ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО
«УТВЕРЖДАЮ»
____________________
Зав. кафедрой, профессор
В.В. Кузьменко
« »_______ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ПО ТЕМЕ:
«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МПС»
Факультеты:
Лечебный 4 курс
Авторы:
Профессор В.В. Кузьменко
Ассистент Мадыкин Ю.Ю.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МПС»
Цель занятия:
Изучить вопросы патогенеза, симптоматологии, клинического течения, диагностики и лечения острого и хронического пиелонефрита, гестационного пиелонефрита, инфекций нижних мочевых путей и наружных половых органов у мужчин, определить профилактику рецидивов инфекций урогенитального тракта.
Мотивация темы занятия: Инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, встречающимся в практике врачей различного профиля. Так, пиелонефритом заболевает в среднем 1% населения планеты в год, а его гнойные формы встречаются у 1/3 больных. Инфекции нижних мочевых путей также являются социально значимыми. В России ежегодно регистрируется около 36 млн. случаев острого цистита, которые существенно снижают активность и дееспособность больных. До 50% женщин в течение жизни переносят хотя бы один случай острого цистита. Среди мужчин наиболее распространенной формой не осложненной инфекции мочевой системы является острый и хронический простатит, который встречается у 35-40 % представителей популяции наиболее активного репродуктивного периода. В настоящее время наблюдается рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы наряду с селекцией и распространением резистентных к антибактериальным препаратам штаммов микроорганизмов.
Теория занятия
Под пиелонефритом понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены в разной степени почечная лоханка, чашечки, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах, что доказывает большая частота его выявления на аутопсиях: в 8-20% всех вскрытий. Общепризнано в целом преобладание женщин среди больных пиелонефритом.
В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют в 6 раз чаще, чем мальчики; почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает чаще у мужчин. Эти различия связаны со свойственными возрастным периодам и представителям разного пола факторами нарушения уродинамики и инфицирования мочевыводящих путей. У молодых женщин большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному периоду. У пожилых мужчин – ДГПЖ. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: в результате чего снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискенезии, ведущие к расстройствам уродинамики.
Большая распространенность пиелонефрита, значительные трудопотери в связи с его обострениями и осложнениями, частая заболеваемость женщин детородного возраста. Что ограничивает их репродуктивность и ведет к рождению детей, предрасположенных к заболеванию почек и определят огромную социальную значимость проблемы диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита.
Классификация разработанная Н.А. Лопаткиным наиболее проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке.
Этиология
Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, не имеющее специфического возбудителя. Его вызывают различные микроорганизмы-бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условные патогенны, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющего кожу и слизистые оболочки. Пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки и др. Escherichia coli наиболее частый возбудитель ИМП (70-85%).
Патогенез пиелонефрита
При пиелонефрите, как и при любом инфекционно-воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган (почка) и состояние противоинфекционной защиты организма. Большое значение имеют нарушения уродинамики, а также почечного крово- и лимфообращения. В настоящее время накоплены обширные экспериментальные, клинические, морфологические данные, доказывающие роль всех этих перечисленных факторов в возникновении пиелонефрита, формировании особенностей течения и перехода в хроническую стадию. Многочисленными авторами, клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказано, что основным путем проникновения инфекции является гематогенный, уриногенный и лимфогенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы (бронхит, пневмония, ангина) или в случае существования очага хронической инфекции в полости рта, желчных путях, малом тазу и т.д. Уриногенный путь реализуется при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активизации сапрофитов, обычно присутствующих в дистальном отделе уретры.
Важным звеном патогенеза пиелонефрита являются процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно-почечными рефлюксами и лимфостазом в паренхиме почки. Венозный и лимфатический стаз обуславливает интерстициальный отек, почка увеличивается в объеме, ущемляется в собственной фиброзной капсуле, усиливается гипоксия, которая при наличии инфекции создает благоприятные условия для развития пиелонефрита. Таким образом возникает порочный круг: нарушение уродинамики – расстройство гемодинамики – ухудшение кровообращения в почке.
