Симптомы хронического простатита

Боль и ощущение дискомфорта в промежности были самыми распространенными симптомами простатита. Второе и третье места по распространенности занимает надлобковая боль и дискомфорт, боль и дискомфорт при эякуляции, соответственно.

Среди симптомов, связанных с мочеиспусканием, самым распространенным была мучительная повышенная частота мочеиспускания, затем - затрудненное мочеиспускание и повелительный позыв к мочеиспусканию.

По средней частоте проявления симптомов (0-5) на первом месте – частота мочеиспускания, за ней идут боль и/или дискомфорт в промежности, боль и/или в надлобковой области и затрудненное мочеиспускание.

Клиническая картина ХП складывается из следующих составляющих:

• Синдром тазовых болей

• Синдром расстройства мочеиспускания

• Признаки воспаления в ПЖ

• Сексуальная дисфункция

Лабораторную и инструментальную диагностику хронического простатита составляют:

1. Мазок из уретры.

2. Микроскопия секрета предстательной железы.

3. Посев секрета простаты.

4. Обследование больного на ЗППП.

5. Урофлоуметрия с определением остаточной мочи в мочевом пузыре.

6. Ультрасонография с определением объема предстательной железы.

Лабораторный диагноз основывается на четырехстаканном анализе по определению локализации бактерий («золотой стандарт»). Однако, этот анализ слишком сложен, чтобы им пользовались большинство практикующих врачей.

Диагностическая ценность лабораторных анализов может быть повышена, если проводить простую скрининг процедуру (двустаканный анализ).

УЗИ не являются определяющими, но могут выявить абсцесс простаты, конкременты, расширение семенных пузырьков.

Тоже относится и к ПСА. Он не имеет диагностической ценности.

Основные принципы терапии ХП:

- воздействие на основные звенья этиологии и патогенеза;

- анализ и учет активности, категории и степени распространенности процесса;

- применение комплекса терапевтических мероприятий;

Препараты, применяемые для лечения ХП:

• Антибактериальные препараты.

• Противовоспалительные средства.

• Препараты, улучшающие реологические свойства крови.

• Иммуномодуляторы.

• a-блокаторы.

• Простатопротекторы

Алгоритм лечения бактериального простатита:

1. Антибактериальная терапия – 4-12 недель.

2. Массаж предстательной железы – 2-3 раза в неделю.

3. Витапрост по одной свече 1 раз в сутки – 10 дней).

4. Флюконазол – 2 раза в сутки – 3 дня.

5. α-1- адреноблокаторы.

6. Обследование.

7. Если рецидив, то супрессивная антибактериальная терапия до 6 месяцев (фторхинолоны в разовой дозе – 1 раз в сутки).

Орхоэпидидимит - воспаление яичка и его придатка. Инфекция чаще проникает гематогенным путем. Может является осложнением таких заболеваний как грипп, пневмония, ангина и др. Нередко воспалению яичка и придатка способствуют их травмы (10%). Так же инфекция может распространяться по семявыносящему протоку при инструментальных вмешательствах и длительном стоянии уретральных катетеров.

Клиника. Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в яичке. Увеличивается в размерах мошонка, яичко и придаток. Повышается температура тела до фебрильных цифр. Возможно реактивное гидроцеле.

Диагностика. Пальпация и УЗИ органов мошонки, общий анализ крови.

Лечение. Оперативное, которое заключается в иссечении оболочек яичка и ревизии органов мошонки. При наличии очагов гнойной деструкции- возможно удаление придатка или яичка.

Прогноз благоприятный.

ЦИСТИТ

Инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пу­зыря (преимущественно в слизистой оболочке) — одно из наибо­лее частых урологических заболеваний.

Этиология. Цистит относится к полиэтиологическому за­болеванию, к которому предрасполагают многочисленные факторы.

Возбудителем цистита обычно является кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др.

При цистите, развившемся после различных оперативных или инструментальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микро­организмы. Помимо бактериальных возбудителей, в этиологии цистита играют роль микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы рода Саndida. (Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков и обнаруживается главным об­разом в возрасте от 4 до 12 лет, реже — от 1 года до 3 лет и от 13 до 15 лет, крайне редко у новорожденных и грудных детей.

Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют анатомо-топографические особенности мочеполового тракта: ко­роткая уретра, близкое анатомическое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприятные условия для локализации по­стоянно вегетирующей микрофлоры и распространения ее из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь. У мужчин цистит бывает значительно реже, инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной же­лезе, семенных пузырьках, придатках яичка и мочеиспускатель­ном канале. Нередко мочевой пузырь инфицируется при его кате­теризации с целью получения мочи для исследования или при инструментальных урологических обследованиях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в бли­жайшем послеродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевыводящих путей, а у мужчин — при аденоме предстатель­ной железы, которая нередко сопровождается хронической за­держкой мочи.

Патогенез. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим — из мочеиспускатель­ного канала (уретральный), нисходящим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых органов, гематогенным — из отдален­ных очагов, непосредственным (прямым). Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспус­кательному каналу встречается наиболее часто.

Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно отмечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите наблюдается сравни­тельно редко, главным образом у больных, у которых он проте­кает в активной фазе, т. е. сопровождается значительной бактериурией. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его устанавливают при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболеваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половы­ми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция мо­жет проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации девственной плевы (дефлорационный цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гнойников из близлежащих органов (аппендикулярный инфильтрат, параметрит, абсцесс «пред­стательной железы). У девочек первых полутора — двух лет жиз­ни частота циститов связана с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита с последую­щим восходящим инфицированием мочевого пузыря. Большая распространенность вульвита и вульвовагинита у девочек объяс­няется недостаточностью выработки гормона эстрогена, вследствие чего во влагалище развивается кокковая флора. К 11—13 годам (пубертатный период) количество эстрогена увеличивается, кокко­вая флора сменяется на бациллярную. С наступлением половой зрелости устанавливается кислая реакция влагалищного секрета вследствие образования молочной кислоты. Количество эстрогенов влияет и на развитие дистального отдела уретры: у новорожден­ных, девочек диаметр дистального отдела уретры превышает таковой у школьниц, что обусловлено влиянием материнских гормонов (эстрогенов), передающихся через плаценту.

У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к возникновению уретро-влагалищного рефлюкса, возни­кающего вследствие рубцевания и уменьшения в объеме задней стенки уретры. В этих условиях- создается замкнутый круг — хронический воспалительный процесс во влагалище, мочеиспус­кательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным.

Занос инфекции в мочевой пузырь происходит за счет турбу­лентного потока мочи во время мочеиспускания. Цистит возмо­жен у детей грудного возраста. Цистит сопровождает самые раз­нообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пие­лонефрита, мочекаменной болезни и других урологических забо­леваний. Хронический цистит может стать причиной развития воспалительного процесса в почках. Этому способствуют недоста­точность замыкательного аппарата мочеточников, их отверстий и возникающие при этом везико-уретральные и уретерально-ренальные рефлюксы, создающие условия для проникновения инфекции в почки. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса. Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, необходимо наличие комплекса других причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой, системы мочевого пузыря и его иннервации.

Острый цистит. Характерные симптомы острого цистита — частое и бо­лезненное мочеиспускание (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цисти­та больные вынуждены мочиться через каждые 20—30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Постоян­ные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочево­го пузыря вызывают сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления, поэтому скопление в мочевом пузыре даже небольшого количества мочи приводит к императивному позыву на мочеиспускание. У детей клиническая картина острого цистита характеризуется появлением частых и болезненных мочеиспус­каний, которые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают в течение 2—3 сут. У мальчиков иногда наблю­дается острая задержка мочеиспускания, обусловленная наличием резких болей при прохождении мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря. Поскольку при остром цистите в процесс вовле­кается шейка мочевого пузыря, боли иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена. В связи с императив­ностью позывов на мочеиспускание нередко возникает ложное не­держание мочи, особенно у детей 7—12 лет (дети не успевают добежать до туалета), и создается впечатление истинного недер­жания мочи. Гематурия при остром цистите обычно бывает тер­минальной вследствие выделения крови из разрыхленной и кро­воточащей воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Терминальная гематурия особенно часто возни­кает при преимущественном поражении шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника.

