Урофлоуметрия

Урофлоуметрия является рекомендованным методом обследования для пациентов с симптомами нарушения качества мочеиспускания и обязательной при подготовке к хирургическому вмешательству по поводу ДГПЖ. Это крайне простой и очень информативный тест позволяет объективизировать жалобы пациентов на «ослабление струи мочи». Наиболее важными показателями, вычисляемыми при урофлоуметрии, являются: объем мочеиспускания, максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax), время достижения Qmax, средняя объемная скорость потока мочи. Эти данные должны оцениваться врачом после исключения артефактов. С целью получения наиболее объективной картины заболевания, необходимо выполнить не одну, а две или более урофлоуметрии. Несмотря на тот факт, что с уверенностью наличие инфравезикальной обструкции в состоянии подтвердить только результаты уродинамического исследования «давление/поток», урофлоуметрия является крайне ценным диагностическим тестом в обследовании больного ДГПЖ.

Измерение количества остаточной мочи

Ультразвуковое исследование, выполняющееся с целью измерения количества остаточной мочи, является рекомендуемым тестом, который, имея высокую диагностическую ценность, отличается малой инвазивностью.

Исследование уровня ПСА сыворотки крови

В 1997 году Согласительный Комитет постановил:

• Определение уровня ПСА сыворотки крови показано мужчинам с симптомами расстройства мочеиспускания, имеющими предположительную продолжительность жизни не менее 10 лет, у которых выявление рака простаты может изменить лечебную тактику.

• Показания и возможные риски определения уровня ПСА, включающие возможность получения ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, а также вероятность последующего выполнения трансректальной биопсии простаты под УЗ контролем должны заранее обсуждаться с пациентом.

• Разработки последних лет, связанные с желанием повысить специфичность и чувствительность определения уровня ПСА сыворотки крови (определения скорости прироста ПСА, плотности ПСА, возрастные нормы ПСА) служат основанием для принятия решения о необходимости выполнения больному трансректальную УЗ-направленную мультифокальную биопсии простаты.

• Все более широкое распространение получил анализ на содержании фракций ПСА (свободного простат-специфического антигена). Данный лабораторно-диагностический тест имеет особенно высокую ценность при проведения дифферециального диагноза ДГПЖ и рака простаты при уровне общего ПСА от 2 до 10 нг.

Определение соотношения свободного и общего ПСА, плотности ПСА, скорости прироста ПСА в отдельных случаях может иметь решающее значение при выборе лечебной тактики.

Рентгенологические и ультразвуковые исследования органов мочевой системы

С целью изучения влияния патологии предстательной железы на состояние верхних мочевых путей больному могут быть произведены рентгенологические и ультразвуковые исследования. Наиболее распространенными рентгенологическими исследованиями являются обзорная и внутривенная урография. Тем не менее, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, необходимым является выполнение лишь ультразвукового исследования верхних мочевых путей. Рентгенологическое исследование нижних мочевых путей (цистоуретрограмма) не является обязательной, поскольку дает крайне скудную информацию о структурной патологии предстательной железы. Учитывая то, что ретроградная уретрограмма не дает непосредственной информации о простате, она также не является обязательным исследованием для больных с симптомами нарушения мочеиспускания.

Основными параметрами, оцениваемыми при сканировании предстательной железы, является размер, четкость контура, плотность и однородность структуры, позволяющая в отдельных случаях заподозрить наличие злокачественных изменений. Рекомендуемыми для простаты являются трансабдоминальное и трансректальное (ТРУС) ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и ЯМР. ТРУС является наиболее информативным исследованием для определения размеров простаты. Определение точных размеров предстательной железы имеет большое значение при определении показаний к хирургическому вмешательству, термотерапии и медикаментозному лечению ДГП.

Заполнение «дневника мочеиспусканий»

Дневник регистрации мочеиспусканий позволяет объективизировать жалобы пациента на учащенное и малообъемное мочеиспускание. Стандартной формы ведения дневниковых записей не существует, однако в большинстве случаев урологи используют 7-дневные дневники Abrams и Klevmark. Запись частоты, объема мочеиспусканий и количества выпитой жидкости за 24 часа до визита к врачу позволяет дифференцировать пациентов с идиопатической никтурией и повышенной питьевой нагрузкой.

