- •Содержание статей
- •Совет редакторов
- •XVIII Бедность и средства к существованию
- •Отступление от программ социального обеспечения
- •Влияние политики на социальную работу
- •Сохранение окружающей среды
- •Война и мир
- •Здоровье и здравоохранение
- •Распространение информации и компьютеры
- •Работа и семья
- •Религия
- •Образование
- •Заключение
- •Человек)
- •Демография
- •Кто помогает бездомным?
- •Причины бесплодия
- •Диагностические процедуры
- •Лечение
- •Демографические характеристики
- •Пособия и социальные службы
- •Группы в 1980 г. (в долл.)
- •Недостатки системы оказания помощи детям
- •14,8 Тыс. — досрочно (данные сообщены 45 штатами).
- •Государственная политика и жилищное строительство
- •Особые проблемы в жилищном вопросе
- •Здравоохранение в сша
- •Роль социальной работы
- •Информационные системы в практике социальной работы
- •1. Неадекватное генеральное планирование
Лечение
Лечение зависит от причины бесплодия. Если обнаруживаются анатомические аномалии половых органов, лечение должно быть хирургическим. Закупорка (окклюзия) маточных труб может быть результатом спаек, явившихся следствием воспалительных процессов в органах таза в связи с гонореей, туберкулезом, послеродовой или послеаборт-ной инфекцией. Она может быть также результатом перевязки труб с целью стерилизации. Спайки, являющиеся причиной закупорки и нарушения подвижности маточных (фаллопиевых) труб, вызываются эндомет-
БЕСПЛОДИЕ КАК ПРОБЛЕМА СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ
80
81
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
риозом или воспалительным процессом вне-тазовых органов, скажем, прободным аппендицитом. Успешность операций на маточных трубах зависит как от места закупорки, так и от ее масштаба. Как правило, чем обширнее область закупорки, тем хуже результаты операции. Степень успеха колеблется от 10 до 65%, если иметь в виду число последующих нормальных родов.
Когда повреждена сама труба, возможность беременности в будущем существенно ниже. Результаты несколько улучшились за последнее десятилетие благодаря внедрению новых микрохирургических методов, в особенности у женщин, подвергшихся стерилизации, трубы которых, в сущности, нормальны. Однако общее число внематочных беременностей (тех, при которых внедрение яйца и развитие плода происходят в одной из фаллопиевых труб или в другом месте вне матки) после операции на трубах составляет примерно 12%, что значительно выше, чем в случаях, не требовавших хирургического вмешательства.
В большинстве случаев поражение полости матки фибромами может быть излечено оперативно. Миоэктомия в 50% случаев бывает успешной. Врожденными аномалиями матки объясняется лишь незначительное число случаев бесплодия. Часто они могут быть успешно устранены хирургическим путем.
В 1978 г. в результате оплодотворения в пробирке (in vitro) и последующего переноса зародыша в полость матки впервые родился живой ребенок. Это произошло в Англии благодаря пионерским усилиям Патрик Степто и Роберта Эдуардз. С тех пор подобные исследовательские программы развиваются во многих странах. Первоначально эта методика задумывалась как способ оплодотворения, минующий фаллопиевы трубы, но сейчас она показана для всех случаев устойчивого бесплодия. Сама процедура очень проста. Сначала проводится премедикация женщины стимулирующими лекарствами, чтобы добиться многократной овуляции. В период овуляции проводится лапороскопия и извлекаются яйца. Они оплодотворяются спермой мужа и после этого выдерживаются 36— 48 часов в инкубаторе, пока не разовьется зародыш размером от двух до восьми клеток. Этот зародыш помещается затем в матку. Успешность этой методики — определяемая числом рождений живых младенцев — составляет 10—20 %.
Одним из наиболее легко излечимых случаев бесплодия является отсутствие овуляции. Благодаря все более отчетливому
пониманию нами процессов нормальной и патологической физиологии менструального цикла и изощренным методикам диагностики аномалии в цикле могут быть правильно диагностированы и излечены с помощью "лекарств плодовитости", стимулирующих овуляцию. Цитрат кломифена (кломид) стимулирует выделение гонадотропинов (женских половых гормонов) и усиливает овуляцию у женщин, не страдающих нарушением оси гипотоламус — гипофиз — яичники. Как показывает представительная выборка, число беременностей после лечения кломифеном составляет около 40 %, из которых многоплодных — около 7%. Побочные явления и осложнения после приема этого лекарства минимальны.
Гонадотропины человека, выделяемые в период менопаузы (пергонал), очень эффективно стимулируют овуляцию и беременность у женщин, страдающих недостатком женских половых гормонов, и пациенток, которым не помогает кломифен. Общее число беременностей составляет в этом случае примерно 65%, из них многоплодных — примерно 20%. Осложнения чрезвычайно редки, но могут быть серьезными.
Новейшим методом лечения пациенток, у которых отсутствует овуляция, является введение гормона, высвобождающего гонадотропин. Он вводится с помощью небольшого инфузомата — шприца для пульсирующего внутривенного вливания. Гормон стимулирует гонадотропины пациентки. Число беременностей при этом лечении меньше, чем при лечении пергоналом, но также существенно меньше и число осложнений.
Бромокриптин (парлодел) эффективно снижает до нормы уровень пролактина (гормона, стимулирующего лактацию). Лечение восстанавливает нормальный цикл овуляции у 80% пациенток, в свою очередь четыре пятых из тех, у кого восстанавливается нормальная овуляция, беременеют. Побочные явления минимальны, а количество многоплодных беременностей такое же, как и среди здорового населения.
В случае бесплодия у мужчин успешной и приемлемой формой решения вопроса является осеменение спермой, взятой у донора.
И последнее — по месту, но не по значению. В бесплодии играют определенную роль эмоциональные факторы. Трудно определить относительную частоту эмоциональных препятствий для наступления беременности; вероятно, «на велика. Механизмы воздействия эмоционального стресса на овуляцию только начинают проясняться. Так, например, эндо-
генные опиоиды — группа пептидов, недавно выделенная из мозга и других органов, — играют важную роль в управлении эндокринной функцией организма. Они испытывают воздействие эмоциональных изменений и перемен в окружающей среде и играют существенную роль в болевых ощущениях и в других поведенческих явлениях.
Социальный работник, консультирующий бесплодных клиентов, должен быть внимательным и восприимчивым к их проблемам и оказывать необходимую поддержку. Социальные работники, так же как и врачи, должны уметь распознавать людей, которым нужна помощь в связи с их эмоциональными проблемами, и направлять их к специалисту. Рафаэль Джуэлевиц • Buttran Jr., КС, Reiter Я С. (1985). Surgical Treatment of the Infertile Female. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins. • Speroff L., Glass R.H., Kase N. G. (1983). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (3rd ed.). Baltimore. Md.: Williams & Wilkins. • Van de Velde T. (1904). On the Connection Between Ovarian Activity, Cyclical Periodicity and the Menstrual Flow. Haarlem, the Netherlands: F. Bohm's Successors.
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
Бихевиористские методы были впервые применены социальными работниками в образовании в 60-е годы. Эти методы использовали теорию и результаты исследований в области социальной психологии в качестве базы для принятия практических решений. Исходной предпосылкой служит признание взаимовлияния поведения (behaviour — поведение) человека и событий, происходящих в его окружении, связи поступков с тем, что происходит до и после них, а также влияния на поведение непредвиденных обстоятельств. Вероятность — необходимый момент, принимаемый в расчет в рамках бихевиористского подхода. Понятие вероятности используется для описания связи между изучаемым поведением и его предпосылками и последствиями. Предполагается, что поведение базируется на трех различных формах реакции человека на окружающую среду. Это — эмоциональная, или аффективная; компетент-
ная, или когнитивная, основанная на знании и размышлении; и прямое открытое реагирование. Формы поведения не жестко связаны между собой, их взаимообусловленность складывается в процессе жизни индивидуально у каждого человека. Кроме того, бихевиоризм обращает внимание на различие между формой и функцией поведения, т. е. форма поведения может скрывать функцию поведения или указывать на нее. В США издается свыше 20 бихевиористских журналов и большое количество ежегодников ("Ежегодный обзор бихевиористской терапии", "Бихевиористская групповая терапия" и др.), а также сотни статей в журналах, посвященных образованию, социальной работе, медицине, психологии, психиатрии, консультированию, бизнесу и реабилитации.