Мутность мочи у больных обусловлена наличием в ней большо­го количества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия моче­вого пузыря и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождает­ся повышением температуры тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). По­вышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает трудно исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической карти­не острого цистита преобладают общие симптомы и менее выра­жены местные локальные проявления заболевания.

Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяже­нии 7—10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больно­го улучшается. Однако если в течение 2—3 нед цистит не излечивается, то следует искать причину, поддерживающую заболе­вание.

Хронический цистит редко протекает как самостоя­тельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т. е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, моче­испускательного канала, почек, половых органов {камень, диверти­кул, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиело­нефрит). В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных вы­ше причин, а также исключить специфическую природу воспали­тельного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шистосомоз и др.).

При хроническом цистите все клинические признаки заболе­вания такие же, как и при остром, и выражены менее резко.

В результате затяжного, рецидивирующего воспалительного процесса в мочевом пузыре у детей нередко наблюдаются рецидивы уретрита, возникает фиброз и склероз тканей, с деструк­цией эластических волокон в пораженных участках, что приводит к нарушению эластичности стенки уретры. В запущенных случаях происходит стенозирование стенки дистального отдела уретры, что усугубляет степень тяжести инфекционно-воспалительного про­цесса в мочевом пузыре.

Возникновение турбулентного потока мочи при нарушении ее пассажа на уровне дистального отдела уретры создает условия для ретроградного заброса микроорганизмов из дистального отде­ла уретры в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического воспалительного процесса в нем. Сужение дисталь­ного отдела уретры у девочек может быть врожденным.

Наличие хронической воспалительной инфильтрации и отека собственного слоя Слизистой, подслизистой и мышечной оболочек в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря с вовлечением в патологический процесс устьев мочеточников и их интрамуральных отделов в сочетании с повышением внутрипузырного давления создают условия для нарушения функции замыкательного аппарата пузырно-мочеточникового соустья и как следствие — развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основываясь на клинико-лабораторных, эндоскопических, рент­генологических и радиоизотопных методах исследования, боль­ных детей можно разделить на две группы: 1) с хроническим циститом без осложнений; 2) с хроническим циститом и осложне­ниями (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, стеноз дистального отдела уретры и др.). Для первой группы детей характерны указания в анамнезе на кратковременное возникно­вение дизурии и пиурии после перенесенного заболевания — анги­на, острое респираторное заболевание, пневмония и др. После проведенного антибактериального лечения и ликвидации лейкоцитурии в последующие месяцы у этих детей (в основном у девочек)

регистрируется дневное недержание мочи и энурез. Нередко дети жалуются на боли в животе при мочеиспускании.

Для второй группы детей характерно внезапное появление час­тых болезненных мочеиспусканий, наличие болей в животе, пояс­ничной области, повышение температуры тела. Через различные сроки — от 1 года до 6 лет — от начала заболевания ведущими симптомами в клинической картине становятся часто повторяю­щиеся боли в животе и поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. В период заболеваний интеркуррентными болезнями усиливается пиурия.

Диагноз. Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на перечисленных выше симптомах: болях, дизурии, пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность в надлоб­ковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое число лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так как эта про­цедура чрезвычайно болезненна и чревата прогрессированием воспалительных осложнений.

В распознавании хронического цистита цистоскопия является необходимой. Она позволяет установить изменения слизистой обо­лочки мочевого пузыря, а в ряде случаев и причины, поддержи­вающие инфекцию. При хроническом цистите обязательным яв­ляется рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей.

У детей с подозрением на острый цистит необходимо прово­дить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом при тазовом расположении червеобразного отростка. Следует учиты­вать, что в большинстве случаев он сопровождается тошнотой или рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, при рек­тальном исследовании отмечается резкая болезненность, в анали­зах крови — лейкоцитоз.

