Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость возникает в резуль­тате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функцио­нальных или органических поражений его иннервационных меха­низмов.

Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус).

Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми кам­нями и другими инородными телами, которые раздражают ки­шечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлия­ниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными про­цессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо- и пневмотораксами, которые рефлекторно раз­дражают кишечник; функциональными и органическими пораже­ниями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизенте­рией.

Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравле­ниях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются перитонит, операционная травма (при оперативных вмешатель­ствах на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.

Механическая кишечная непроходимость

При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механическо­го препятствия. Симптоматология механической кишечной непро­ходимости складывается из болевого и диспепсического синдро­мов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, свя­занных с развитием перитонита.

Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лаборатор­ных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения ки­шечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.

Клиническая картина механической кишечной непроходимо­сти чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболе­вания).

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

Диагностика и лечение

Большое значение при постановке диагноза кишечной не­проходимости имеет анамнез, так как непроходимость не являет­ся случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания. При собирании анамнеза необ­ходимо установить, не было ли у больного травм живота, опера­ций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишеч­ной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание дея­тельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поно­сами).

Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом за­болевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышение внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.

Начало заболевания бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обо­стрении хронической кишечной непроходимости часто заболева­ние начинается не столь бурно.

Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости — схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. При тяжелых странгуляционных формах кишечной непроходимости бывают сильные постоянные боли вследствие сдавливания брыжейки кишечника.

При постепенно развивающихся обтурационных формах ки­шечной непроходимости болевой синдром выражен незначитель­но. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе жнвота, в левой или правой подвздошной обла­сти, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего ирради-ируя кверху.

Вторым, почти постоянным признаком кишечной непроходи­мости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брю­шины и стенки кишечника. Рвотные массы состоят из принятой пищи, в дальнейшем к ним примешивается желчь, а в более позднем периоде в результате разложения содержимого в при­водящей части кишечника они приобретают каловый запах. Ка­ловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания. Если к кишечной непроходимости присоединяется перитонит, то рвота при этом становится почти беспрерывной. В отличие от пищевого и алко­гольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.

Основным классическим симптомом непроходимости кишеч­ника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из ме­ста обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.

Иногда при полной кишечной непроходимости может быть акт дефекации вследствие перистальтики отводящего отдела кишечника ниже препятствия, иногда даже повторный. И. М. Перельман указывает, что в некоторых случаях в начале кишечной непроходимости наблюдается рефлекторный понос, изнуряющий больного.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.

В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный ме­теоризм) — симптом Валя. Перкуторно в этом месте живота про­слушивается высокий тимпанит. В некоторых случаях при мно­жественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.

Важным признаком кишечной непроходимости является за­метная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпада­ет с усилением болей, а конец с их уменьшением. Видимая пери­стальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости, так как у здорового человека ее наблюдать не удается. Особенно отчетливо выражена перистальтика при хро­нической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препят­ствия.

В острых случаях кишечной непроходимости перистальтика заметна только в начале заболевания, а при наступлении пареза и паралича кишечника никакие раздражения брюшной стенки не могут вызвать двигательную функцию кишечника.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живо­та. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости — опу­холь, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвав­шее обтурацию. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.

Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в 1922 г. Возникновение гидроакустического феномена связано со скопле­нием в кишечнике больших количеств жидкости и газов. Однако к этому симптому необходимо подходить критически, так как он обесценивается после клизмы, при которой задержавшаяся в толстой кишке вода также может дать шум плеска.

Перкуторно можно определить притупление звука в области инвагината или опухоли, тупой звук при наличии выпота в отло­гих местах брюшной полости и высокий тимпанит над растяну­той петлей.

Диагностическое значение аускультации живота расценива­ется по-разному. Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по свое­му характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранив­шуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характер­но совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает ти­шина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шу­мы на высоких тонах. Почти всегда у таких больных симптом Бейля положительный (проведение сердечных тонов на брюшную стенку).

У больных с кишечной непроходимостью в обязательном по­рядке исследуют прямую кишку, а у женщин — влагалище. При этом можно обнаружить опухоль прямой кишки, инвагинат, пе­рекрученную кисту яичника. При бимануальном ректальном или влагалищном исследовании можно определить раздутые петли кишечника — симптом Гольда.

При пальцевом исследовании per rectum можно обнаружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, “зияю­щий анус” (симптом Обуховской больницы).

В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов дости­гает 37,5—38,5 °С. В некоторых случаях (до 25 %, по Д. П. Чух-риенко) температура повышается в самом начале, что связано с течением основного заболевания, осложнившегося развитием кишечной непроходимости.