Общая характеристика
Бихевиористский подход характеризует следующее: 1) признание того, что внешние переменные, т. е., поведенческие, реакции, в вопросах диагностики и вмешательства имеют приоритет над внутрипсихическими процессами — мыслями, чувствами и аффектами; 2) первоочередное внимание к определению ресурсов личности и ее окружения, которые способны обеспечить достижение результатов; 3) предварительное изучение предполагаемых результатов и способов их достижения; 4) четкое описание процедур диагностики и вмешательства; 5) явная связь между диагностикой и воздействием; 6) ясное представление желаемого результата; 7) интерес к оценке.
С бихевиористским подходом связан широкий спектр теоретических ориентации. На одном конце его находится прикладной анализ поведения, тщательно избегающий ненаблюдаемых событий, сосредоточенный на внешних поведенческих реакциях и факторах окружения, связанных с этим типом поведения. Анализ сосредоточивается на конкретных видах поведения в реальной жизненной обстановке — в классе, дома, в купе поезда, — и его функциях, при этом факторы окружения, связанные с этим типом поведения, идентифицируются статистически по тем изменениям, которые наблюдаются до и после реализации действий. Это направление зарекомендовало себя в разработке методик управления поведением учеников в классе, совершенствования способностей индивидов, отстающих в развитии, сокращения правонарушений и расширения возможностей трудовой занятости.
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
82
НЗ
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
Другой конец спектра представлен когнитивной модификацией бихевиоризма, сосредоточившей усилия на изменении когнитивных реакций на ситуацию. Среди примеров использования такого подхода можно назвать когнитивно-бихевиористское лечение депрессии, гнева, боли и тревожности, которое направлено на изменение когнитивных структур, определяющих оценку ситуации. Подходы, находящиеся на обеих сторонах спектра, акцентируют необходимость тщательной оценки результатов, основанной на наблюдении последствий. Без этого исследования оказываются вне бихевиористского подхода, так как ключевой вопрос подхода состоит в проверке результатов воздействия. Например, предположение, что данные словесные инструкции изменят поведение, можно проверить, регистрируя изменения наблюдаемых реакций. Дискуссионным является вопрос о том, представляют ли собой когнитивные поведенческие методы нечто новое, или это просто другое название процедур, основанных на теории социального обучения. Многие методы, разработанные в начальный период использования бихевиористских процедур, такие, как систематическая десенсибилизация (снижение чувствительности), в значительной мере опираются на ненаблюдаемые результаты. Символические процессы — подражание, косвенное усвоение и предвосхищение последствий — являются существенными компонентами теории социального обучения. Указанная теория базируется на изучении социальных причин и следствий различных форм поведения.
Имеются также модификации бихевиористского подхода, построенные на изменении эмоциональных реакций.
Отличительные особенности
Несколько важных параметров выделяют бихевиористский подход из других подходов к социальной работе. Он ориентирует социальных работников на необходимость исходить из эмпирического исследования при выборе процедур диагностики и воздействия. Например, если в исследовании установлено, что наблюдение определенного поведения в естественных условиях дает ценную информацию, которая может дополнить и уточнить впечатления, возникающие на основе самоотчетов, касающихся взаимодействия между клиентом и значимыми для него событиями, то такую информацию нужно использовать, это этично и допустимо. Если один тип воздействия более эффективен, чем другой, то
социальным работникам следует использовать именно этот тип воздействия, несмотря на личные теоретические предубеждения.
Бихевиористский подход требует, чтобы социальные работники были знакомы со связанными с их практической работой эмпирическими исследованиями и исходили из них. В тех сферах, где такие исследования редки, социальный работник должен заполнить "белые пятна", исходя из бихевиористской теории. Этот подход также требует знакомства с исследованиями, проводимыми в смежных областях. Например, одна из работ показала значимость позитивного школьного окружения для компенсации недостатков воспитания в домашних условиях. Результаты другого исследования свидетельствуют, что программы, предназначенные для снижения количества пропусков занятий в школе, в действительности способствуют совершению правонарушений.
Четкое определение желаемых результатов и оценка развития процесса воздействия с использованием чувствительных индикаторов являются дополнительными отличительными признаками бихевиористского подхода. Практическая реализация учитывается и в рамках других подходов, но жесткое требование делать это — и делать определенным образом — присуще именно бихевиористскому подходу. Имеется большое разнообразие проблем, которые могут быть определены и оценены с использованием многочисленных индикаторов изменений. Примерами являются депрессия, жестокое обращение с детьми, семейный разлад, проблемы общения родителей с подростками.
Согласно бихевиористскому подходу, люди стараются делать лучшее из того, что возможно в данный момент и в данных условиях. Если клиенты неохотно принимают попытки оказания им помощи, то вместо сетования на недостаточную мотивацию социальному работнику следует выяснить, как создать благоприятные условия, чтобы в глазах клиентов его деятельность приобрела ценность. Усиление позитивных ожиданий, прояснение взаимных ролей и обеспечение обратной связи увеличивают вероятность заинтересованного участия клиента в достижении положительного результата.
Еще одна отличительная особенность бихевиористского подхода — внимание к закреплению желаемых изменений. Методы, способствующие устойчивому закреплению результатов, являются общим компонентом бихевиористской работы с индивидами, группами, семьями и сообществами и требуют
внимания ко всем стадиям работы с клиентом. Например, если в семье имеется больной шизофренией, то участие родственников на всех стадиях вмешательства с большей вероятностью приведет к достижению и сохранению позитивных изменений.
Экспертная оценка
Одной из характеристик оценки в рамках бихевиористского подхода является использование многих источников информации, включая (если возможно и соблюдаются этические требования) непосредственное наблюдение клиентов и других людей, находящихся в аналогичном окружении. Если наблюдение за клиентом в естественном окружении неосуществимо, альтернативой будет наблюдение за поведением в искусственно созданной обстановке, максимально приближенной к реальным условиям жизни. Самоконтроль, в процессе которого данный клиент фиксирует цепочку форм поведения, чувств, мыслей, результатов, — это другой возможный источник информации. Важным источником являются психологические измерения — данные самоотчета, включающие осуществление соответствующих измерений. Четкое описание проблемы, связанных с ней событий и желаемых результатов, еще одна черта бихевиористского подхода к экспертной оценке. В конечном итоге цель состоит в установлении желаемых результатов и обнаружении тех условий, которые необходимо для этого изменить. Например, в некоторых исследованиях зафиксировано, что родители более склонны наказывать своих детей в те дни, когда меньше контактируют с друзьями. Следовательно, изменение родительского поведения может потребовать внимания как к социальному окружению родителей (отдаленная предпосылка), так и к вопросам взаимодействия детей с родителями.
В итоге экспертная оценка позволяет выявить: 1) конкретные цели, которые должны быть достигнуты для решения имеющихся проблем; 2) основную информацию, связывающую нужные формы поведения и результаты; 3) промежуточные шаги, необходимые для получения этой информации; 4) ресурсы личности и среды, которые могут быть использованы для достижения поставленных целей; 5) других людей, которых желательно вовлечь в работу, и план их привлечения; 6) специфические методы воздействия, полезные для достижения желаемых результатов; 7) индикаторы прогресса, используемые для оценки результатов терапии; 8) препят-
ствия, которые должны быть преодолены, и план действий в этих целях.
