Острофазовые показатели
Для лабораторной диагностики ревматизма используется комплекс показателей (общеклиническое исследование крови, СОЭ, общеклиническое исследование мочи, биохимические показатели, исследования иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, показателей системы комплемента и др.).. Лабораторные исследования при ревматизме необходимые для:
• подтверждение диагноза;
• характеристики активности процесса;
• оценки эффективности терапии;
• прогнозирование результатов;
• уточнение патогенетических механизмов.
Антистрептолизин-0 в сыворотке крови в норме уровень антистрептолизин-О (АСЛО) в сыворотке крови: у взрослых - менее 200 МЕ / мл, у детей - до 150 МЕ / мл.
Инфекции, обусловленные стрептококком группы А, вызывают специфический иммунный ответ - значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизин О, дезоксирибонуклеази В, гиалуронидазы или никотинамид-адениндинуклеотидази.
АСЛО - антитела против стрептококкового гемолизина-О. АСЛО - маркер острой стрептококковой инфекции. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (7-14-й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. Определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80-85% больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет устойчивое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й недели заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6-7-й недели. При благоприятном течении процесса к 4-8-го месяца активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием терапии, эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности АСЛО до 6-го месяца заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10-15% случаев ревматизма повышение активности АСЛО не определяется.
Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении бета-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляются у 40-50% бактерионосителей. Увеличение титров АСЛО оказывается у половины больных острым гломерулонефритом, что развивается после стрептококковой пиодермии.
В большинстве случаев острый ревматизм развивается в период от 1 недели до 1 мес. после инфицирования в среднем латентный период составляет 18 дней после инфекции глотки и до 2-3 недель - после кожных инфекций. Поэтому наиболее вероятно обнаружить подъем уровня АСЛО и других антител в первые 2-3 недели от начала заболевания.
Повышение уровня АСЛО характерен для ревматизма, острой стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.
Прием антибиотиков в острую фазу стрептококковой инфекции значительно снижает выраженность иммунного ответа и подъем уровня АСЛО может быть незначительным.
Антидезоксирибонуклеаза У в сыворотке крови Титр антидезоксирибонуклеазы В в сыворотке крови у взрослых в норме менее 120 ед. / Мл, у детей школьного возраста - менее 200 ед. / Мл.
Стрептококк группы А производит четыре разных по своему антигенному составу дезоксирибонуклеаза (ДНКазы), которые обозначаются А, В, С и D. Наибольшее значение среди них имеет ДНКаза В, основная часть которой производится патогенными для человека штаммами группы А.
Анти-ДНКаза В образуется в организме в ответ на инфицирование стрептококком группы А верхних дыхательных путей, так же часто, как и АСЛО, но в отличие от последнего нередко встречается и при кожных стрептококковых инфекциях.
Рост титра анти-ДНКазы В начинается вскоре после инфицирования и достигает максимума через 6-8 недели. Еще через несколько недель титр постепенно снижается, но значительно медленнее, чем уровень АСЛО.
Увеличение титра анти-ДНКазы В может расцениваться как свидетельство недавнего инфицирования стрептококком группы А. Вместе с тем однократно измерен титр, как высокий, так и низкий, может ввести в заблуждение. Здоровые лица после перенесенной стреп-тококовои инфекции могут иметь титр выше принятых нормальных величин.
Антитела к гиалуронидазе в сыворотке крови Титр антител к гиалуронидазы в сыворотке крови у взрослых в норме меньше 128 ед. / Мл.
Стрептококковая антигиалуронидаза являются антителами к гиалуронидазе - фермента стрептококка А, расщепляет гиалуроновую кислоту или ее соли.
Антитела к гиалуронидазе обнаруживают в повышенных титрах при инфекциях глотки и кожи с той же частотой, что и анти-ДНКазы В. Титр антигиалуронидазы повышается на 2-й неделе инфекции и снижается через 3-5 недель. Если одновременно определяют титр антигиалуронидазы и АСЛО у больных стрептококковым фарингитом, то 90-95% пациентов имеют повышенный титр крайней мере одного из показателей. При одновременном исследовании АСЛО, анти-ДНКазы В и антигиалуронидазы у больных ревматизмом в 97% случаев титр хотя бы одного из них будет повышен.
С-реактивный белок в сыворотке крови в норме концентрация С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови менее 5 мг / л.
С-РБ - белок, состоящий из 5 идентичных нековалентно связанных друг с другом кольцевых субъединиц. СРБ определяется в сыворотке крови при различных воспалительных и некротических процессах и является показателем острой фазы их течения. Свое название он получил из-за способности преципитировать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. Синтез СРБ как белка острой фазы в печени под влиянием IL-6 и других цитокинов.
С-РБ усиливает подвижность лейкоцитов. Связываясь с Т-лимфоцитами, он влияет на их функциональную активность, инициирует реакции преципитации, агглютинации, фагоцитоза и связывания комплемента. В присутствии кальция С-РБ связывает лиганды в полисахаридах микроорганизмов и вызывает их элиминацию. Повышение С-РБ в крови начинается в течение первых 4 часов тканевого повреждения, достигает максимума через 24-72 ч и снижается в ходе реконвалесценции. Важное диагностическое значение имеет количественное определение С-РБ. Повышение концентрации С-РБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Уровень белка отражает интенсивность воспалительного процесса и контроль за ним важ-Ливий для мониторинга этих заболеваний. С-РБ при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. Концентрация С-РБ в сыворотке крови выше 80 - 100 мг / л свидетельствует о бактериальной инфекции или системном васкулите. При активном ревматическом процессе повышение С-РБ выявляется у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание С-РБ. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфекцией (хронический тонзиллит).
