перфоратив язва

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«северо-осетинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра факультетской хирургии

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Учебно-методическая разработка для самостоятельной работы студентов

IV курса

Владикавказ 2007

Одним из наиболее грозных осложнений гастродуоденальной язвы является ее перфорация. По данным литературы 30% оперативных вмешательств при язвенной болезни выполняют по поводу­ перфорации. Прободные язвы у мужчин встречаются в 10 раз чаще, чем у женщин.

Перфоративные язвы могут локализоваться как в желудке, так и в 12п. кишке. Чаще перфорирует передняя поверхность 12 п.к. и пилорический отдел желудка. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне­ и задней стенке желудка, и очень редко в области кардиального отдела­ и на большой кривизне.Оченьредковстречаетсяодновременнаяперфорация двух и трех язв. Летальность составляет 1,7-2,3%.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Развитие хирургического лечения перфоративной язвы относится к концу XIX века. В 1880 году Микулич впервые выполнил ушивание перфоративной­ язвы. Он настойчиво производил эту операцию, несмотря на то, что все 30 оперированных им больных умерли. В 1902 году Keely впервые­

с успехом произвел резекцию желудка при перфоративной язве. В 1896 году В.А.Опель предложил для закрытия перфоративного отверстия применить сальник на ножке. Впервые в России успешную операцию произвел­ Р.Х.Ванах в

1897году.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В условиях локальной ишемии пораженной стенки желудка или 12 п. к. воздействие кислотно-пептического фактора приводит к тому, что язва углубляется эрозируя стенку, а при повышении внутрибрюшного давления­ открывается в брюш-

3

ную полость. Из перфоративного отверстия в брюшную полость попадает желудочное содержимое с последующим раз­ витием перитонита.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ

Наиболее приемлемой является классификация В.С.Савельева (1976).

По этиологии различают:

-перфорацию хронической язвы;

-перфорацию острой язвы (стрессовой, лучевой, медикаментозной и т.д.).

По локализации:

Язвы желудка:

-кардиальные;

-тела желудка:

-антральные;

-препилорические;

-пилорические

Язвы двенадцатиперстной кишки:

-передней стенки;

-задней стенки.

По течению:

-типичная перфорация, классическая (перфорация в свободную брюшную полость);

-атипичная перфорация (перфорация задней стенки, перфорация в сочетании с кровотечением, перфорация пептических язв);

-прикрытая перфорация.

4

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В большинстве случаев отмечается типичная картина перфорации. Излившееся­ гастродуоденальное содержимое действует на брюшинный по­кров как физический, химический, а позднее как бактериальный фактор­ . Большое значение имеет «ожог» брюшины свободной соляной кислотой, вызывающий клинику перфоративного шока (Б.В.Орнатский). Все симптомы перфоративной язвы А.Мондор (1938) разделил на две группы:

1.ГЛАВНЫЕ - боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез­ .

II.ПОБОЧНЫЕ - функциональные, физические, общие. Внезапная ”кинжальная” боль является ведущим симпто-

мом (Дьелафуа) перфоративной­ язвы. Боль бывает настолько сильной, что больной бледнеет, покрывается­ холодным потом, теряет сознание. В некоторых случаях это препятствует расспросу и обследованию больного, а сам пациент требует проведения операции. В крайне редких случаях, при так называемых латентных перфорациях, болевой синдром не выражен. Некоторые больные отмечают иррадиацию­ болей в левую ключицу или лопатку (с-м Элекера), причиной которой­ является раздражение нервных окончаний диафрагмального нерва. При перфорации задней стенки 12 п.к. и кардиальной части желудка болевой­ симптом не выражен, ввиду попадания желудочного содержимого в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

Напряжение мышц брюшной стенки. Этот признак бывает настолько выражен, что живот при перфорации язвы называют «доскообразным». Этот симптом (Крювелье)менее выражен у стариков, у тучных больных из-за жирового­ слоя, а также при прикрытых и атипичных перфорациях.