Методы воздействия
Процедуры оценки и методы воздействия в бихевиористском подходе тесно связаны между собой. Обстоятельства, обнаруженные на стадии оценки, предопределяют выбор методов воздействия. Оценка применяется в отношении как вероятности достижения желаемых результатов, так и альтернативных путей их достижения. Четкое определение желаемых результатов и постоянный контроль за изменениями обеспечивают взаимосвязь клиентов, других лиц, значимых для работы, и социальных работников, позволяют изменить планы в определенных отношениях. Реорганизация исходной последовательности событий (известная как управление стимулами) часто не менее эффективна, чем реорганизация реакции индивида на эти события.
Реорганизация стимулов, желаемые результаты часто могут быть достигнуты посредством реорганизации того, что произошло до интересующего нас поведения. Например, Шорки и Тейлор (1973) добились уменьшения всеобщего детского плача в больницах, который был связан с болезненной сменой бинтов. Они предположили, что причина в том, что персонал, осуществляющий эту операцию, отличается по цвету одежды от всех окружающих, включая родителей. Плач уменьшался в присутствии других людей, не участвующих в этой процедуре. В другом примере семейный стиль сервировки стола (в супницах, а не путем раздачи каждому индивидуальных тарелок) интенсифицировал общение пожилых людей в санатории.
Реорганизация последствий. Как избыточность поведения (наличие нежелательных его форм), так и его недостаточность (отсутствие ожидаемых форм) ведут к необходимости корректировки последствий. Человек может вновь и вновь проявлять поведенческую избыточность — вспышки гнева, ложь, злоупотребление алкоголем, воровство — в силу того, что такое поведение имеет скрытое позитивное подкрепление извне или дает ему те или иные психологические "выигрыши". Поведенческие дефициты могут быть связаны с отсутствием соответствующих способностей — индивид не обладает умениями, требуемыми для проявления нужных реакций, что тем более вероятно в случае различных препятствий, уменьшающих возможность положительного подкрепления, таких, как физические ограничения.
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
84
85
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
И предпосылки, и следствия должны быть тщательно изучены в каждой ситуации для того, чтобы определить, как можно достичь желаемых изменений. Например, если персонал санатория жалуется на апатичность проживающих, которые весь день сидят в помещении, навыки вероятностного анализа могут помочь в определении того, как могут быть реорганизованы побудительные стимулы с целью их привлечения к участию в социальной деятельности. Развитие позитивных родительских навыков часто требует изменения как родительских правил и требований, так и воздействия их требований на их детей. Программы многофакторного воздействия. Программы, предназначенные для уменьшения депрессии, часто состоят из многих компонентов, включают процедуры, призванные сократить количество дисфункциональных мыслей, адаптировать для клиента результаты, полученные при работе с другими, расширить социальные навыки, изменить внешние обстоятельства. Программы избавления от избыточного веса, соответственно, состоят из многих компонентов: увеличение числа выполнений уже применяющихся упражнений, изменение диеты, нахождение поддержки в окружении.
Сферы применения
Вклад социальной работы в бихевиористскую практику многосторонен. Во-первых, это адаптация существующих бихевиористских методов к новым клиентам, проблемам или условиям. Во-вторых, отработка этих процедур на сходных клиентах, проблемах и в подобных условиях. В-третьих, создание и оценка новых процедур, основанных на бихевиористской теории и практике исследования. В последние годы в рамках бихевиористского подхода увеличилось внимание к фазе оценки в работе с клиентами. Социальные работники внесли вклад в развитие измерительных процедур и использовали богатый арсенал средств оценки. Они применяют бихевиористский подход в новых областях, например в работе с пожилыми клиентами, сокращении количества нежелательных беременностей, разработке программ по снижению чрезмерной тревожности. Бихевиористский подход был принят социальными работниками, применяющими прикладной поведенческий анализ.
Краткий обзор основных применений бихевиористского подхода в социальной работе может быть представлен следующим обра-
Семья. Социальные работники особенно активны в применении бихевиористских методов к проблемам семьи. Исследователи в области социальной работы внесли существенный вклад в развитие брачного консультирования. Сфокусированность на социальных аспектах, присущая бихевиористскому подходу, требует вовлечения в работу как клиента, так и членов его семьи, например ребенка, подростка или пожилого человека. Кроме того, наблюдение за взаимодействием членов семьи используется в качестве ценного инструмента оценки.
Благополучие ребенка. Бихевиористские процедуры использовались, например, при работе с семьями, в которых неправильное обращение с ребенком было вызвано либо тем, что он проводил вне дома излишне много времени, либо чрезмерной опекой над детьми, родители которых были лишены родительских прав. Разнообразные бихевиористские процедуры применяются для решения проблем жестокого обращения с детьми и их запущенности. К ним относятся: тренинг ведения переговоров, целевые программы, тренинг решения проблем, тренинг расслабления, тренинг управления гневом, программы устранения причин насилия, брачное консультирование и программы, ориентированные на обогащение родительского опыта. Кроме того, программы поведенческого тренинга используются в работе с родителями, имеющими приемных детей.
Больные шизофренией и их семьи. Одним из многообещающих применений бихевиористских методов является терапия в семьях, имеющих больных шизофренией. Результаты двухлетнего исследования свидетельствуют, что участие членов семьи в осуществлении курса воздействия сделало его более успешным, привело к сокращению числа дней госпитализации, способствовало разрешению проблем других членов семьи, снизило стоимость лечения. Оценка проводилась путем определения сильных и слабых — с точки зрения содействия лечению — сторон семьи в целом ,* ее отдельных членов, определения роли, которую играют специфические проблемы поведения в целостном функционировании семьи. Диагностическая информация поступала из разных источников, включая наблюдение за взаимодействием членов семьи дома и в клинике. Учитывались и данные наблюдений, собираемых самими членами семьи, а также результаты полуструктурированных интервью с ними. Рассматривались возможные последствия как позитивные, так и нега-
тивные любого изменения. Информация о сильных и слабых сторонах показывала потенциал семьи в разрешении проблемы. Недостатки определялись для того, чтобы попытаться от них избавиться и тем самым усилить позитивные изменения. Программа воздействия состояла из семинара для пациентов и их родственников, обучения семей специфическим навыкам общения, консультирования по проблемам симптоматики реабилитации и соблюдения режима, рекомендованного врачами. Текущая оценка достигаемого результата являлась неотъемлемой частью процесса воздействия. Бихевиористский подход в работе с больными шизофренией подчеркивает значение не столько лечения как такового, сколько поддержки окружения, активными представителями которого в первую очередь являются члены семьи.
Пожилые клиенты. Уход за пожилыми людьми осуществляют прежде всего члены семьи. Многие бихевиористские программы рассчитаны именно на этих людей. Цель указанных программ состоит в том, чтобы помочь членам семьи и пожилым клиентам изменить те формы взаимодействия, которые причиняют им беспокойство. Наряду с избыточными и дефицитными типами поведения сиделок и пожилых клиентов исследователь выявляет и факторы, связанные с этими видами поведения, включая неадекватные и неэффективные системы стимулов. Вместе с тем серьезное внимание уделяется возможным препятствиям на пути достижения желаемого поведения, а также недостающим материальным ресурсам. Важным компонентом программы является помощь клиентам в том, чтобы они воспользовались доступными услугами. Специальный опросный лист позволяет социальному работнику проанализировать с разных позиций возможности человека, ухаживающего за пожилым клиентом. Наблюдение семейного взаимодействия является существенным компонент том оценки, поскольку поддержание принятых форм общения для пожилых людей особенно важно.