Острую задержку мочеиспускания у мальчиков с острым цис­титом целесообразно дифференцировать с камнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Данные анамнеза, ультра­звуковое и рентгенологическое исследование в большинстве слу­чаев позволяют установить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика. Быстрое улуч­шение состояния больного под воздействием антибактериального лечения и типичная клиническая картина позволяют легко устано­вить диагноз острого цистита. В тех случаях когда воспалитель­ный процесс в мочевом пузыре плохо поддается лечению и заболе­вание принимает затяжной, хронический характер, всегда необхо­димо выяснить причину этого или дифференцировать хроничес­кий цистит от других заболеваний: туберкулеза, простой язвы, шистосомоза, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы. Факторами, предрасполагающими к развитию хронического воспа­ления мочевого пузыря, могут быть аденома предстательной железы, камни в мочевом пузыре, дивертикул мочевого пузыря, его нейрогенная дисфункция, стриктура уретры и др.

Туберкулез мочевого пузыря может быть распознан по харак­терной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы), обнаружению туберкулезных микобактерий в моче при ее стойко кислой реакции и характерным рентгенологическим изме­нениям в почках и мочевых путях. При цистоскопии опухоль мочевого пузыря не всегда удается дифференцировать от воспали­тельного процесса. В этих случаях необходимо провести курс инсталляций дибунола в мочевой пузырь (по 10 мл 10 % эмуль­сии в день в течение 10—12 дней) для снятия перифокального воспаления, после чего распознавание опухоли мочевого пузыря при цистоскопии облегчается. Важную роль в дифференцировании хронического цистита (особенно гранулематозного) и опухоли мочевого пузыря играет эндовезикальная биопсия. Воспаление мочевого пузыря, развившееся вследствие нахождения в нем камня, сопровождается усилением болей и дизурии при движении и уменьшением их в покое. При аденоме предстательной железы (парауретральных желез) улучшение мочеиспускания больше вы­ражено в ночное время. Хронический цистит при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или выраженной инфравезикальной обструкции сопровождается наличием остаточной мочи, что легко определить с помощью катетеризации или ультразвукового ска­нирования мочевого пузыря до и после мочеиспускания.

Лечение. Больному острым циститом необходим постель­ный режим. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуреза с целью уско­рения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необ­ходимо обильное «питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средства: медвежьи ушки, по­левой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист. Больные получают облегчение от применения грелки на об­ласть мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное ле­чение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3—4 сут. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), сульфаниламиды (этазол по 0,5 г 6 раз в день), уросульфан по 0,5 г 4 раза в день, сульфадиметоксин по 0,5 г 2 раза в день, 5-НОК или нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, олететрин по 0,25 г 4 раза в день, ампициллин, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день). Для ликвидации дизурии используют прием внутрь метиленового синего в виде капсул (по 0,1 г 3—4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Однако для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необ­ходимо продолжать не менее 3 нед. При остром цистите инсталля­ции в мочевой, пузырь лечебных средств противопоказаны. При хроническом цистите, который в большинстве своем вто­ричный, решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре (ка­мень в мочевом пузыре, дивертикул, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала и др.).. Больным хроническим циститом наряду с антибактериальными препаратами назначают инсталляции в мочевой пузырь раствора серебра нитрата (0,25—0,5 %, 20—40 мл) или колларгола <1— 3 %, 20— 40 мл), 20—30 мл 0,5 % раствора диоксидина, масло шиповника, облепиховое масло, 10 % линимент дибунола, диатермию, электро­форез антибактериальных препаратов.

Если хронический цистит осложняется пузырно-мочеточниковым рефлюксом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала, интерстициальным циститом со сморщиванием мочевого пузыря после консер­вативной терапии, то при выборе метода лечения следует решить вопрос в пользу оперативного лечения.

При хроническом цистите рекомендуется также санаторно-ку­рортное лечение (Железноводск, Боржоми и др.).

Прогноз. При остром цистите прогноз благоприятный за исключением его тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства больных перенесенное заболевание оста­ется эпизодом в их жизни. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, аденома предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболевание часто переходит в хроническую форму и прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным, особенно при развитии интерстициального цистита со сморщиванием моче­вого пузыря.