиста, с неправильной по­ становкой ударений и бедной арти­ куляцией, взрывчатым произноше­ нием некоторых слов вследствие аси­ нергии речевой мускулатуры.

9. Агравия (неспособность определить вес предмета). При оценке веса пред­ мета, удерживаемого в руке, ипсила- теральной стороне поражения моз­ жечка, больной всегда ошибается - предмет кажется ему легче, чем в действительности. Этот феномен обусловлен, по-видимому, ипсилате- ральной гипотонией и мышечной ас­ тенией.

В экспериментах на животных было по­казано, что можно обнаружить корре­ляцию между спецификой нарушения функций и повреждением строго опре­деленных зон мозжечка. При заболева-

ниях мозжечка, однако, такие корреля­ции не являются типичными. Мозжечок должен всегда целиком участвовать в обеспечении равновесия и мышечного тонуса при каждом движении, поддер­живать позу, гарантировать плавность, координацию и точность любого про­извольного или непроизвольного дви­жения.

Топическая диагностика поражений мозжечка сложна по следующим при­чинам: 1) изолированное поражение ка­кой-либо одной ограниченной функ­циональной зоны мозжечка наблюдает­ся редко; 2) медленно развивающиеся поражения, например доброкачествен­ные опухоли, могут в течение некото­рого времени не проявляться клиничес­ки либо вызывать лишь некоторые кли­нические симптомы, поскольку непора­женные участки мозжечка способны компенсировать функции пораженных областей; 3) другие структуры головно­го мозга, по-видимому, также способны компенсировать нарушение мозжечко­вых функций, хотя при повреждении глубоких мозжечковых ядер вероят­ность компенсации или восстановления функций невелика.

Кровоснабжение мозжечка

Артерии

Рассматривая выше кровоснабжение ствола мозга, мы отмечали, что от по­звоночных и основной артерии берут начала три крупных парных артерии, доставляющие кровь к мозжечку: верх­няя (a. cerebelli superior), передняя ниж­няя (a. cerebelli inferior anterior) и задняя нижняя артерии мозжечка (a. cerebelli inferior posterior) — рис. 4.7, 4.8, 4.9, а также см. рис. 3.52 и 8.34.

Верхние артерии мозжечка

Эти артерии отходят от орального от­дела основной артерии перед ее деле-

190

4 Мозжечок

нием на задние мозговые артерии. Они огибают с двух сторон дорсальную по­верхность ствола мозга на уровне пере­хода среднего мозга в мост, располага­ясь в оральной мостомозжечковой бо­розде. Здесь они отдают мелкие ветви к нижним буграм четверохолмия и бо­лее крупные — к верхним ножкам моз­жечка. Эти ветви пересекают пучки но­жек и направляются к ядрам мозжечка, в частности --к зубчатому ядру. Они кровоснабжают также вентральные от­делы червя и области, прилежащие с обеих сторон к червю; покинув борозду, эти ветви делятся на несколько сосудов, кровоснабжающих оральные и орально-вентральные области обоих полушарий мозжечка, а также оральные отделы чер­вя (верхний червь). Указанные ветви, как и ветви других двух мозжечковых артерий, проходят по гребням извилин мозжечка, не образуя петли в его бо­роздках, как делают это артерии боль­ших полушарий мозга. Вместо этого почти в каждую бороздку от них отходят маленькие сосудистые веточки. Началь­ные части ветвей, кровоснабжающих верхний червь и окружающие его об­ласти, могут находиться в пределах зад­ней части вырезки намета мозжечка, в зависимости от индивидуальных раз-

меров тенториального отверстия и сте­пени физиологической протрузии в не­го червя. Затем они пересекают край намета мозжечка и направляются к до­рсальным и латеральным частям ораль­ных отделов полушарий.

Зга топографическая особенность делает сосуды уязвимыми в отношении их возможной компресии наиболее воз­вышающейся частью червя при вкли­нении мозжечка в заднюю часть тенто­риального отверстия. Результатом такой компрессии являются частичные и даже полные инфаркты коры оральных от­делов мозжечка, а иногда и верхнего червя (см. рис. 4.11).

Нижние передние артерии мозжечка

Эти артерии отходят от каудальной час­ти основной артерии, причем не обя­зательно симметрично. Зона их крово­снабжения в сравнении с остальными мозжечковыми артериями является са­мой незначительной, ограничиваясь ко­рой и белым веществом клочка и смеж­ными вентральными мозжечковыми извилинами. Наиболее важными ветвя­ми этих артерий являются слуховые ар­терии, кровоснабжающие внутреннее

Кровоснабжение мозжечка 191

ухо. Реже слуховые артерии отходят не­посредственно от основной артерии.

Нижние задние артерии мозжечка.

Эти артерии являются ветвями вертеб-ральных артерий. На пути к щели между продолговатым мозгом и миндалинами мозжечка они отдают ряд ветвей к до-

рзолатеральным отделам продолговато­го мозга; эти ветви ответственны за развитие синдрома Валленберга (рис. 3.56). Образуя в указанной щели петлю, сосудистые ветви затем направляются кверху и кровоснабжают каудальные от­делы ядер мозжечка, а также часть коры нижнего червя. Вслед за этим артерии делятся на несколько ветвей, питающих

192

4 Мозжечок

кору и белое вещество каудалыгой по­ловины мозжечка, включая миндалины. Все три мозжечковые артерии связаны друг с другом анастомозами.