Бихевиористский подход сосредоточивается на расширении возможностей для подкрепления желаемых форм поведения и устранения барьеров на пути достижения желаемых результатов. Например, родственники пожилого клиента во время его болезни могут взять на себя выполнение многих функций, раньше выполнявшихся им, а после его выздоровления "забыть" вернуться к прежнему положению дел. Уделяется внимание и
подсказкам, поощряющим желаемое поведение. Социальные работники изучают также полезность использования бихевиористской групповой работы и тренинга социальных навыков у пожилых как в условиях сообщества, так и в семье.
Другие группы клиентов и семей. Социальным работникам приходится оказывать помощь преступникам и их семьям, а также клиентам с различными видами отставания в развитии. Общим для бихевиористских программ, нацеленных на оказание помощи этим клиентам, является привлечение значимых для них лиц для оказания помощи клиентам. Это относится и к таким случаям, как сбрасывание веса, устранение жестокого обращения в быту, столкновение с проблемами медицинского характера.
Школы. Накоплен большой опыт применения бихевиористских процедур в школах. Некоторые социальные работники пользуются этим опытом при оказании услуг другим типам клиентов, некоторые же совершенствуют этот опыт посредством использования и других способов поощрения.
Здравоохранение. Методы профилактики заболеваний, смягчения социальных и эмоциональных последствий, сопутствующих отдельным видам заболеваний, уменьшения дискомфорта, возникающего как в процессе лечения, так и при трудноизлечимых болезнях, — это та сфера, где социальные работники внесли свой заметный вклад в практику бихевиористского подхода. В этом направлении накоплен положительный опыт оказания взаимопомощи, что полезно с точки зрения существенного расширения круга участников социальных программ.
Профилактика. Социальные работники занимают лидирующее положение по , бихевиористским программам, ориентированным на сокращение в обществе нежелательных форм поведения. Проведено значительное количество исследований, направленных на сокращение таких отрицательных явлений, как курение, нежелательная беременность и т. п. Забота о фиксации желательных результатов в рамках бихевиористского подхода увеличивает вероятность того, что профилактические программы будут развиваться.
Групповая работа. Социальные работники внесли большой вклад в практику применения бихевиористских процедур в условиях группы. В некоторых группах участники имели сходные проблемы, тогда как в других — различные. Групповые программы применяются для того, чтобы улучшить обра-
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
86
87
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
щение супругов друг с другом, для привития подросткам культуры общения, в рамках профессиональной подготовки и т. п.
Области, в которых не нашли применения бихевиористские методы
Социальные работники мало используют бихевиористские программы, направленные на решение проблем безработицы. Разработана программа поиска работы, которая была апробирована в 15 городах на более чем 900 клиентах и дала положительные результаты. Однако очень немногие социальные работники воспользовались этой программой, чтобы помочь клиентам найти работу. Аналогичным образом немногие американские социальные работники пользовались программой, привлекавшей родителей для повышения качества образования детей с недостатками развития. Теперь эта программа шире используется в Англии, чем в США, где она была разработана. Начали появляться отчеты о бихевиористски ориентированных программах трудоустройства по месту жительства. Программы с привлечением пары участников, например воспитателей — дедушек и бабушек — и детей с серьезным отставанием в развитии, приносящие пользу и той и другой стороне, тоже, как правило, отвергаются. Процедуры, разработанные для одной группы клиентов в определенных условиях, часто не используются при работе со сходными группами клиентов в иных условиях. Например, несмотря на то что соответствующие методики хорошо срабатывали в обычных семьях, недостаточно исследовалась полезность тренинга приемных родителей и привития определенных навыков приемным детям с целью предотвращения распада такой семьи.
Уникальный вклад
Бихевиористский подход внес уникальный вклад в сферу социальной работы, многие компоненты которого стали достоянием профессиональной теории и практики. Так, теория социального обучения предлагает социально-системный подход, который является глубоким и гибким, но в то же время не предполагает процедуры оценки и воздействия для многих проблем, например неэффективного внутрисемейного взаимодействия, нежеланной беременности, выявления пассивности персонала агентств.
Уникальной чертой социального работника бихевиористской ориентации является совмещение ролей практика и исследователя.
Эмпирическое исследование обеспечивает отбор процедур оценки и воздействия. Текущая оценка- прогрессивных изменений, так же как и сбор негативной информации, позволяет вносить изменения в работу с клиентом. На основе множества случаев собирается информация, касающаяся методов получения позитивных результатов, достигнутых в работе с определенными клиентами и проблемами. Изучение бихевиористского подхода свидетельствует, что он по сравнению с другими методами дает больше положительных результатов. Подробная информация о предпосылках и последствиях применения бихевиористских методов при решении специфичных проблем, акцент на оценке результата привлекают внимание как к позитивным, так и к негативным результатам программ. На практика-исследователя ложится очевидная этическая ответственность.
Планы на будущее
Учитывая потенциал полезности бихевиористских методов при решении проблем, относящихся к социальной сфере, следует ожидать широкого распространения этого подхода. Есть некоторые признаки того, что популярность этих методов у социальных работников возрастает. Например, было обнаружено, что одна треть респондентов из 267 клинических социальных работников выбрала бихевиористскую теорию в качестве своей теоретической ориентации. Все больше исследований в социальной работе основывается на бихевиористском подходе.
Однако в отношении бихевиористских методов нередко высказываются и отрицательные оценки. Например, что эти методы в значительной мере опираются на систему антипатий и дегуманизируют людей.
Важным следствием быстрого увеличения числа бихевиористов-практиков является необходимость специализации. Одному человеку более невозможно осуществлять и совершенствовать экспертизу в сфере эмпирической обоснованности практических процедур, проводить исследования и теоретические изыскания, так же как и невозможно добиться высоких результатов в совершенно различных областях применения бихевиористских методов. Социальному работнику, специализирующемуся, например, в области родителей и детей, необходимо глубоко изучить результаты научных исследований именно в области работы, касающейся развития ребенка.
Другим следствием является потребность в навыках эффективного информационного
поиска. Нередко сам по себе бихевиористский подход не дает возможности охватить огромное множество эмпирических данных, имеющих непосредственное отношение к практике социальной работы с индивидами, семьями, группами и сообществами. С помощью эмпирического обоснования это удается сделать лучше.
Однако предполагаемые варианты развития социальной работы далеко не всегда воплощаются в жизнь. Так, представления, бытовавшие в 60-е годы о будущей роли бихевиористских методов, не реализовались в полной мере. Многие социальные работники не используют или мало используют бихевиористские подходы в индивидуальной работе с парой "клиент—значимые другие". Многие факторы продолжают ограничивать использование социальными работниками таких подходов. К их числу можно отнести: недостаточные знания о глубине и всем спектре эмпирической информации; ограниченные возможности получения высококачественной подготовки (например, в большинстве школ социальной работы недостаточно основательно преподаются бихевиористские принципы) ; неадекватные инструменты, стимулы и мотивы, способствующие использованию эмпирически необоснованных методов; разногласия в отношении применимости эмпирического знания.
Элен Д. Гамбрилл
См. также: Персональное комплексное обслуживание; Социальный диагноз; Экологический подход.
• Bellack A. S., Hersen M., Kazdin A. E. (1982). International Handbook of Behavior Modification and Therapy. N. Y.: Plenum Publishing Corp. • Berlin S. (1983). Cognitive-Behavioral Approaches. In: A. Rosenblatt, D. Waldfogel (Eds.). Handbook of Clinical Social Work (p. 1095—1119). San Francisco: Jossey-Bass. • Dangel R. F., Polster R. A. (Eds.) (1984). Parent Training: Foundations of Research and Practice. N. Y.: Guilford Press. • Edleson I. L. (1984). Working with Men who Batter. — Social Work, 29(3), 237—242. • GambrillE. D. (1984). Social Worker Attitudes and Knowledge about Behavior Modification: 1972—1982 — Unpublished manuscript. Berkeley: University of California. • Shorkey C. Т., Taylor J.E. (1973). Management of Maladaptive Behavior of a Severely Burned Child. — Child Welfare, 52(8-), 543—547.