Ревматоидный артрит также сопровождается повышением С-РБ (маркер активности процесса), поэтому его определение не может помочь в дифференциальной диагностике между ревматоидным артритом и ревматическим полиартритом. При СКВ (особенно в случае отсутствия серозита) величина С-РБ обычно не повышена.
При инфаркте миокарда С-РБ повышается через 18-36 ч после начала заболевания, в 18-20-го дня снижается и к 30-40-го дня приходит в норму. Высокие уровни С-РБ являются прогностическими показателями неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, а также острого нарушения мозгового кровообращения. При рецидивах инфаркта С-РБ вновь повышается. При стабильной стенокардии уровень С-РБ остается в пределах нормы, при нестабильной - у части больных его уровень повышается. С-РБ есть необходимость рассматривать как показатель активного атероматоза и тромботических осложнений у больных с нестабильной стенокардией.
Отмечается явная корреляция между уровнем повышения С-РБ и СОЭ, однако С-РБ появляется и исчезает раньше, чем из-ется СОЭ.
Повышение уровня СРБ характерен для ревматизма, острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, эндокардита, ревматоидного артрита, туберкулеза, перитонита, инфаркта миокарда, состояний после тяжелых операций, злокачественных новообразований с метастазами, множественной миеломы.
Уровень С-РБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетнои инфекции. Поэтому в отсутствие травмы очень высокие значения С-РБ в большинстве случаев указывают на наличие бактериальной инфекции.
При интерпретации результатов определения концентрации С-РБ необходимо учитывать, что для вирусных инфекций, метастазов злокачественных опухолей, вялотекущих хронических заболеваний и ревматического поражения сердца характерно повышение уровня С-РБ до 10-30 мг / л. Бактериальные инфекции, обострение ревматизма и повреждение тканей (хирургическая операция, инфаркт миокарда) сопровождаются увеличением концентрации С-РБ в 40-100 мг / л (иногда - до 200 мг / л), а тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис - подъемами уровня С -РБ до 300 мг / л и более.
Долгое время считали, что клинически значимым является повышение уровня С-РБ 5 мг / л, при значениях ниже этой величины констатировалась отсутствие системного воспалительного ответа. В дальнейшем было показано, что значение концентрации С-РБ, превышающих 3 мг / л, является неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с риском сосудистых осложнений у практически здоровых людей и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим были разработаны ультрачувствительные тест-системы и наборы реактивов, основанные на модификации имунотурбидиметричних и имунонефелометричних методов с иммобилизацией антител на частицах латекса, для определения уровня С-РБ. Эти методы обладают примерно в 10 раз больше аналитической чувствительностью по сравнению с традиционными методами и позволяют регистрировать минимальные колебания концентрации С-РБ в крови.
С разработкой ультрачувствительных тест-систем определения концентрации С-РБ связано появление в клинической практике термина «базовый уровень С-РБ» - это концентрация С-РБ в сыворотке крови, стабильно проявляется у практически здоровых лиц, а также у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. При значениях С-РБ ниже 1 мг / л риск развития сосудистых осложнений минимален, при концентрации 1,1-1,9 мг/л- низкий, 2,0-2,9 мг / л - умеренная, выше 3 мг / л - высокий. Уровень С-Б от 3 до 10 мг / л при использовании таких тест-систем является прогностическим признаком течения ИБС, реальности развития инфаркта миокарда, нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование окклюзии периферических артерий. Во всех этих случаях повышение С-РБ в сыворотке крови является тестом активности воспаления, которое еще до развития инфаркта миокарда или инсульта определено активностью атероматоза. В связи с этим повышение уровня С-РБ необходимо рассматривать как достоверный симптом атеросклероза. При оценке результатов определения уровня С-РБ Американская ассоциация кардиологов рекомендует придерживаться следующих рекомендаций: уровень ультрачувствительного С-РБ менее 1 мг / л - риск низкий, 1-3 мг / л - риск средний, более 3 мг / л - риск высокий. У больных с ИБС результативно высокий уровень ультрачувствительного С-РБ следует рассматривать как фактор высокого риска развития рестеноза при ангиопластике и отсроченных осложнений после аортокоронарного шунтирования.
В последние годы активно изучается роль инфекционно-иммунных механизмов в патогенезе кардиомиопатии. Согласно современным представлениям, в развитии идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) важную роль играют вирусиндуцированные иммунопатологические реакции против кардиомиоцитов. При этом различные инфекционные агенты, такие как вирусы, вызывающие аутоиммунные реакции, которые прогрессивно разрушают ткань миокарда и приводят к ДКМП. Данные о дисбалансе между Т-хелперами (CD4) и Т-супресорами (CD8), а также присутствие в крови органоспецифических аутоантител при ДКМП подтверждают гипотезу. В настоящее время в сыворотке крови больных с ДКМП обнаруживают аутоантитела к различным сердечным структурам: в митохондриальной АДФ / АТФ-переносчика, ламинина, тяжелом цепи миозина, М7-антигена, но чаще обнаруживают аутоантитела к бета-адренорецепторам.
При миокардите кроме аутоантител необходимо исследовать уровень тропонина Т (I) и провоспалительных цитокинов ФНО-aльфа, ИЛ-2