ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО
«УТВЕРЖДАЮ»
____________________
Зав. кафедрой, профессор
В.В. Кузьменко
« »_______ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ПО ТЕМЕ:
«ОПУХОЛИ ПОЧЕК, ЛОХАНКИ, МОЧЕТОЧНИКА,
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ »
Факультеты:
Лечебный 4 курс
Авторы:
Профессор В.В. Кузьменко
Ассистент Мадыкин Ю.Ю.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОПУХОЛИ ПОЧЕК, ЛОХАНКИ, МОЧЕТОЧНИКА, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ»
Цель занятия: Изучить вопросы симптоматологии рака почки, почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря, освоить основы диагностики и лечебной тактики при новообразованиях мочеполовой системы, выработать чувство онкологической настороженности.
Мотивация темы занятия. Студенты должны знать основные симптомы при опухолях верхних и нижних мочевых путей, алгоритм обследования данной категории больных. Уметь интерпретировать ультрасонограммы, рентгенограммы, знать основные опухолевые маркеры. Определять тактику лечения больных с опухолями МПС.
Теория занятия
Опухоли паренхимы почки
Опухолевые заболевания почек подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак развивается из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодно увеличивается на 1-5%.
В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется, с одной стороны, значительным улучшением диагностики на ранних стадиях, с другой – ухудшением экологии. От 20 до 40 % опухолей выявляются случайно, у 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают метастазы.
Этиология. Специфический канцероген не выявлен. Курение табака повышает риск заболевания опухолью почки. Имеются указания на потерю сегмента 3-й хромосомы в ткани опухоли почки. Роль недостаточности иммунной системы обоснована. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов.
В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки:
Опухоли почечной паренхимы
Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.
Злокачественные опухоли: почечно-клеточный рак, фибро- мио- липо- ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса.
Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли почки
Опухоли почечной лоханки
Доброкачественные: папиллома, ангиома, лейомиома
Злокачественные: переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Злокачественная опухоль почки может поражать любой ее сегмент, размеры опухоли могут быть разными. Макроскопически опухоль состоит из одного или нескольких узлов округлой формы. Опухоли небольших размеров чаще окружены четкой, видимой на глаз капсулой. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого, красного, оранжевого, серого цветов. Иногда встречается обызвествление опухоли. Если в толще опухоли возникает участок некроза, нередко он замещается кистозной полостью различной величины. Чаще опухоль растет в сторону фиброзной капсулы, хотя может прорастать в ЧЛС, заполняя ее. Для почечно-клеточного рака характерен рост в почечную и НПВ.
Злокачественные опухоли почки метастазируют лимфо-и гематогенно. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полости, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки клинически проявляется раньше основного очага. Особенностью рака почки является проявление метастазов через много лет (10-15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В редких случаях легочные метастазы могут регрессировать после удаления основного очага.
Регионарные лимфатические узлы для почки это парааортальные, паракавальные, аортокавальные, особенно расположенные вблизи почечного синуса.
Симптоматика и клиническое течение. В настоящее время опухоли почки чаще всего выявляются случайно при профилактических обследованиях по поводу других заболеваний, по данным УЗИ или КТГ.
Среди общих симптомов опухоли почки значение имеет ухудшение общего состояния в результате опухолевой интоксикации, отмечаются общая слабость, похудание, потеря аппетита. Важный симптом опухоли почки – повышение t тела. Иногда этот симптом является единственным проявлением заболевания. Температура чаще субфебрильная, хотя иногда может достигать и фебрильных цифр, сопровождаться ознобами, имитируя острое инфекционное заболевание. Гипертермия достаточно неблагоприятный симптом при опухоли почки.
Токсическое воздействие опухоли на костный мозг может сопровождаться анемией, с другой стороны таких больных может наблюдаться полицитемия и вторичная эритремия, что объясняется повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки.
Наиболее частым из общих признаков является повышение СОЭ, которое может быть единственным проявлением заболевания. Известна связь опухоли почки и артериальной гипертензии, которая сопровождает опухоль у 10-15% больных.
К местным симптомам опухоли почки относят гематурию, которая может наблюдаться у 30-70% больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия носит безболевой характер, не сопровождается расстройствами мочеиспускания и часто проходит самостоятельно. Гематурия при опухоли почки тотальная, может сопровождаться отхождением червеобразных сгустков. Она возникает в результате деструкции сосудов в опухолевой ткани, прорастанием опухоли в ЧЛС. Иногда гематурия сопровождается болевым синдромом по типу почечной колики, возникающим после начала гематурии, которая проходит после отхождения сгустков крови.
Вторым по частоте местным симптомом является боль в области почки. Боль возникает в результате растяжения почечной капсулы, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефральной клетчатки.