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
Благотворительный фонд в широком смысле слова является некоммерческой организацией, которая распределяет частные средства в общественных интересах. Это неправительственная организация, финансируемая из частных источников. Одновременно благотворительный фонд выступает как общественная организация, поскольку расходует имеющиеся средства исключительно на образование, социальные, религиозные и другие общественные цели. Благотворительные фонды обычно создаются как корпорации или тресты.
Можно выделить четыре основных вида благотворительных фондов:
независимые благотворительные фонды (наиболее распространенный вид фондов) — это организации, осуществляющие предо ставление грантов, т. е. дотаций, или безвоз мездной финансовой помощи. Средства благотворительного фонда пополняются за счет вкладов отдельных частных лиц, семей или групп граждан. Средства, выделяемые для грантов, обычно формируются на основе целевых или дарственных взносов и пополня ются из ежегодных пожертвований вкладчи ков;
оперативные благотворительные фонды финансируются аналогично, но предоставля ют незначительное количество грантов, если вообще их предоставляют. Они самостоятель но планируют и осуществляют определенные целевые программы;
« местные благотворительные фонды, сформированные за счет пожертвований многочисленных вкладчиков, как правило, предоставляют гранты только для своего округа и проживающих там людей. Они управляются советом, который в своей деятельности руководствуется интересами данного округа;
■ благотворительные фонды, спонсорами которых являются компании или корпора ции, получают средства от коммерческих компаний, но юридически остаются незави симыми. Многие из них обладают значитель ными активами. Однако они реализуют свои программы за счет ежегодных отчислений и выплат. Способность частных благотвори тельных фондов вести благотворительные программы зависит от ситуации, складываю щейся на рынке, что влияет на размер и коли чество отчислений, передаваемых фонду.
Период |
Общее кол-во фондов |
|
из них |
наиболее крупные (в долл.) |
||||
от 100 млн и выше |
от 25 млн и выше |
от 10 млн и выше |
||||||
кол-во |
% |
кол-во |
/о |
кол-во |
о/-/о |
кол-во |
/а |
|
До 1900 |
38 |
0,9 |
0 |
- |
0 |
- |
1 |
0,2 |
1900-1909 |
20 |
0,5 |
0 |
- |
6 |
2,3 |
1 |
0,2 |
1910-1919 |
68 |
1,5 |
8 |
8,3 |
14 |
5,3 |
9 |
2,0 |
1920-1929 |
141 |
3,2 |
7 |
7,3 |
19 |
7,2 |
16 |
3,5 |
1930-1939 |
183 |
4,2 |
19 |
19,8 |
19 |
7,2 |
39 |
8,6 |
1940-1949 |
678 |
15,4 |
28 |
29,2 |
61 |
23,0 |
103 |
23,0 |
1950-1959 |
1 510 |
34,3 |
21 |
21,9 |
77 |
29,0 |
149 |
33,0 |
1960-1969 |
973 |
22,1 |
5 |
5,2 |
39 |
14,7 |
72 |
16,0 |
1970-1979 |
516 |
11,7 |
5 |
5,2 |
24 |
9,0 |
43 |
9,5 |
1980-1984 |
169 |
3,8 |
2 |
2,1 |
6 |
2,3 |
14 |
3,1 |
Дата неиз- |
106 |
2,4 |
1 |
1,0 |
0 |
_ |
4 |
0,9 |
вестна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
4 402 |
100,0 |
96 |
100,0 |
265 |
100,0 |
451 |
100,0 |
Развитие благотворительных фондов
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
Кроме того, ряд правительственных постановлений, действующих в отношении фондов, регулируют их благотворительную деятельность.
История
Сегодняшние американские филантропические фонды основаны главным образом в XX столетии. Однако они имеют более ранних предшественников. История благотворительных фондов началась в США в XVIII в. с оказания помощи бедным. Они были небольшими и узкоцелевыми, их деятельность носила территориально ограниченный характер. Два фонда были основаны в Бостоне и Филадельфии в 1791 г. по завещанию Бенджамина Франклина для оказания помощи молодым ремесленникам и рабочим. В XIX в. благотворительные фонды сосредоточили свои усилия на оказании помощи бедным. В начале XX столетия концепция благотворительных фондов была уже хорошо разработана, но различия в методах и целях деятельности каждого из них становились все более заметными. Устанавливались дарственные, целевые пожертвования, часто на постоянной основе, но с более широким целевым назначением, чем прежде. Например, в уставе Фонда Рокфеллера декларируется идея повышения благосо-
88
стояния людей во всем мире. Создавались специальные целевые фонды с большой свободой действия для осуществления провозглашенных целей. Сотрудники благотворительных фондов не столько думали о том, как сохранить деньги, сколько изыскивали способы, как их истратить. Основной целью благотворительных фондов перестало быть выполнение функций социального облегчения или помощи малоимущим. Теперь целью стали исследования, прогнозы, открытия.
Десятилетняя депрессия 30-х годов была неблагоприятным периодом для благотворительных фондов, поэтому некоторые из них перестали существовать, а финансовые дела других пришли в упадок. Однако именно в этот период были созданы крупные благотворительные фонды, текущие счета которых превышали миллиард долларов. В середине 40-х годов наступил новый этап в развитии благотворительных фондов, отчасти вызванный высоким налогообложением в годы второй мировой войны. Многие из этих благотворительных фондов были семейными организациями, они финансировались и контролировались семейными группами. Другую категорию составляли фонды, созданные корпорациями и фирмами, которые регуляр-
Таблица I
89
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
но отчисляли денежные средства в фонды в размерах, непосредственно зависящих от того, насколько удачным был год в плане экономической деятельности.
В 50-е и последующие годы происходило постепенное сокращение количества фондов, что объяснялось в основном жесткими законодательными мерами и увеличением налогообложения благотворительных фондов. Сомнения вызвала целесообразность деятельности корпораций и компаний в отношении тех благотворительных фондов, спонсорами которых они выступали. Определенную роль сыграли и общие изменения в экономике. В таблице 1 показано развитие благотворительных фондов.
Направления деятельности
Благотворительные фонды внесли важный вклад в решение социальных проблем, а также в развитие медицины, науки и искусства. Сферы деятельности, где помощь и поддержка благотворительных фондов имели особое значение, включают создание бесплатных общественных библиотек, использование телевидения для распространения культуры и образования, борьбу с желтой лихорадкой, исследования в области генетики, проведение экспериментов по борьбе с бедностью, поощрительные стипендии, национальную программу исследований в области сельского хозяйства и юридическую помощь бедным по защите их интересов.
Программы, которые получают поддержку благотворительных фондов, чрезвычайно разнообразны, но большая их часть связана с определенными областями. В начале века гранты направлялись главным образом в сфе
ру образования и здравоохранения, па третьем месте были программы по социальному обеспечению. В 70-е годы но мере возрастания потребности в высоком уровне образования большая часть этих средств направлялась непосредственно в высшие учебные заведения для научных исследований и изучения международных отношений. В 80-с годы отчисления на образование уменьшились, в 1984 г. гранты на образование составляли только 17% общей суммы. Существенные сокращения ассигнований имели место в области технического образования. Эта негативная тенденция уравновешивалась значительным увеличением финансирования научных исследований и подготовки специалистов в области естественных и социальных наук.
В 80-е годы, благотворительные фонды стали уделять наибольшее внимание финансированию программ, направленных на улучшение общественного благосостояния, доля этих программ в общих расходах составила 26—28%. Уровень отчислений на программы по здравоохранению в начале 80-х годов был достаточно стабильным и составлял 21—23% от средств, выделяемых благотворительными фондами на общественные нужды. В начале 80-х годов отчисления на деятельность в области культуры составляли около 14% (см. таблицу 2).