Язвенный анамнез имеет большое значение для постановки диагноза, однако встречаются и «немые» язвы.

5

ПОБОЧНЫЕ СИМПТОМЫ

1. Общие: температура, пульс, дыхание. 2.Функциональные: общая слабость, жажда, рвота, за-

держка стула и га­зов.

Ранняя рвота носит рефлекторный характер, поздняя - следствие перитонита из-за развившегося пареза желудка и кишечника.

3.Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации.

Следует отметить типичное страдальческое лицо больного, вынужденное­ положение с приведенными коленями без малейших движений­ , т.к. любое изменение положения тела способствует усилению болей в следствие повторного излияния желудочного содержимого в свободную брюшную полость и распространяется на новые участки брюшины (с-м Ванькивстаньки).

Определяется положительный симптом Щеткина-Блюм- берга. Живот втянут, часто появляется поперечная кожная складка над пупком (с-м Чугаева). При перфорации задней стенки 12п.к. нередко определяется подкожная­ эмфизема в области пупка вследствие распространения газа по клетчатке круглой связки печени (с-м Вагиацо). У некоторых больных от­ мечается положительный симптом Бернштейна (подтягивание яичек до наружного­ пахового канала в результате сокращения m.cremaster).

При перкуссии у значительного числа больных (50-70%) определяется исчезновение печеночной тупости (с-м Жобера), а в ряде случаев удается верифицировать наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Раннее появление тупости в отлогих местах, в связи со скоплением жидкости, впервые описал швейцарский хирург de Kerven.

Аускультация не имеет существенного значения при перфоративной язве. При прогрессировании перитонита с развитием динамической кишечной непроходимости кишечные

6

шумы исчезают. Могут выслушиваться звуковые феномены, характерные для кишечной непроходимости: звук падающей капли, шум плеска и т.д.

Ректальноеисследованиепозволяетопределитьболезнен­ ность в области прямокишечно-пузырного углубления (с-м Куленкампфа).

Клиническая картина зависит от распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины.

ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ: ШОК, МНИМОЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ­ , ПЕРИТОНИТ.

1.СТАДИЯ ШОКА (РЕАКТИВНАЯ) развивается в течение 6-8 часов. За этот период времени, в связи с бактерицидным действием желудочного сока­ , развивается химический не бактериальный перитонит. Общее состояние­ тяжелое, больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. Губы цианотичны, черты лица заострены. Дыхание частое, поверхностное.

II. СТАДИЯ - МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ (8-12 часов). В этот период диагностические и тактические ошибки встречаются довольно часто­ , уступив благоприятное время для операции. Состояние больных улучшается, ослабевают боли, нормализуется артериальное давление, пульс, уменьшаются признаки раздражения брюшины.

III.СТАДИЯ (ПЕРИТОНИТА) характеризуется постоянными болями в животе, частым пульсом, гипертермией. Возникают упорная икота и рвота. Живот резко вздут, с-м Щетки- на-Блюмберга положительный во всех отделах. Прогрессированию перитонита способствуют кишечная палочка и стрептококк, которые попадают из желудка через перфоративное отверстие­ . Описанная выше клиническая картина соответствует типичной клинике разлитого перитонита, к которому в дальнейшем присоединяются признаки­ сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности, обусловленные тяжелой токсемией.

7

Следует остановиться на прикрытой перфорации, впервые описанной в 1912г А.Шницлером. Для прикрытия перфоративной язвы необходимы следующие условия: малый диаметр прободного отверстия, незначительное наполнение желудка в момент перфорации, благоприятные анатомические условия (близость перфоративного отверстия к сальнику, печени и другим органам). После характерного начала происходит прикрытие перфоративного отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную­ полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и газа­ , что приводит к постепенному уменьшению болей и мышечному дефансу, улучшению состояния больного. Следует иметь в виду возможность возобновления­ боли и нарастания клиники, связанных с повторным открытием­ перфоративного отверстия.

