Специфическая лабораторная диагностика

1. Выделение вируса КГЛ или его антигенов методом ПЦР. Материал для исследования – сыворотка крови, а при летальных исходах секционный материал (кусочки печени, селезенки, легких, почек, вещества головного мозга). Секционный материал доставляется «на холоде», в сумке-холодильнике с нарочным.

Виремия и антигенемия отмечается до 7-10, иногда до 14 дня болезни.

2. Индикация антител к вирусу КГЛ методами РНИФ, ИФА. Материал для исследования – сыворотка крови. Диагностическим считается 4-х кратное нарастание титров суммарных антител или обнаружение антител класса М. Сроки забора сыворотки для определения антител:

- первая – при подозрении на КГЛ,

- вторая - на 10-е сутки болезни,

- третья - на 17-20 сутки (при необходимости).

Антитела начинают выявляться с 7-10 дня болезни. Однако, в некоторых случаях может наблюдаться и гораздо более поздний антителогенез.

Приложение 7

Лечение

1. Этиотропная терапия. Общепринятых рекомендаций по этиотропному лечению КГЛ нет. Возможно пероральное применение рибавирина (предпочтительно в первые 5 – 7 дней болезни) по 1,0 г в сутки в три приема.

Амиксин: в первый день 2 таблетки (0,25 г), во второй – 2 таблетки (0,25 г), затем через 48 часов по 1 таблетке (0,125 г) в сутки в один прием. Курс 10 таблеток.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Проводится по общим правилам посиндромальной терапии и направлена на борьбу с интоксикацией, геморрагическим синдромом, инфекционно-токсическим шоком (десенсибилизирующие, дексаметазон, ингибиторы протеолиза и фибринолиза, гепарин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная, тромбо-, и лейкомасса).

3. Следует воздержаться от назначения аспирина и др. Нпвс, от назначения неоправданных парентеральных вмешательств, во избежание усугубления геморрагических проявлений.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА КГЛ:

- при первичном обращении лихорадящего больного с учетом клинико-эпидемиологических данных – немедленная консультация врача-инфекциониста;

- лихорадящих больных с подозрением на КГЛ госпитализировать в ближайшее инфекционное отделение;

- в инфекционном отделении изолировать больного в отдельную палату или бокс;

- наблюдение и уход за больным осуществлять в режиме интенсивного наблюдения;

- в случае необходимости проведения интенсивной терапии, организовать посты наблюдения и лечения реаниматологом и медицинской сестрой в условиях инфекционного отделения со строгим соблюдением мер индивидуальной защиты и личной безопасности (спец. одежда – пижама, хирургический халат, ватно-марлевая маска, медицинский колпак, при инвазивных манипуляциях – резиновые перчатки, защитные очки, водонепроницаемые фартуки);

- о каждом случае заболевания или подозрения на КГЛ подается экстренное извещение в установленном порядке;

- необходимо избегать любых хирургических вмешательств, максимально ограничить количество инъекционных вмешательств и других медицинских манипуляций, влекущих повреждение кожи и слизистых (допускается катетеризация подключичной вены).

- Определение группы крови и резус-фактора, в общем анализе крови обязательно определение количества тромбоцитов.

2.1. Схемы применения специфического иммуноглобулина при экстренной профилактике лихорадки Эбола и Марбург (Приказ МЗ РФ от 2.07.99 № 263)

Наименование препаратов	Способ применения	Разовая доза	Кратность применения	Титр нейтрализующих антител
Специфический иммуноглобулин	в/м	6	1	Не менее 1: 4096
Специфический иммуноглобулин	п/к или в/м + в/м	1-3 + до 6	Обкалывание участка повреждения кожи 1	Не менее 1: 4096 Не менее 1: 4096

2.2. Схемы применения виразола (рибамидила) при экстренной профилактике лихорадки Ласса Боливийской и Аргентинской геморрагических лихорадок

Наименование препарата	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Курс, сутки
Виразол (рибамидил)	Внутрь	0,2	4	0,8	8,0	10

2.3. Схема проведения экстренной профилактики Крымской геморрагической лихорадки у людей

Наименование препарата	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Курс, сутки
Виразол	Внутрь	0,25	4	1,0	3,0-4,0	3-4
Альфаферон	в/м	10 млн. МЕ	1	10 млн. МЕ	30 млн. МЕ	3
5 % раствор аскорбиновой кислоты	в/в	2,0 мл	1	2,0 мл	10,0 – 14,0 мл	5-7
Рутин	Внутрь	0,002	3	0,006	0,030-0,042	5-7
Димедрол	в/м	0,001	1	0,001	0,005-0,007	5-7

Приложение 8

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Клиническая классификация ГЛПС (Сиротин Б.З., 1977)

Период болезни	Осложнения	Клинический Вариант	Течение	Исход
Начальный	Острая сердечно-сосудистая недостаточность, ОПН	Гипотензивный (коллаптоид-ный) Геморрагиче-ский	Стертое Легкое Средне-тяжелое	Выздоровление. Замедленная реконвалес-ценция
Олиго-анурический	ОПН-уремия. Коллапс. Гипертоническая энцефалопатия. Кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники (мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы). Кровотечения. Пневмонии.	Псевдоменингоэнцефалити-ческий Смешанный	Тяжелое	Хр. пиелонефрит Нефросклероз Смерть: - уремия - ОССН -мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы - кровотечения
Поли-урический	Психозы. ОПН. Надрыв или разрыв коркового вещества почки. О.пиелонефрит.
Реконвалес-цеция

Характеристика ГЛПС по степени тяжести:

1. легкая степень: температура до 38 в течение 3-4 дней, умеренная головная боль, кратковременное нарушение зрения, единичные гемморагии, тромбоцитопения не ниже 150 на 10⁹/л, снижение диуреза до 700 мл, протеинурия до 1 г/л, мочевина до 10 мкмоль/л, креатинин до 0,2 ммоль/л;

2. среднетяжелая степень: температура более 40 в течение 5-6 дней, выраженная головная боль, рвота нечастая, возможны признаки ИТШ 1 ст., геморрагии множественные на коже и слизистых, тромбоцитопения в пределах 150-100 на 10⁹/л, могут быть необильные кровотечения, олигоурия до 4-5 дней, протеинурия 1-3 г/л, мочевина 10-15 ммоль/л, креатинин 0,22-0,88 ммоль/л;

3. тяжелая степень: температура более 40 в течение 7 дней и более, интенсивная головная боль, частая рвота, ИТШ 2-3 ст., множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения менее 100 на 10⁹/л, олигоурия свыше 6 дней, протениурия более 3 г/л, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин свыше 0,88 ммоль/л.

Основанием для постановки диагноза «ГЛПС» является цикличность течения заболевания: закономерная смена инфекционно-токсических проявлений начального периода с признаками нарастающей почечной недостаточности, гемморрагических проявлений в олигоанурическом периоде с последующим развитием полиурии.

Диагностический алгоритм ГЛПС:

1. Эпидемиологический анамнез для жителей, проживающих в природном очаге (сезонность, профессиональный характер, возможный контакт с мышевидными грызунами - работа в условиях пылеобразования, алиментарный, контактный или смешанный путь заражения).

2. Инкубационный период от 7 до 45 дней

3. Клинический метод

- острое начало заболевания с повышения температуры до 39-40, выраженных проявлений общего токсикоза (нарастающая слабость, интенсивная головная боль, миалгии, нарушение сна, тошнота, рвота, менингизм, относительная брадикардия). Лихорадка длится до 8 суток, после снижения температуры состояние больных не улучшается.

- нечеткость зрения, расплывчатость контуров предметов, мелькание мушек

- упорные постоянные боли в пояснице и животе, сухость во рту, жажда, икота. Болям в животе предшествует типичная температурная реакция, чаще они присоединяются на 3-й день болезни.

