Плацентарная недостаточность Задержка развития плода
Плацентарная недостаточность (ПН) – неспецифический синдром, который развивается при осложнениях беременности и характеризуется комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением роста и развития плода.
Классификация
С учетом времени начала по отношению к сроку формирования плаценты:
первичная ПН- развивается в ранние сроки беременности (до 16 недель), часто совпадает с изъянами и прекращением развития плода;
вторичная ПН - развивается после 16 недель уже при сформированной плаценте, является основной причиной задержки развития плода.
За течением:
Острая ПН - возникает в любой срок беременности и проявляется нарушением газообмена плаценты, что, в свою очередь, приводит к дистресу плода. В развитии острой ПН основная роль отводится нарушением маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения;
Хроническая ПН - имеет длительное течение, сопровождается расстройствами микроциркуляции в плаценте, хроническим кислородным голоданием плода.
В зависимости от состояния защитно-приспособительных реакций:
Относительная ПН (компенсированная, субкомпенсированная) – компенсаторные реакции в плаценте сохранены, есть возможность проводить лечение;
Абсолютная (некомпенсированная, критическая) – истощение компенсаторных механизмов, возникает задержка роста и дистрес плода, может произойти гибель плода.
Факторы риска ПН:
возраст младше 17 лет и старше 35;
- неблагоприятные социально-бытовые условия;
токсичное и радиационное действие внешней среды;
вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
инфекционные заболевания (TORCH-инфекции);
экстрагенитальные заболевания (нейроэндокринные нарушения, гипертензия, заболевание почек и тому подобное);
гинекологические заболевания (опухоли матки, хронические воспаление эндометрия);
осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
осложнение беременности (ранний гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие, преэклампсия, анемия и тому подобное).
Перечислены факторы, в первую очередь, приводят к нарушениям маточно-плацентарного, а дальше к фетоплацентарному кровообращению, развиваются необратимые морфологические процессы и нарушаются основные функции плаценты.
Патогенез
В развитии ПН следует заметить несколько взаимосвязанных патогенетических факторов:
- недостаточность инвазии цитотрофобласта;
- патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения (МПК);
- нарушение фетоплацентарного кровообращения (ФПК);
- незрелость ворсинчатого дерева;
- снижение защитно-приспособптельных реакций;
- поражение плацентного барьера.
Нарушение МПК характеризуется следующими важными факторами:
снижением притока к межворсинчатому пространству;
осложнением оттока из межворсинчатого пространства;
изменениями реологических и коагуляционных свойств крови;
расстройствами капиллярного кровотока в ворсинах хориона.
Нарушение оттока и притока крови вызывает резкое снижение гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве с уменьшением газообмена между кровью матери и плода.
Патологические изменения, которые происходят при плацентной недостаточности, приводят к:
уменьшению маточно-плацентарного кровотока;
снижение артериального кровоснабжения плаценты и плода;
снижение газообмена и метаболизма в фетоплацентарном
комплексе;
нарушение процессов дозревания плаценты;
снижение синтеза и возникновение дисбаланса гормонов
плаценты.
Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, задерживают рост и развитие плода, обуславливают осложненное течение беременности и родов.
Клиническая картина
Клиническими проявлениями первичной ПН является угроза прерывания беременности.
Острая ПН проявляется гипоксией плода в связи с нарушением дыхательной и транспортной функции плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты).
Наиболее характерный признак хронической ПН является задержка развития плода. Кроме того, проявлениями хронической ПН является дистрес плода, угроза преждевременного прерывания беременности, перенашивания беременности, много- и маловодие.
Диагностика ПН часто совпадает с диагностикой задержки развития и дистресс плода.
Необходимо учесть также данные анамнеза, наличие факторов риска.
К методам, которые непосредственно определяют нарушение функции плаценты, относят:
Определение уровня гормонов. Признаком ПН является снижение синтеза гормонов плаценты – эстрогенов, прогестерона, плацентного лактогена.
Ультразвуковое сканирование позволяет оценить толщину и структуру плаценты, степень ее зрелости.
Допплерометрическое исследование кровообращения плаценты.
Лечение предусматривает влияние на сопутствующую экстрагенитальную и акушерскую патологию. Лечению подлежит только относительная (компенсированная) форма ПН. Акушерская тактика при декомпенсированной ПН и развитию ЗРП предоставлена ниже.
Медикаментозная терапия ПН должна быть направленная на:
улучшение МПК и ФПК;
интенсификацию газообмена;
коррекцию реологических и коагуляционных отклонений крови;
ликвидацию гиповолемии и гипопротеинемии;
нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки;
повышение антиоксидантного защиты;
оптимизацию метаболических и обменных процессов.
Для нормализации тонуса мышцы матки используют бета-миметики (гинипрал, бриканил).
Для нормализации реологических и коагуляционных качеств крови применяют: трентал (2% раствор 5 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, в/в, капельно или по 0,1 граммов 3 разы в сутки перорально в течение 4-5 недель), или аспирин (с начальной дозой 300 мг в сутки и постепенным ее снижением до 60 мг), или фраксипарин (по 0,3 мл ежедневно в течение 14-30 дней).
С целью нормализации метаболизма в плаценте применяют комплекс витаминов и ферментов (фолиевая кислота по 0,001 граммов 3 разы в сутки, глютаминовая кислота по 0,5 граммов 3 разы в сутки, кокарбоксилаза по 0,1 граммов в/м, вобензим по 3 табл 3 разы в сутки).
Для нормализации структурно - функциональных качеств клеточных мембран антиоксиданты (токоферола ацетат по 600 мг в сутки, солкосерил по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% раствора для инфузий в/в или по 1-2 драже 3 разы в день); мембраностабилизаторы (липостабил по 2 капсулы 3 раза в день, эссенциале форте по 2 капсулы 3 разы в день, хофитол по 2 капсулы 3 разы в день).
Во время лечения проводят постоянный контроль состояния плода.
Лишь данные комплексного динамического наблюдения и, в первую очередь, акушерская ситуация дают возможность установить диагноз и сформировать план ведения.
Поскольку нет эффективного метода лечения плацентарной недостаточности и дистреса плода, ключевым моментом в ведении таких беременных является четкая оценка состояния плода и своевременное родоразрешение. Ухудшение показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого или реверсивного кровотока в артериях пуповины) в сроке после 30 недель является показанием для родоразрешения путем операции кесаревого сечения. В сроке до 30 недель беременности, ввиду глубокой функциональной незрелости плода, большую вероятность перинатальных потерь, вопроса о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от акушерской ситуации и поинформированного согласия беременной.
Родоразрешения через естественные родильные пути проводят (под кардиомониторным контролем за состоянием плода) при нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет признаков дистреса плода (оценка биофизического профиля плода (БПП) 6 баллов и ниже).
Показанием для родоразрешения путем кесаревого сечения является:
- критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсивный) - экстренное досрочное родоразрешение нужно проводить независимо от срока беременности;
- острый дистресс плода (брадикардия менее 100 уд./мин. и или патологические децелерации ЧСС) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности;
- патологический БПП (оценка 4 баллов и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки (после 30 недель беременности).
Профилактика
1. Выявление факторов риска плацентарной недостаточности и проведения динамического контроля за пациентами этой группы беременных.
2. Соблюдение беременной режима дня и рационального питания.
3. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.).