Уродинамические исследования

Исследование давление/поток является дополнительным диагностическим тестом. Тем ни менее, это исследование, в отличие от урофлоуметрии, позволяет доказать или опровергнуть предположение о наличии инфравезикальной обструкции, определить ее степень и дифференцировать обструкцию с гипотонией детрузора. Мы не рекомендуем выполнение исследования «давление/поток» в тех случаях, когда диагноз очевиден и продолжительность заболевания небольшая. Абсолютным показанием к выполнению этого исследования является необходимость оценки результатов хирургического лечения ДГПЖ. Для интерпретации полученных в результате исследования «давления/поток» данных Международное Общество по удержанию мочи рекомендует использовать стандартные номограммы.

Эндоскопические исследования

1. Уретроцистоскопия является стандартным эндоскопическим исследованием, позволяющим осмотреть мочеиспускательный канал, шейку мочевого пузыря, простату. Это исследование дает представление о наличии и выраженности обструкции, размерах предстательной железы, сократимости шейки и состоянии мочевого пузыря. В настоящих рекомендациях это исследование не входит в число обязательных, однако оно абсолютно показано пациентам, готовящимся к хирургическому вмешательству по поводу ДГПЖ.

Стадирование заболевания:

I стадия компенсации – характеризуется полным опорожнением мочевого пузыря

II стадия субкомпенсации – характеризуется наличием остаточной мочи

III стадия декомпенсации – имеется хроническая задержка мочи, изменения со стороны ВМП.

ЛЕЧЕНИЕ ДГПЖ.

Лечение ДГПЖ можно разделить на три основных направления:

• динамическое наблюдение;

• медикаментозная терапия;

• оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение долгие годы было единственным эффективным методом борьбы с нарушениями мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ, а трансуретральная резекция простаты стала «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Начало 1990–х гг. ознаменовалось резким ростом интереса урологов и к вопросам медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания, причем популярность этого подхода неуклонно растет.

Хирургическое лечение. При количестве остаточной мочи более 100 мл и нарастании симптомов задержки мочеиспускания, образовании камней мочевого пузыря и присоединении других осложнений (вторая и третья стадии) становится актуальным вопрос хирургического лечения аденомы простаты. В зависимости от размеров простаты выполняют либо трансуретральную резекцию простаты (ТУР), то есть удаление предстательной железы через мочеиспускательный канал с помощью специального инструмента – резектоскопа, либо выполняют чреспузырную аденомэктомию (открытое хирургическое вмешательство - удаление простаты через мочевой пузырь). Для ТУР (трансуретральной резекции простаты) является значимым объём железы – данный вид операции выполняется при объёме простаты до 80-100см3. Осложнениями хирургического лечения являются недержание мочи (менее 0,5% случаев), стриктуры уретры (сужение мочеиспускательного канала) (около 2% случаев), склероз шейки мочевого пузыря (сужение шейки мочевого пузыря за счёт разрастания соединительной ткани) (около 4% случаев) и рецидив аденомы простаты через несколько лет (около 5% случаев).

Основными методиками хирургического лечения аденомы простаты являются четыре, перечис­ленные в убывающем по частоте использования порядке: трансуретральная электрорезекция (ТУР простаты), открытая чреспузырная аденомэктомия, техника коагулирующих итермиттирующих разрезов трансуретральная роторезекция простаты.

Выбор метода хирургического лечения аденомы простаты подробно обсуждается с лечащим врачом перед операцией.

Медикаментозное лечение. Клинические исследования показали, что терапия ингибиторами 5–альфа-редуктазы (5–АР) и альфа1–адреноблокаторами способна существенно снизить выраженность СНМП, обусловленных ДГПЖ, и увеличить скорость потока мочи. Альфа–адреноблокаторы уменьшают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простаты и заднего отдела уретры. Механизм действия ингибиторов 5–АР заключается в блокаде перехода тестостерона в его активную форму – дигидротестостерон (ДГТ), что приводит к уменьшению объема предстательной железы, снижению риска прогрессирования заболевания, улучшению симптоматики со стороны нижних мочевых путей. Альфа–адреноблокаторы уменьшают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простаты и заднего отдела уретры, не влияя на патогенез развития ДГПЖ. Многочисленные клинические исследования продолжительностью от 3 до 5 лет доказали высокую эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ.