Тема 1. Родовые пути женщины.

Родовые пути женщины делятся на костную и мягкую части. К костной части принадлежит малый таз, к мягкой - шейка матки, вагина, мышечно - фасциальная система тазового дна.

Женский таз с акушерских соображений разделяют на 2 отдела: большой и малый таз. Граница между ними проходит по безымянной линии (linea innominata). Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - позвоночником, спереди - стенки нет. Малый таз образуется спереди ветвями лобковых костей и симфизом, по бокам - частями костей, составляющих вертлужной впадины, телами и буграми седалищных костей, сзади - крестцовой кости и копчика.

Во время родов малый таз, как плотный костный туннель ограничивает и определяет размеры, форму и направление родового канала, к которому плод проходит, и должен приспособиться, изменяя собственную конфигурацию.

Из всех методов исследования таза важнейшее значение имеет его измерения.

Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют его внешние размеры и по ним примерно оценивают внутренние.

Измерение таза проводят тазомиром.

Обычно измеряют четыре основные размеры таза: три поперечные и один прямой. Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Этот размер равен 25 см; Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В среднем она равна 28 см. Distantia trochanterica - расстояние между большого вертела бедренной кости. Этот размер равен 31 см.

Conjugata exsterna (внешная конъюгата) - прямой размер таза. Женщину укладывают на бок; ногу, лежащую снизу, сгибают в тазобедренном и берцовой суставах, вторую извлекают. Конец тазомира устанавливают на середину верхне-наружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрижовои ямки, содержащаяся между отростком пятого поясничного позвонка и началом первого крестцового позвонка. Внешняя конъюгата равна 20 см.

В акушерской практике большое значение имеют размеры малого таза, от которых зависят течение и завершение родов для матери и плода. Но большинство размеров малого таза не может быть измерена непосредственно.

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет, но по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза.

Полостью малого таза является пространство между его стенками, который сверху и снизу ограничен плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, который усеченный спереди назад так, что передняя часть (которая обращена к лону) почти в 3 раза ниже задней (которая обращена к крестцовой кости). В полости малого таза различают четыре плоскости: входа, широкой и узкой частей и выхода.

Плоскости малого таза и их размеры:

а) плоскость входа в малый таз ограниченная сзади мысом крестцовой кости, по бокам - пограничными (дугообразными) линиями подвздошных костей, спереди - верхним краем лобковой кости и симфиза. Различают четыре размера.

Прямой размер - расстояние от мыса крестцовой кости до наиболее выступающей точки верхне-внутреннего края симфиза, она называется также истинной, или акушерской конъюгатой (conjugata vera), равна 11 см.Различают также анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) - расстояние от мыса крестцовой кости до верхнего края симфиза, она на 0.3 см больше акушерской.

Поперечный размер - расстояние между самыми отдаленными точками дугообразных линий подвздошных костей (linea innominata) равна 13 см.

Косой размер (левый и правый) - расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca) до правого подвздошно-лобко вого возвышения (eminentia ileopubica) и наоборот; равна 12 см.

б) плоскость широкой части полости малого таза ограничена сзади соединением II и III крестцовых позвонков, по бокам - серединой тазобедренных впадин, спереди - серединой внутренней поверхности симфиза. В плоскости широкой части малого таза различают два размера - прямой и поперечный.

Прямой размер - от проекции соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равна 12,5 см.

Поперечный размер - между серединами тазобедренных впадин; равна 12,5 см.

в) плоскость узкой части малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, сзади - крестцово-копчиковим соединением, по бокам - остями седалищных костей. Различают два размера плоскости узкой части малого таза: прямой и поперечный.

Прямой размер - от крестцово-куприкового соединения до середины нижнего края лобкового симфиза; равна 11 см.

Поперечный размер - между внутренними поверхностями остей седалищных костей; равна 10,5 см.

г) плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем симфизу, сзади - верхушкой копчика, по бокам - внутренними поверхностями седалищных бугров. Размеры плоскости выхода из малого таза: прямой и поперечный.

Прямой размер - это расстояние от середины нижнего края симфиза до верхушки копчика; равна 9,5 см (во время родов, когда рождается головка, копчик отклоняется на 1,5 см назад и прямой размер увеличивается до 11 см).

Поперечный размер - расстояние между внутринними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

Размеры выхода из малого таза могут быть измерены непосредственно. Для этого беременную укладывают на спину, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Измерения выполняют сантиметровой лентой или специальным тазомиром. Прямой размер измеряется между приведенными выше ориентирами. При измерении поперечного размера надо с полученным расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров (9,5 см) добавить 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей.

Линия, проходящая посередине всех прямых размеров плоскостей, называется ведущей осью таза. Лобковый угол равен 90-100 °, угол наклона таза - 55-60 °. Высота симфиза измеряется при вагинальном обследовании и равна 3,5-4 см.

Важнейшим размером для оценки таза есть истинная конъюгата, которая не может быть измерена непосредственно .Поэтому ее высчитывают из доступных для измерения размеров: наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.

Для определения истинной конъюгаты из размера наружной конъюгаты надо вычесть 8 см при обводе лучевой-запястного сустава < 14 см, 9 см - при обводе лучевой-запястного сустава 14-16м; и 10см - при обводе лучевой-запястного сустава > 16 см. Например: 20см - 9см = 11 см.

Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости. Диагональная конъюгата измеряется путем влагалищного исследования.

При введении в вагину указательный и средний пальцы двигаются крестцовую впадину до мыса крестца, кончик среднего пальца фиксируется на его верхушке, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. Место, где рука врача касается нижнего края симфиза, отмечают пальцем другой руки.После того как пальцы вынутые из влагалища, тазомиром или сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до отмеченной точки соприкосновения ребра ладони по нижнему краю симфиза.

Диагональная конъюгата равна в среднем 13 см. Если концом вытянутого пальца мыс крестцовой кости достичь не удается, то считается, что размер диагональной конъюгаты близок к норме.

Для установления истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты надо вычесть 1,5-2 см, в зависимости от окружности лучевой-запястного сустава: при обводе 15 см - 1,5 см, а при 16 см и более-2 см .

Основные внешние размеры таза и диагональную конъюгата измеряют во всех без исключения беременных и рожениц.

Если при исследовании основные размеры не соответствуют норме и возникает подозрение на суженный таз, проводят дополнительные измерения.

Дополнительные размеры таза.

Пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) представляет собой плоскость на задней поверхности крестца, верхний угол которой составляет углубление под остистым отростком пятого поясничного позвонка, боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и внешне- выступлениями ягодичных мышц. Ромб Михаэлиса имеет два размера: продольный - между верхней и нижней его углами (11 см), поперечный - между боковыми углами (9 см). Сумма поперечного и продольного размеров ромба Михаэлиса соответствует размеру наружной конъюгаты.

Боковая конъюгата измеряется тазомиром от передне-верхней в задне-верхней ости подвздошной кости одноименной стороны, равна 14 см.

Косые размеры таза измеряются для определения его асимметрии. Для этого сравнивают расстояние между такими точками:

1) от середины верхнего края симфиза до задне-верхней ости гребня подвздошных костей справа и слева; эти размеры равны по 17 см с обеих

сторон;

2) от передне-верхней ости одной стороны к задне-верхней ости противоположной стороны и наоборот. Этот размер равен 21 см;

3) от остистого отростка пятого поясничного позвонка к передне-верхней ости правой и левой подвздошных костей. Этот размер равен 18 см.

В симметричном тазу все косые размеры одинаковы. Разница между косыми размерами одной стороны к косых размеров удаленного больше 1,5 см свидетельствует о асимметрии таза.

Промежность (perineum) образует дно таза, закрывая выход из него .В акушерстве понятие промежности более узкое чем в анатомии, где промежностью называют промежуток между задней спайкой половых губ и передним краем заднего прохода.

В образовании дна малого таза принимает участие две диафрагмы - тазовая и мочеполовая.

Мышцы тазового дна состоят из трех слоев.

Поверхностный (внешний) слой составляют такие мышцы: седалищно-пещеристых (m.ischio-cavernosus) - начинается от седалищного бугра и вплетается в ткани клитора; луковичногубчатый (m.bulbocavernosus) - начинается от сухожильного центра промежности и прикрепляется к стенкам влагалища; внешная мышца, которая сжимает задний проход (m.sphineter ani externus) - начинается в области верхушки копчика, охватывает заднепроходное отверстие и вплетается в сухожильный центр промежности; поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superfacialis) - начинается от седалищного бугра и заканчивается в сухожильного центра промежности

Средний слой мышц тазового дна состоит из мочеполовой диафрагмы, которая в виде треугольника расположена между лонным сочленением, лобковыми и седалищными костями. Она образована мышцей, сжимает мочеиспускательный канал (m.sphincter uretrae internum) и глубокими поперечными мышцами промежности (m.transversus perinei profundus).

Внутренний слой мышц тазового дна называется диафрагмой таза. Это крепкая парная мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani), который состоит из мышечных пучков: лобковокопчиковый (m.pubococcygeus) и клубокопчиковый (m.iliococcygeus). Копчиковый мускул (m.ischiococcygeus) является рудиментарным, начинается от седалищних остей и прикрепляется к нижним позвонкам крестцовой кости и копчика.