Правительственный контроль
Деятельность благотворительных фондов нередко подвергалась серьезным испытаниям. В 50-е годы их обвиняли в приверженности коммунистической пропаганде и в подрывной деятельности, но два расследова-
Таблица2
Общие направления финансирования, осуществляемого благотворительными фондами в
1981 г. и в 1984 г.
Категория отчислений |
1981 г. |
1984 г. |
||
в тыс. долл. |
в% |
в тыс. долл. |
в% |
|
Культурная деятельность Образование Здравоохранение Религия Наука Социальные науки Благосостояние |
192 569 265 851 282 532 24 675 86 728 75 431 329 276 |
15,3 21,1 22,5 2,0 6,9 6,0 26,2 |
229 020 285 587 390 445 38 351 122 380 126 326 454 101 |
14,0 17,4 23,7 2,3 7,5 7,6 27,5 |
Итого |
1 257 056 |
100,0 |
1 646 710 |
100,0 |
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
90
БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА
ния, последовательно проведенные конгрессом, не смогли обнаружить свидетельств в пользу этих обвинений. В 60-е годы, когда достоянием гласности стали нарушения норм финансовой и административной деятельности, законодательно был принят новый порядок налогообложения. В 70-е годы критики из различных общественных кругов поднимали вопросы о том, как благотворительные фонды принимают решения в пользу тех или иных программ, о размерах финансирования, о составе советов, возглавляющих фонды, о том, как они отчитываются о своей деятельности перед общественностью. При этом выдвигались требования повышения ответственности и о внесении изменений в существующий порядок работы. В 80-е годы в конгрессе проходили слушания, касающиеся деятельности фондов, в частности таких ее аспектов, как предпринимательство и участие в бизнесе, информирование общественности и отчетность. Наконец, проводилось обсуждение проблем, возникающих из-за обвинения в том, что фонды уделяют недостаточно (или не уделяют вовсе) внимания этническим группам, местным интересам, нуждам простых людей и первоочередным потребностям большинства населения.
Закон о налоговой реформе 1969 г. существенно затрагивал деятельность благотворительных фондов. Одно из основных положений этого закона предусматривало введение ежегодного акцизного налога на чистый доход от капиталовложений. Это означало, что впервые в истории Америки благотворительная деятельность подверглась налогообложению. Далее, закон предусматривал введение строгих мер и взысканий за злоупотребления и использование фондов в личных целях. Также устанавливался минимальный размер грантов и прочих выплат. Выдвигалось требование, чтобы капиталовложения, осуществляемые фондами, не ставили под угрозу выполнение программ, отвечающих основным целям и задачам фонда. Законодательно ограничивалась практика, когда благотворительным фондом владеет лишь одна компания, что имело целью не допустить превращения их в полностью подконтрольные организации. Далее, выдвигалось требование о ежегодном предоставлении отчета для Службы доходов, который включал бы сведения о грантах, административных расходах, доходах, имеющихся капиталах и капиталовложениях. Таким образом, эти данные становились достоянием гласности. Другое требование предусматривало, чтобы предоставление фантов частным лицам про-
исходило в соответствии с теми нормами, которые были разработаны и одобрены правительством. Ограничения и сложности, которые влекло за собой принятие закона, привели к тому, что ряд фондов перестали существовать, а создание новых замедлилось.
Дальнейшие налоговые реформы внесли изменения в те ограничения, которые предусматривал Закон о налоговой реформе 1969 г. В соответствии с Законом о налоговой реформе 1984 г. ежегодный акцизный налог может быть снижен до 1 %. Фондам разрешается тратить около 5% текущих счетов (точнее, от рыночной стоимости их авуаров), но расходы на административные нужды должны составлять не более 0,65%. Сумма расходов на пожертвования, которые производят частные благотворительные фонды в виде наличных денег, увеличилась от 20 до 30 %. Предельная величина расходов на пожертвования для общественных целей составляет 50%.
Главное различие между статусом частного благотворительного фонда и общественной благотворительной организацией заключается в объеме частного финансирования, направляемого из одного источника. Конгресс считал, что деятельность организаций, пользующихся поддержкой общественности, в известной степени контролируется общественным мнением. Что же касается организаций, получающих финансирование из частных источников, то они не подвержены этому влиянию, и их деятельность должна регулироваться при помощи других средств, главным образом путем гласности и контроля.
В 1983 г. благотворительные фонды имели активы, которые оценивались в 64,5 млрд долл. Из 24 тыс. благотворительных фондов, активно занимающихся выплатой фантов, только 4402 имели активы в 1 млн долл. и выше. Это относительно небольшое число фондов владело более чем 97% общих активов благотворительных фондов, и они предоставляли 85% общей суммы фантов.
Благотворительные фонды не являются неисчерпаемыми источниками благ, какими их пытаются представить. Но именно потому, что они накопили достаточный опыт в использовании средств на общественные нужды и научились делать это продуманно, их достижения в этой области заслуживают внимания.
Джек Кильбридж, Ф. Эмерсон Андрювс
См. также: Социальная ответственность корпораций; Социальное обеспечение: финансирование.
• Abramson A. /., Salomon L.M. (1982). The Federal- Budget and the Nonprofit Sector. Baltimore, Md.: Urban Institute. • Freeman D. F. (1981). Handbook on Private Foundations. Wash., D. C: Council on Foundations. • Hodgkinson V.A., Weitzman M.S. (1984). Dimensions of the Independent Sector. Wash., D. C: Independent Sector. • U. S. General Accounting Office (1984). Statistical Analysis of the Operations and Activities of Private Foundations. Wash., D. C: Author.
БОЛЬНИЦЫ
И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА
Первое отделение социальной помощи в больнице появилось еще в 1905 г. в Массачу-сетской центральной больнице (Бостон). Этой первой попыткой оказания помощи пациентам, направленной на безболезненный переход из больницы в общество, руководила Аида М. Кэннон. Задача социальной работы в больницах состояла и состоит в том, чтобы обеспечить поддержку хороших результатов лечения пациентов со стороны семьи и окружающего общества. Социальный работник старается улучшить окружающую клиента среду таким образом, чтобы создать ему условия для независимого существования.
С появлением правительственной Программы медицинской помощи в 1966 г. роль социальной работы значительно возросла. Несмотря на то что условия программы не требовали оказания социальной помощи в больницах, тем не менее она оговаривала, что подобные службы должны возглавляться профессиональным социальным работником, имеющим степень магистра. С увеличением численности пациентов государственных медицинских учреждений росло и число социальных работников. Это объясняется еще и тем, что значительная часть пациентов — это люди старше 65 лет, страдающие хроническими заболеваниями. Огромную роль в поддержке этих людей и их семей играют социальные работники.
Еще одно важное событие произошло в 1966 г., когда ассоциация американских больниц учредила Общество руководителей социальной работы в больницах. Эта национальная организация узаконила права социальных работников больниц, и они стали
частью штатного персонала медицинских учреждений, что потребовало разработки форм их деятельности. В 1973 г. глава о coциальной работе была включена в Программу аккредитации больниц.
В соответствии с принятым конгрессом в 1972 г. законом, который призывал к созданию организаций по контролю за соблюдением профессиональных стандартов, социальные работники участвовали в программах, контролирующих качество работы больниц. В результате повысилось доверие к профессии социальных работников и упрочилось признание их необходимости.