Вены

Каждое полушарие мозжечка имеет че­тыре больших группы вен. Первая груп­па — орально-медиальные вены, соби­рающие кровь из верхнего червя и при­лежащих областей, а также из зубчатого ядра. Они вливаются в основную вену (v. basalis) либо непосредственно в боль­шую вену мозга (v. cerebri magna Galeni). Вторая группа вен мозжечка — ораль­но-латеральные, которые собирают кровь из оральнолатеральных отделов коры мозжечка и белого вещества, вли­ваясь затем субтенториально в попереч­ный синус. Третья группа, каудальные вены, несут кровь из нижних' отделов полушарий мозжечка и впадают в сиг­мовидный синус либо в верхний каме­нистый синус. Четвертая группа вен со­бирает кровь из вентральных отделов мозжечка и формирует вену, стоком для которой является верхний либо нижний каменистый синус.

Нарушения кровообращения

Поскольку мозжечковые артерии широ­ко анастомозируют между собой, об­ширные инфаркты, сопровождающиеся симптомами поражения мозжечка, на­блюдаются редко. Небольшие инфаркты обычно клинически не выявляются.

Закупорка верхней мозжечковой артерии

При закупорке верхней мозжечковой артерии могут страдать верхняя ножка мозжечка, половина верхнего червя ли­бо, по крайней мере, прилежащие к не­му отделы (на стороне поражения). Ре­зультатом этого может стать ипсилате-

ральная атаксия с абазией и интенци-онный тремор. Кроме того, могут воз­никнуть некоторые симптомы пораже­ния покрышки среднего мозга, посколь­ку артерия частично участвует в ее кро­воснабжении.

Сдавпение верхней мозжечковой артерии в области края намета мозжечка

На рис. 4.11 показано тенториальное вклинение мозжечка в результате про-трузии верхнего червя в супратентори-альное пространство при объемном по­ражении центральной части мозжечка. Подобное вклинение может явиться ре­зультатом не только обьемного процесса указанной локализации, но и распрост­раненного отека мозжечка. При систе­матической преходящей гипертензии компрессия артерий вдоль края моз­жечкового намета может вызвать изби­рательное поражение клеток Пуркинье и зернистых клеток верхнего червя и прилежащих к нему областей, ведущее к атаксии, в особенности проявляющей­ся в туловище и нижних конечностях. Атаксия напоминает ту, которая наблю­дается при алкоголизме, когда в резуль­тате нарушения клеточного метаболиз­ма в тех же областях наступает гибель нервных клеток и последующая атро­фия коркового вещества. В обоих слу­чаях также наблюдается гибель нервных клеток и атрофия коры в области мин­далин мозжечка либо в областях коры мозжечка в проекции большого заты­лочного отверстия, что свидетельствует о вклинении их в большое затылочное отверстие (рис. 4.10). Сдавление мин­далин мозжечка может привести к ги­бели нейронов в области покрышки продолговатого мозга и повреждению пирамид, вызвав симптомы, которые ошибочно могут быть расценены как проявления другого заболевания, на­пример, рассеянного склероза.

Кровоснабжение мозжечка 193

Гематомы мозжечка

Ветви верхней мозжечковой артерии, кровоснабжающие зубчатое ядро, чув­ствительны к сосудистым заболевани­ям, сопровождающимся гипертензией. Калибр этих сосудов сходен с калибром ветвей средней мозговой артерии, кро-воснабжающих полосатое тело; эти вет­ви являются наиболее частым источни­ком апоплектических мозжечковых ге­матом (рис. 4.11), большинство кото­рых возникают у лиц старше 50 лет. Сопровождаясь отеком, кровоизлияние способствует вклинению мозжечка в большое затылочное и тенториальное отверстия. Быстро развивающееся суп-ратенториальное сдавление мозга вы­звано гипертензионной гидроцефалией, обусловленной компрессией сильвиева водопровода, четвертого желудочка или отверстия Мажанди. Если немедленно не диагностировать и не дренировать гематому оперативным путем, подобное массивное кровоизлияние обычно окан­чивается смертельно. Вначале возника­ют сильная головная боль, тошнота, рвота и головокружение, затем больной впадает в кому, развиваются тонические судороги мышц-разгибателей, наруше­ние гемодинамической регуляции и, на­конец, остановка дыхания.

Менее обширные гематомы могут не сопровождаться смертельным исхо-

дом. В этом случае может поражаться только одно полушарие мозжечка, при этом возникают ипсилатеральные кли­нические симптомы типа атаксии в руке или ноге, тенденции к падению в сто­рону поражения и к отклонению в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами.

Жалобы включают головную боль в затылочной области, головокружение, тошноту, рвоту. Если наблюдается зна­чительное поражение ядер мозжечка, то мозжечковые симптомы могут посте­пенно регрессировать, однако полно-

194