Глава 1 общая характеристика синдрома тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз – синдром, при котором наблюдается клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов (ТГ) в крови.

Роль ТГ заключается в повышении чувствительности адренорецепторов, что увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление. На внутриутробном этапе они способствуют дифференцировке тканей (нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем), в периоды детства – становлению психической деятельности. ТГ повышают потребление кислорода и уровень основного обмена: активирует синтез белков ( в т.ч. ферментов), увеличивают захват ионов кальция из крови, активирует процессы гликогенолиза, липолиза, протеолиза, способствуют транспорту глюкозы и аминокислот в клетку, увеличивают теплопродукцию.

Синдром тиреотоксикоза бывает трех типов. Первый тип обусловлен повышенной продукцией ТГ щитовидной железой, который в свою очередь подразделяется на тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ)-независимый и ТТГ-зависимый. К ТТГ-независимый относят: диффузный токсический зоб (ДТЗ)– болезнь Грейвса – Базедова, тиреотоксическую аденому, многоузловой токсический зоб, йод-индуцированный тиреотоксикоз (йод-Базедова), высокодифференцированный рак щитовидной железы, гестационный тиреотоксикоз, хорикарциному, аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз. ТТГ-зависимый может быть представлен тиреотропиномой и синдромом неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам). Второй тип не связан с повышенной продукцией ТГ и включает такие подтипы: тиреотоксическая фаза аутоиммунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов, артифициальный, индуцированный приемом амиодарона, ятрогенный. Третий тип обусловлен продукцией ТГ вне щитовидной железы.

1.1. Причины тиреотоксикоза

Избыток ТГ в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы либо ее разрушением — в этом случае тиреотоксикоз обусловлен пассивным поступлением T₄ и T₃ в кровь. Кроме того, могут быть и не зависимые от щитовидной железы причины — передозировка ТГ, T₄- и T₃-секретирующая тератома яичника, метастазы рака щитовидной железы.

Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза являются:

• диффузный токсический зоб (ДТЗ)

• многоузловой токсический зоб

• токсическая аденома.

ДТЗ (болезнь Базедова–Грейвса, болезнь Пари) — системное аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью. В его основе лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, которые расположены на тиреоцитах. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников с ДТЗ. Часто у больных обнаружевается гаплотип HLA DR3, который нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом (СД) 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа. Известно, что женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин, манифестация заболевания приходится на молодой и средний возраст. Наследственная предрасположенность при действии триггерных факторов (вирусная инфекция, стрессы и т. д.) ведет к появлению в организме тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов — LATS-факторов (long action thyreoid stimulator, длительно действующий тиреоидный стимулятор). Тиреоидстимулирующие антитела вступают во взаимодействие с рецепторами к тиреотропному гормону на тиреоцитах, что вызывает увеличение синтеза гормонов T₄ и T₃ и приводит к возникновению состояния тиреотоксикоза [5].

Многоузловой токсический зоб — развивается при длительном хроническом недостатке йода в пище. Это одно из звеньев в цепочке последовательных патологических состояний щитовидной железы, формирующихся в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) переходит в узловой (многоузловой) зоб, затем развивается функциональная автономия щитовидной железы, являющаяся патофизиологической основой многоузлового токсического зоба. В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвергается стимулирующему воздействию ТТГ и местных ростовых факторов, вызывающих гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы, что приводит к формированию струмы (стадия ДНЗ). Основой для развития узлов в щитовидной железе является микрогетерогенность тиреоцитов — различная функциональная и пролиферативная активность клеток щитовидной железы.

Если йодный дефицит сохраняется на протяжении многих лет, то стимуляция щитовидной железы, становясь хронической, вызывает гиперплазию и гипертрофию в тиреоцитах, обладающих наиболее выраженной пролиферативной активностью. Это приводит к возникновению очаговых скоплений тиреоцитов высокой чувствительностью к стимулирующим воздействиям. В условиях продолжающейся хронической гиперстимуляции активное деление тиреоцитов и запаздывание на этом фоне репаративных процессов ведет к развитию активирующих мутаций в генетическом аппарате тиреоцитов, приводящих к автономному их функционированию. Со временем деятельность автономных тиреоцитов приводит к снижению уровня ТТГ и повышению содержания Т₃ и Т₄ (фаза клинически явного тиреотоксикоза). Так как процесс формирования функциональной автономии щитовидной железы растянут во времени, йодиндуцированный тиреотоксикоз проявляется в старших возрастных группах — после 50 лет [4,5].

Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера) — доброкачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярного аппарата, автономно гиперпродуцирующая ТГ. Токсическая аденома может возникать в ранее существовавшем нетоксическом узле, в связи с этим узловой эутиреоидный зоб рассматривается как фактор риска развития токсической аденомы. В основе патогенеза заболевания лежит автономная гиперпродукция ТГ аденомой, которая не регулируется тиреотропным гормоном. Аденома секретирует в большом количестве преимущественно трийодтиронин, что приводит к подавлению продукции тиреотропного гормона. При этом снижается активность остальной ткани щитовидной железы, окружающей аденому.

ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко; на их долю приходится менее 1% всех опухолей гипофиза. В типичных случаях развивается тиреотоксикоз на фоне нормального или повышенного уровня ТТГ.

Избирательная резистентность гипофиза к ТГ — состояние, при котором отсутствует отрицательная обратная связь между уровнем ТГ щитовидной железы и уровнем ТТГ гипофиза, характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением уровней Т₄ и Т₃ (поскольку чувствительность других тканей-мишеней к ТГ не нарушена).