Еще более сложна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку), где на первый план выступают признаки гнойно­ -септического процесса. При этом виде перфорации отмечается высокая летальность.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЗОРНАЯРЕНТГЕНОГРАФИЯИСКОПИЯБРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. При этом выявляется свободный газ под куполом диафрагмы — симптом «серпа». Этот симптом впервые описан Леви-Дорном и встречается в 47-80% случаев. Возможна ошибочная интерпретация этого симптома, т.к. наличие­ газа под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (с-м Челаидити).

ПНЕВМОГАСТРОГРАФИЯ (предложен в 1940 году Одо- номиДеБеки)заключаетсявовведениичереззонд400,0-600,0 куб.см. кислорода или воздуха. Проходя через перфоративное отверстие, воздух скапливается под печенью или диафрагмой.

8

МЕТОД ДВОЙНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ, (более информативен), т.е. введение 400,0-600,0 куб.см воздуха и 40,0- 60,0 мл водораствори­мого контрастного вещества. При этом появляется не только газ в брюшной­ полости, но и контрастное вещество за пределами органа на уровне перфорации.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ, ЛАПАРОСКОПИЯ позволяют обнаружить выпот, а при лапароскопии, нередко, и перфоративное отверстие.

И.И.Неймарк (1958) для уточнения диагноза предложил к 2,0-3,0 мл экссудата добавлять 4-5 капель 10% спиртового раствора йода. При наличии­ примеси желудочного содержимого экссудат приобретает грязно-синий цвет, что объясняет присутствие в нем остатков крахмала.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ имеют второстепенное значение. В клиническом­ анализе обнаруживается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейко­цитарной формулы влево. С нарастаниемтоксемиипадаетгемоглобин,повышаетсямочевина, креатинин, развиваются прогрессирующие признаки­ ацидоза. В моче - лейкоциты, эритроциты и гиалиновые цилиндры, что свидетельствует о дегенеративных изменениях в почках.

ЛЕЧЕНИЕ.

I. .КОНСЕРВАТИВНОЕ. В 1951 г. М.Тейлор предложил производить постоянную­ аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, однако в нашей стране этот метод не получил распространения и имеет лишь историческую значимость.

Выставленный диагноз перфоративной язвы желудка или 12 п.к. является абсолютным показанием к экстренному вмешательству. При поступлении больного в ранние сроки после перфорации, устойчивой гемодинамики, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации,

9

больной должен быть оперирован как можно раньше. При необходимости, больным проводят краткую предоперационную подготовку, направленную на устранение интоксикации, борьбу с шоком, коррекцию вводно-электролитного, белкового состава крови, улучшение сердечно-сосудистой и легочной деятельности.

II.ОПЕРАТИВНОЕ.ЕсливIстадиюцелесообразноограничиться проведением противошоковых мероприятий и инфузионнойтерапией,тововторуюитретьюстадиюреа­нимационное пособие должно быть в полном объеме.

Существует более 30 способов оперативного лечения перфоративных язв. Анализ нашего клинического материала показывает, что хирургическая­ тактика при этой патологии должна быть дифференцированной, а приверженность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

I.Ушивание перфоративной язвы (без ваготомии или СПВ). II.Тампонада прободной язвы сальником на ножке. III.Иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией.

IV. Антрумрезекция с ваготомией.

V. Классическая резекция желудка.

Первые два вида оперативных вмешательств обычно сочетают друг с другом (Метод Островского, Опеля - Поликарпова) и являются операциями выбора в токсической и терминальной стадиях перитонита, являясь при­знанными и легко выполнимыми вмешательствами.

При перфоративной язве желудка и 12п.к. впервые 6 часов показано радикальное­ оперативное пособие.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ/ С 1960 года успешно применяют­ ваготомию с пилоропластикой и иссече-

10