- характерный внешний вид больных: гиперемия кожи лица и шеи, одутловатость лица, пастозность век, гиперемия коньюктив, инъекция сосудов склер вплоть до кровоизлияния в коньюктиву (предгеморрагический период, период разгара болезни)

- синдром васкулита: мелкоточечная геморрагическая сыпь, необильная чаще на коже груди и в подмышечной области. Положительный симптом Мозера и Кончаловского. При тяжелом течении сливной характер сыпи, скопления до 2-4 мм в диаметре, высыпания в виде линий, полос («удар хлыста») по ходу кожных складок, межреберных промежутков, давления складок одежды. Кровотечения.

- острая почечная недостаточность с 5-7 дня болезни.

- резко положительный симптом Пастернацкого (5-6 день болезни). Проверять очень осторожно (предварительно проверяются болезненные точки в углу, образованном пересечением длинной мышцы спины и краем 12 ребра).

- сознание чаще сохранено, могут быть менингеальные симтомы, ликвор нормальный или гемморрагический

4. Функционально-морфологический метод

- снижение диуреза до олигоурии (менее 500 мл) и анурии (менее 50 мл), гипоизостенурия, гиперазотемия, повышение мочевины (более 8,0 мкмоль/л), креатинина (более 0,16 ммоль/л)

- ОАК: лейкопения в начальном периоде, сменяющаяся лейкоцитозом, тромбоцитопения, плазматические клетки, увеличение СОЭ

-ОАМ: высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия, дегенерированный канальцевый эпителий (клетки Дунаевского)

- глазное дно (гиперемия, расширение и перисосочковый отек)

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Основные показатели Эхо-грамм почек:

- отек почек, увеличение поперечных, переднезадних и продольных размеров

обеих почек

- интерстициальный отек паренхимы и появление в них «пирамидок»

- нарушение кортико-медуллярной дифференциации

- деформация зоны чашечно-лоханочного сегмента (ЧСЛ)

Клинические синдромы тяжелого течения ГЛПС:

1. Общеинфекционный синдром

2. Гемморрагический синдром

3. Гемодинамический синдром

4. Почечный синдром

5. Абдоминальный синдром

6. Общемозговой синдорм

7. Признаки энцефалопатии с явлениями отека и набухания головного мозга

В качестве клинической иллюстрации приводится случай тяжелого течения ГЛПС с абдоминальным синдромом (приложение № 4).

Осложнения при ГЛПС:

1. ИТШ развивается обычно в ранние сроки заболевания (4-6-ой дни болезни у 16 % с тяжелыми формами ГЛПС. Клиника появляется признаками выраженной гемодинамичесской недостаточности. Больные отмечают резкую слабость, головокружение. Наблюдается резкое падение артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст., тахикардия более 100 ударов в минуту.

2. ОПН рассматривается как проявление ГЛПС при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Как осложнение ОПН у больных ГЛПС расценивается в случае развития уремической стадии (комы). У больных на фоне резкого ухудшения самочувствия наступает заторможенность, вялость, нарушение сознания (сопор), беспокоит постоянная тошнота, упорная рвота, мучительная икота, наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, психическое беспокойство, судороги, гиперрефлексия. В крови высокое содержание креатинина, мочевины и калия.

3. ДВС-синдром проявляется в последовательных стадиях от гиперкоагуляции до гипокоагуляции. Возникают полостные кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз,надпочечники, мозг).

4. Спонтанный разрыв почек. Массивные кровоизлияния в паренхиму в сочетании с интерстициальным отеком создают гидродинамическое давление, превышающее сопротивление патологически измененных тканей организма.

5. Отек легких

6. Эклампсия

7. Энцефалиты (Китай, 1988 г)

8. Неспецифические бактериальные осложнения (пневмония)

Приложение 9