В 1978 г. конгресс внес поправки в Закон о социальном обеспечении, предоставляющие дополнительные льготы пациентам, страдающим заболеванием почек в последней стадии. Чтобы получить средства под эту программу, больницы должны были привлекать к лечению таких пациентов профессиональных социальных работников. Это была первая финансируемая федеральными властями медицинская программа, предусматривающая обязательное привлечение социальных работников высокого уровня, внесшая значительный вклад в легитимацию социальной работы в больницах. Дальнейшему внедрению социальной работы в больницах способствовало предоставление социальным работникам аттестатов и лицензий, имеющих силу в более чем половине штатов. К тому же социальные работники имеют возможность в определенных обстоятельствах получать гонорары за оказанные в больницах услуги от третьих лиц, что повышает и укрепляет их статус.
Другим имеющим существенное значение для социальной работы в больницах событием стало принятие в 1983 г. закона, определяющего систему расчетов с больницами по программе "Медикэр". Эта система строилась на создании так называемых групп с родственными диагнозами (ГРД), теперь "Медикэр" оплачивал больничные расходы в соответствии со шкалой, определяемой ГРД, а не в зависимости от реальной стоимости лечения.
Социальная работа в клиниках
Социальные работники в отделениях неотложной помощи сталкиваются с особыми проблемами, отличными от тех, с какими имеет дело работник аналогичного профиля в других подразделениях. Специфика их труда, требующая специальной подготовки, обусловлена кратковременностью лечения пациента, необходимостью сотрудничать с
БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА
92
93
БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА
врачами различных специальностей, физическими или чисто медицинскими аспектами их деятельности.
Чтобы уяснить особенности социальной работы в больницах, возьмем типичный пример: клиентом является пожилая женщина, живущая на пятом этаже дома без лифта и имеющая единственный источник дохода — пенсию. Зачастую такие женщины живут одиноко. Нередко они падают и попадают в больницу со сломанным бедром. Их медицинское обслуживание включает хирургию и физиотерапию, после чего (приблизительно после 10-дневного пребывания в больнице) они возвращаются домой, где нуждаются в постороннем уходе. Вмешательство социального работника в подобном случае должно заключаться в следующем:
он должен помочь пациенту выработать эмоциональные навыки, которые позволят ему справиться с изменением повседневной жизни;
свыкнуться со своей потребностью опе реться на помощь семьи, друзей или других людей; преодолеть раздражение, беспокойст во и страх, связанные с болезнью;
выбрать соответствующие медицинские службы для дальнейшего лечения;
рассмотреть свои права на получение не обходимых услуг и принять соответствующие меры для их реализации;
социальный работник должен поддер жать решимость пациента справиться с воз никшими трудностями;
способствовать общению пациента с пер соналом больницы с целью обеспечения все стороннего медицинского ухода, включая его психосоциальный аспект.
Другим типичным клиентом может быть пациент, страдающий неизлечимой болезнью в последней стадии, который, возможно, умрет в больнице. В этом случае социальная работа осложняется тем, что пациенту зачастую сообщают противоречивые сведения о его состоянии. Социальный работник в таком положении должен содействовать тому, чтобы больной и его семья получили объективную информацию, способствовать преодолению эмоций и при этом оставаться честным, говоря о прогнозе развития болезни. Иными словами, социальный работник должен наладить адекватное общение между пациентом, семьей и персоналом больницы.
В каждом конкретном случае требуется разное клиническое вмешательство с целью оказания социальной помощи. Однако существуют и некоторые общие компоненты вме-
шательства. К ним относятся: помощь по психологическому и душевному преодолению потенциально угрожающих жизни изменений, связанных с болезнью и госпитализацией; содействие общению пациента, его семьи и врачей; консультирование пациентов с целью помочь им смириться со своей болезнью и постараться преодолеть ее; обеспечение пациентов информацией и направлением к врачам и социальным агентствам в целях помочь им в определении своих прав на необходимые услуги; организация практических и конкретных услуг; помощь пациенту и его семье в составлении планов реабилитационных действий после выписки для продолжения лечения или присцособле-ния к изменившимся условиям жизни.
Большая часть такого рода клинической работы предполагает помощь социального работника в кризисных ситуациях, поскольку необходимость госпитализации зачастую возникает внезапно, а результат лечения неясен. Социальная работа в больнице обычно включает и планирование специальных услуг, которые будут необходимы пациенту после выписки. Работа с семьей — основная часть вмешательства с целью оказания социальной помощи.
Во многих больницах социальные работники объединяют пациентов, имеющих сходные проблемы, в группы, что приводит иногда к созданию групп самопомощи. Нередко формируются и группы защиты с целью образования соответствующих служб поддержки и реабилитации больных или расширения прав клиентов на получение услуг.
В связи с часто встречающимися фактами ограничения срока пребывания пациентов в больнице социальный работник должен компенсировать короткий срок (чаще всего он имеет дело с пациентом в течение всего пяти — девяти дней) высоким уровнем подготовки и опытом.
Медицинские учреждения
Социальные работники выполняют свои функции в следующих медицинских учреждениях: общих и специализированных больницах, оказывающих неотложную медицинскую помощь и консультации; психиатрических лечебницах для кратковременного и долгосрочного лечения; реабилитационных центрах; учреждениях, осуществляющих долговременный уход за больными и немощными (частные лечебницы, приюты, стационары для взрослых); учреждениях, оказывающих первичную помощь, например в амбулаториях, центрах
охраны здоровья, кабинетах врачей; в случаях медицинской помощи на дому.
Таким образом, социальные работники заняты, по существу, во всех областях здравоохранения, включая медико-хирургическую, педиатрическую, акушерско-гинекологиче-скую помощь, службу интенсивного лечения, реабилитации и неотложной помощи.
Особенности работы
Обстановка больниц разительно отличается от любого другого учреждения социальной помощи. Во-первых, больницы, имеющие пункты (или отделения) неотложной помощи, работают 24 часа в сутки и никогда не закрываются. Они не осуществляют длительное наблюдение за теми пациентами, кому оказывают услуги, а как правило, принимают неотложных больных. Поэтому социальная помощь в таких больницах должна оказываться семь дней в неделю и 24 часа в сутки.
Во-вторых, в больницах множество медицинских отделений. Люди обращаются сюда, когда считают, что им необходимо лечение. Однако зачастую пациенту нужно оказать только первичную помощь, а не систематическое медицинское лечение. Это могут быть пациенты, проблемы которых вызваны самолечением, физической мобильностью, семейными отношениями, стрессом, болью или неадекватными альтернативными услугами. Данные ситуации требуют привлечения врачей с разной специализаций. Это тоже входит в функции социального работника.
В-третьих, часто в больницах отсутствует четкое разграничение обязанностей. Например, социальные работники и медицинские сестры нередко дублируют друг друга, составляя планы действий после выписки из больницы. Противоречивыми бывают рекомендации социальных работников и психиатров, психологов и клиницистов, духовных лиц и близких пациента.
Роль социального работника
Главная задача социального работника, действующего в сфере медицины, — это реабилитационные мероприятия после выписки больного из больницы, которые Ассоциация американских больниц определила как любую деятельность или порядок действий, облегчающих для пациента смену обстановки. Сюда входят: специальный инструктаж родственников пациента, с тем чтобы они могли обеспечить послебольничный уход; координация различных общественных систем поддержки; решение множества возникающих
психосоциальных проблем, включая примирение с болезнью, изменения в образе жизни, необходимость пользования различными службами последующего медицинского наблюдения, физиотерапии и т. п.
Социальные работники больниц, как правило, необходимы для оказания помощи жертвам бытового насилия, включая пострадавших от изнасилования и от жестокого обращения, в том числе супругов, детей и пожилых. Таким образом, социальные работники, умеющие оказать помощь в кризисных ситуациях, каких немало в больницах, играют все возрастающую роль.
Широкую социальную помощь оказывают и другие службы, имеющие отношение к здравоохранению, например медицинское обслуживание на дому, патронаж или доставка продуктов на дом. Часть социальной работы выполняют этнические организации, службы охраны ребенка, центры педиатрии. Следовательно, социальные работники во многих случаях становятся связующим звеном между больницей и обществом.