Пальпируемая опухоль почки наиболее характерный, хотя и поздний симптом опухоли почки, который замыкают триаду местных симптомов опухоли почки.
Иногда при опухоли почки развивается варикоцеле. Причины его появления: 1. сброс артериальной крови в почечную и левую гонадную вену через патологические артерио-венозные шунты патологических опухолевых сосудов. 2. сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью. 3. сдавление НПВ или одной из гонадных вен опухолью, либо пакетами увеличенных л/у. стойкое варикоцеле свидетельствует о далеко зашедшей опухоли почки.
Диагностика. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для опухолей почки: повышение СОЭ, анемию, эритроцитоз. В анализах мочи появляется лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.
Из биохимических методов наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций. Неспецифическим для первичного рака почки признаком является повышение активности щелочной фосфатазы.
Экскреторная урография в комплексном обследовании позволяет уточнить как функциональные, так и анатомические особенности почки, выявить состояние противоположной почки.
Ультразвуковая диагностика и КТ являются важнейшими методами в диагностике опухолей почки. Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, участков некроза, каждая из которых имеет собственную акустическую плотность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью.
Современные методы КТ (спиральная, многосрезовая спиральная – ангиография с 3-мерной реконструкцией) позволяют оценить истинные размеры опухоли, степень ее распространения, инвазию в почечную или НПВ. При использовании МРТ с усилением и специальной цифровой обработкой возможно, визуализировать магистральные почечные сосуды и сеть почки.
По специальным показаниям в диагностике опухолей и для выбора тактики лечения применяют почечную артериографию, венокавографию. Признаками опухоли при артериографии являются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе. Нижнюю кавографию выполняют для определения состояния НПВ, решения вопроса об осуществимости оперативного вмешательства, его характере, объеме. Инвазию опухоли в почечную или НПВ обнаруживают по дефекту наполнения или полной блокаде вены. Следует отметить, что не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяженностью опухолевого тромба в почечной вене.
Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является оперативный. В последние годы, в связи с развитием оперативной техники, анестезиологии и реаниматологии, значительно расширились показания к радикальному оперативному лечению. Даже при наличии метастазов удаление основного очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы опухоли почки не могут расцениваться как противопоказание к оперативному лечению, т.к. по поводу них может быть проведено радикальное оперативное лечение.
Выделяют три основных доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный.
Преимущества доступа определяют возможность визуального обнажения и раздельного лигирования почечных сосудов в самом начале операции, до каких-либо манипуляций на самой почке и последующего радикального удаления почки с клетчаткой в пределах капсулы Герота не вскрывая ее. При радикальной нефрэктомии рекомендовано удаление надпочечника. Сохранение надпочечника возможно только при опухоли ранней стадии в нижнем полюсе почки. Также показано удаление регионарных лимфатических узлов в качестве диагностического вмешательства для установления стадии и прогноза заболевания.
Показания к резекции почки: опухоль единственно функционирующей почки, двухстороннее поражение почек. В настоящее время обсуждается вопрос о возможности выполнения резекции почки при «маленьких» опухолях – до 3 см. в диаметре. При значительных технических трудностях возможно выполнение резекции почки в экстракорпоральных условиях.
Послеоперационная летальность постоянно снижается и составляет 3-5%. Основные причины смерти в раннем п/о периоде – сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.
В настоящее время установлено, что лучевая терапия по поводу почечно-клеточного рака может применяться только в качестве паллиативного лечения у неоперабельных больных или при метастазах для снятия болевого синдрома.
Применение химиотерапии при раке почки не оправдано, т.к. опухоль не чувствительна к данному виду лечения.
Наиболее эффективна иммунотерапия рекомбинантными а-интерфероном, интерлейкином-2 в сочетании с 5-фторурацилом, она дает положительный эффект в 46%, статистически достоверно улучшает результаты выживания больных.
Прогноз при опухоли почки зависит от стадии процесса, степени дифференцировки опухоли. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием в почечную вену. Неблагоприятный прогноз у неоперированных больных.
Опухоли верхних мочевых путей.
Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой отдельную группу новообразований, значительно отличающихся по течению, методам лечения от опухолей почечной паренхимы.
Наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей лоханки и мочеточника.
В верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно реже чем в нижних. Особенностью патогенеза опухолей лоханки и мочеточника является тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцировки и склонность к распространению по подслизистому слою верхних мочевых путей сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование), у 30-75% больных наблюдается распространение заболевания на мочевой пузырь.
Патологоагатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника сходна с опухолями мочевого пузыря. Даже высокодифференцированные опухоли имеют высокую склонность к распространению .