В патогенезе пиелонефрита немаловажная роль принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который из-за скудности клинических признаков редко диагностируется. И только с помощью современных методов: урофлоуметрия, цистометрия, электромиография сфинктера уретры в сочетании с микционной цистографией и уретерографией позволяет установить этот диагноз. Ряд авторов объясняют сущность гнойного заболевания почки «острым гнойным рефлюкс-пиелонефритом». Создается калико-венозный шунт – эта ситуация прямой инфузии гнойной мочи в кровь – большое количество микробов, их эндо- экзотоксинов, продуктов воспалительного распада тканей - все условия для развития бактериотоксического шока. Возникает парадоксальная ситуация – назначение антимикробных препаратов до восстановления адекватного пассажа мочи ускоряет развитие шока. Продукты метаболизма бактерий оказывают токсическое воздействие и на ткань почки, создают условия для вазоконстрикции и тромбообразования. Это еще больше способствует гипоксии мелких конечных сосудов.
В большинстве случаев пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционной заболевание, представляющее угрозу для жизни больного. ОП составляет 14% болезней почек. Гнойные формы развиваются 1/3 больных, острый серозный пиелонефрит составляет 64%, а острый гнойный – 36% всех больных ОП. Среди взрослых ОП встречается у 100 на 100000 населения. Во время беременности ОП встречается у 2,5% всех беременных.
Тяжесть течения ОП усугубляется его осложнениями: у 40-45 больных возникает нарушение функции почек, у 10,3% - бактериотоксический шок, у 6,4% - токсический гепатит. Частота нефрэктомии по поводу острого гнойного процесса в почке достигает 50%, а послеоперационная летальность – 28,4%. Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживается в 6-20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают у 20-30% больных. Женщины молодого возраста в 5 раз чаще страдают пиелонефритом, чем мужчины.
Острый пиелонефрит протекает вначале как серозное, а затем как гнойное воспаление интерстициальной ткани, причем гнойные формы могут быть как очаговыми, так и диффузными с формированием абсцессов и с мезенхимальной реакцией. Течение ОП находится в прямой зависимости от характера микрофлоры и ее патогенности. Поэтому для проведения этиотропного лечения в ходе операции необходимо взять для бактериологического и морфологического исследования мочу, гной, ткань почки и окружающую клетчатку.
Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что односторонний ОП к концу 3-суток приводит к возникновению пиелонефрита в контралатеральной почки. Отсутствие эффекта от восстановления пассажа мочи и антибактериальных препаратов в течение суток диктует необходимость операции.
Множество мелких нагноившихся инфарктов в корковом слое почки являют собой апостематозный нефрит. Абсцесс почки, как правило, формируется в корковом веществе, а карбункул образуется из многочисленных апостем, разделенных между собой инфильтрированной почечной тканью.
Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связано с менее интенсивным его кровообращением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем бескапсульных форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что в свою очередь может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител.
Одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета и обуславливают его упорное течение даже при отсутствии урологической патологии. Патологические изменения в иммунной системе больных затрагивают различные ее звенья и приводят к развитию порочного круга. Нарушения иммунного статуса у больных хронически пиелонефритом проявляются уменьшением относительного содержания Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Предполагается, что причиной развития иммунных нарушений при хронической пиелонефрите могут быть как генетические факторы, обусловливающие первичные изменения в иммунном ответе, так и вторичные, приобретенные при воздействии уропатогенных возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. В случаях, когда воспалительный процесс приводит к выбросу значительного количества фагоцитов, но недостаточного для полной элиминации возбудителя, развивается недостаточность этих клеток, выражающаяся в снижении их фагоцитарной активности.
Неполноценность фагоцитарных реакций приводит к длительному сохранению микроорганизмов в почечной ткани.