Помимо контактов и ухода за пациентами социальные работники принимают участие в различных комиссиях, организуемых в больницах, например по биомедицинской этике, координации групп прогнозирования, контролю за качеством работы и служебными злоупотреблениями. Кроме того, они заняты обучением других сотрудников больницы своим приемам и методам и участвуют в совместных исследованиях. Собственные исследования психосоциальных проблем ухода за больными они, как правило, проводят в больницах общин и больницах-школах.
Социальные работники часто вовлекают больницы в новые социальные программы здоровья. Широко признано их лидерство в развитии программ помощи работающим по найму и в руководстве различными группами самопомощи. К тому же социальные работники почти всегда заняты в различных программах больниц по уходу за пожилыми пациентами и, как правило, руководят этими программами. Сюда входят уход на дому, приюты, патронаж и другое долговременное медицинское обслуживание.
Проблемы и тенденции
Рост числа пожилых людей в Америке (наряду с огромными достижениями медицинской науки) привел к стремительному увеличению стоимости здравоохранения. Вследствие увеличения стоимости лечения общество уже не в состоянии платить за основные услуги здравоохранения. Это привело
БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА
94
В современных условиях больницы должны быть конкурентоспособными. Они попытались установить более приемлемые цены и проявлять больше внимания к клиентам. В этих целях клиники расширяют сферу своей деятельности и спектр оказываемых услуг для завоевания более обширных рынков, возмещения потерь и дальнейшего развития. Многие из них делают вклады в различные медицинские предприятия, такие, как уход на дому, патронаж, реабилитация и поставки медицинского оборудования длительного пользования. Сдержать рост стоимости лечения помогло и формирование многобольничных систем (их горизонтальная интеграция) и централизованный контроль и снабжение, которое позволило больницам производить закупки в большом объеме и диктовать более низкие цены.
Важным и реальным критерием эффективности работы является продолжительность лечения в больнице. Поскольку плата за медицинские услуги выражается в ежедневном тарифе больницы, длительность лечения во многих случаях служит хорошим индикатором его стоимости. В связи с тем что стационарный уход самый дорогой, больницы переходят на амбулаторное лечение и развивают альтернативные медицинские службы. Многие ведущие специалисты считают, что лучший способ контролировать цены — это медицинский уход на оптимальном уровне по системе, когда оказывающий медицинскую помощь принимает на себя всю ответственность за ее результаты. Такая модель медицинского обслуживания называется организацией охраны здоровья, и популярность ее растет.
В результате всех указанных изменений появляются возможности для сохранения платы за медицинское обслуживание на оптимальном уровне. Проверяются и новые мо-
дели. Так, одна из экспериментальных моделей работы с клиентами включает финансируемый федеральным правительством проект, предусматривающий проверку со стороны социальных организаций охраны здоровья пожилых людей. Посвященный главным образом ценовой эффективности, этот проект исходит из того, что многих медицинских проблем пожилых людей можно избежать, если сделать доступными их консультирование, уход на дому, оказание транспортных услуг. Эти экспериментальные модели позволили улучшить лечение.
Будущее социальной работы в больницах весьма перспективно. Многие руководители социальной работы достигли таких успехов в управлении и организации различных видов деятельности, что получили дополнительные полномочия и упрочили свой статус. В настоящее время социальные работники в больницах занимают высокие административные должности. Некоторые из них несут должностную ответственность за реализацию таких программ, как психическое здоровье, старение, профилактика заболеваний, злоупотребление самолечением, благосостояние отдельных групп людей и долговременный уход. Социальные работники больниц руководят не только этими, но и другими программами: например, предпринимательской деятельностью или системой "вознаграждение за услугу". Заключаются договоры об оказании социальными работниками консультативных и реабилитационных услуг на предприятиях, что обеспечит больницы дополнительным источником доходов. Очевидно, будущее социальной помощи в больницах зависит от способности профессионалов четко определить свою роль в связи с происходящими переменами.
Сали Россен
См. также: Здравоохранение: планирование; Здравоохранение: финансовая база; Неотложная медицинская помощь.
• American Hospital Association (1985). The Role of the Social Worker in Planning. Chicago: Author.
БРАЧНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ. См.
Семья и социальная работа
ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
Помощь ветеранам оказывалась в Америке со времени основания колоний. В 1636 г. отцы-пилигримы из Плимута приняли закон, гласивший, что, "если человек был послан на поле боя и вернулся калекой, колония должна обеспечить ему нормальное существование до конца жизни".
До второй мировой войны привилегии ветеранам ограничивались в основном назначением небольших пенсий, оказанием медицинской помощи инвалидам войны, предоставлением пособий вдовам и иждивенцам. Последнее было сделано по инициативе президента Линкольна, который призвал американцев "заботиться о тех, на кого легли тяготы сражения, об их вдовах и сиротах". В течение XIX в. роль федерального правительства в оказании помощи ветеранам и их семьям после Гражданской, испано-американской войн и других военных конфликтов заметно возросла. Однако льготами пользовались только военнослужащие, уволенные со службы с почетом.
Во время первой мировой войны были предоставлен ряд новых льгот ветеранам, включая компенсации за ранение на войне, выплаты иждивенцам, страхование жизни и профессиональную реабилитацию при не-компенсируемой потере трудоспособности во время прохождения действительной службы.
В 1930 г. три федеральные организации — Бюро ветеранов, Бюро по пенсиям Департамента внутренних дел и национальные приюты для нетрудоспособных солдат-ветеранов — были объединены с целью создания существующего и поныне Управления по делам ветеранов (УВ). Его задачей является объединение и координация правительственных действий в отношении ветеранов войны.
Во время второй Мировой войны был принят Закон о профессиональной реабилита-
ции, который расширил полномочия и сферы деятельности УВ. Был также одобрен и Билль о правах военнослужащих, предусматривающий возможность получения образования и профессиональной подготовки за правительственный счет, пособия по безработице и гарантированный кредит на постройку жилья, создание фермы и для организации бизнеса.
К 1953 г. более половины американских ветеранов второй мировой войны использовали возможность получить образование и лишь 10% ветеранов получали пособие по безработице в течение максимального периода (52 недели) согласно Биллю о правах военнослужащих.
Ряд других федеральных органов также оказывают поддержку ветеранам, предоставляя некоторые льготы и привилегии. К ним относятся компенсации и предпочтения при найме, сельскохозяйственные кредиты, первоочередность юридических услуг, захоронение на национальных кладбищах. Неправительственные организации тоже принимают участие в оказании помощи ветеранам. Американский Красный Крест начал эту деятельность в 1917 г. Многие штаты выплачивают пособия ветеранам второй мировой войны, организовали различные службы для помощи ветеранам, оплачивают труд социальных работников, помогающих получать льготы и привилегии, предоставляют кредиты на покупку ферм, домов, включая дома на колесах. Штаты организуют для ветеранов интернаты с медицинским обслуживанием.
Добровольческие организации, представляющие интересы ветеранов, оказывают значительное влияние на содержание и размеры услуг, предоставляемых правительственными органами. Они выделяют группы добровольцев, которые работают в больницах для ветеранов и местных медицинских центрах, влияют на членов конгресса при принятии законов, касающихся ветеранов. Некоторые достаточно известные объединения получили признание УВ: Американский
ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
96
ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
легион. Ветераны армии, Католики — ветераны войны, Нетрудоспособные американские ветераны, Евреи — ветераны войны, военный Орден багряного сердца и Ветераны заграничных войн. В последние годы созданы и другие организации, объединяющие ветеранов, уволенных со службы совсем недавно, а также имеющих статус меньшинств: Ветераны вьетнамской войны, Строевые вьетнамские ветераны, Форум военнослужащих и Организация черных ветеранов.