- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация):
- •Анатомические особенности плевральной полости.
- •Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция.
- •3. Патогенез гидроторакса и плевритов.
- •Классификация плевритов:
- •7. Плевральная пункция.
- •8. Другие методы обследования больного с плевритом.
- •9. Принципы плановой терапии и неотложной помощи
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
- •5. Содержание занятия.
3. Патогенез гидроторакса и плевритов.
В нормальных условиях образование плевральной жидкости и функция резорбции осуществляются париетальным листком плевры. Ее кровеносные сосуды принимают участие в образовании плевральной жидкости, а лимфатические вместе с диафрагмальными порами – в резорбции. В условиях воспалительного поражения висцеральный листок может также принимать участие в образовании патологического плеврального выпота, что приводит к нарушению баланса между образованием и резорбцией жидкости и формированию гидроторакса.
Патофизиологические причины формирования гидроторакса следующие:
Нарушение сосудистой проницаемости,
Нарушение всасывания жидкости,
Участие воспалительных белков и пептидов (цитокинов) в повышении миграции клеток крови из сосудистого русла и жидкости,
Пропотевание жидкой части крови при нарушении онкотического давления и других системных нарушениях.
4. Определение плеврита:
Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.
Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.
Классификация плевритов:
По этиологии:
Туберкулезный плеврит
Парапневмонический плеврит
Бактериальный плеврит (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтерококк)
Канцероматоз плевры
Травматический плеврит
Идиопатический плеврит
По характеру выпота:
Экссудат
Серозный,
серозно-фибринозный,
фибринозный,
гнойный (эмпиема плевры),
геморрагический плевриты (травма грудной клетки, канцероматоз, туберкулез плевры),
хилезный,
эозинофильный,
лимфоцитарный.
Транссудат (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, ХПН, ОПН)
По локализации выпота:
Диффузный
Осумкованный – верхушечный, пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный, междолевой.
6. Клинические симптомы.
Сухой плеврит:
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку;
Сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура;
Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания
Ограничение подвижности легочного края с больной стороны
Шум трения плевры в месте воспаления
Экссудативный плеврит:
Лихорадка
Боль или тяжесть в боку
Одышка
Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания
Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится
Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой
Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения
При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)
Увеличение ЧСС
Снижение АД
7. Плевральная пункция.
Плевральная пункция
Показания:
Диагностическая;
Лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным показаниям (экстренная).
Техника выполнения плевральной пункции:
Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.
Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;
Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода.
Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%.
Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос;
С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;
Возможные осложнения плевральной пункции:
Пневмоторакс
Гемоторакс
Коллапс
Острая дыхательная недостаточность
Исследование плевральной жидкости:
Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование;
Бактериологическое исследование;
Цитологическое исследование;
Иммунологическое исследование.
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
|
Экссудат |
Транссудат |
Внешний вид |
мутный |
прозрачный |
Удельный вес |
≥ 1015 |
≤1015 |
Содержание белка |
≥ 30 г/л |
≤ 30 г/л |
Содержание глюкозы |
снижено |
нормальное |
рН |
≥ 7 |
≤7 |
Проба Ривальта |
положительная |
отрицательная |
Микробиологическое исследование |
наличие бактерий |
отсутствие бактерий |