Пульс и артериальное давление, как и температура, при раз­ных видах и формах кишечной непроходимости как в начале заболевания, так и в более поздние сроки могут колебаться в значительных пределах. В начале заболевания пульс может не изменяться, может замедляться и учащаться, в поздних стадиях он обычно всегда учащается.

Рентгенодиагностика является ценным подспорьем в распо­знавании кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения контрастных веществ широко используется в нашей стране. Этот метод не требует предварительной подготовки больного, доступен каждо­му врачу, прост и безопасен.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости — скопление газа в желудочно-кишечном тракте и появление гори­зонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.

Обзорную рентгеноскопию при подозрении на непроходи­мость кишечника следует проводить до клизмы. Чаши Клойбера позволяют предположить уровень непроходимости (в тонкой или толстой кишке) на основании их размеров. Однако отсутствие рентгенологических признаков кишечной непроходимости не исключает этого заболевания.

Нарушение кровообращения при острой кишечной непрохо­димости может протекать по типу острой сосудистой недостаточ­ности:

1) первая стадия (эректильная фаза шока) характеризу­ется кратковременным повышением артериального давления, пульс нормальный или редкий;

2) вторая стадия (торпидная фаза шока) — артериальное давление падает, пульс малый, частый;

3) при третьей стадии (как при перитоните) отмечается прогрес­сивное падение артериального давления, пульс частый.

При лабораторном исследовании крови вследствие ее сгуще­ния наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.

Рвота и выпот в просвет обтурированных отделов кишечни­ка большого количества жидкости при кишечной непроходимо­сти приводят к ощутимой потере хлоридов и обезвоживанию организма. К. С. Симонян (1956) и другие исследователи отме­чают, что наряду с нарушениями водно-солевого обмена при данном заболевании возникают тяжелые биохимические измене­ния в крови: снижение содержания калия, кальция и натрия, увеличение содержания двуокиси углерода, остаточного азота. Отмечаются гипопротеинемия, гипергликемия, обеднение печени гликогеном. Уменьшается альбумин-глобулиновый коэффи­циент, усиливаются процессы межуточного обмена, сопро­вождающиеся прогрессивным распадом белка (300 г и более в сутки).

Причиной летальности при тонкокишечной непроходимости, особенно высокой, является большая потеря кишечных соков.

В норме за сутки в просвет пищеварительного тракта чело­века железами внешней секреции выделяется: слюны—1,5 л, желудочного сока—3—4, панкреатического сока—1,5, кишеч­ного—3, желчи — 0,3—0,5 л. В норме большая часть секретов всасывается обратно кишечником, а при непроходимости тонкой кишки выводится из организма.

Основные симптомы кишечной непроходимости, специфич­ные для этого заболевания, встречаются при самых разнообраз­ных заболеваниях как органов, расположенных в брюшной по­лости, так и вне ее.

При установлении диагноза кишечной непроходимости в пер­вую очередь необходимо исключить ряд заболеваний органов брюшной полости — острый аппендицит, прободную язву желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов, необходи­мо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюш­ной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др.

Провести дифференциальный диагноз вышеперечисленных заболеваний можно при условии глубокого знания клинической картины и течения этих заболеваний. Труднее всего отличить кишечную непроходимость от острого панкреатита, при котором вследствие раздражения брюшины наступает парез кишечника с последующим метеоризмом и изнуряющей рвотой.

Кроме анамнеза, на помощь приходят лабораторные иссле­дования — анализ крови на а-амилазу и ацетилрезистентную ли­пазу, мочи на а-амилазу.

У больных кишечной непроходимостью следует провести тщательный осмотр грыжевых ворот (паховый и бедренный кана­лы, белую линию живота, область пупка и др.), так как ущем­ленные грыжи во многих случаях могут явиться причиной не­проходимости.

Большое значение при дифференциальной диагностике при­дается рентгенологическому исследованию, так как наличие горизонтальных уровней в кишечнике подтверждает диагноз кишечной непроходимости. Однако необходимо помнить, что горизонтальные уровни отсутствуют при высоких заворотах тонкого кишечника, а также при тромбозах брыжеечных сосудов.

Для дифференциальной диагностики динамической и меха­нической непроходимости был предложен ряд лечебных меропри­ятий (опий, атропин, физостигмин, стрихнин, белладонна, мор­фин). Однако наиболее эффективным и совершенно безопасным методом воздействия на патогенез динамической непроходимо­сти являются паранефральная новокаиновая блокада по Виш­невскому и теплая ванна.

Всем поступающим в стационар с явлениями кишечной не­проходимости, если общее состояние больного допускает неко­торое выжидание и отсутствуют признаки перитонита, вводят подкожно атропин, проводят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % раствором новокаина по 60—80 мл с обеих сто­рон в зависимости от конституции больного и промывают же­лудок.

В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10— 15 минут проходят боли в животе, через 30—45 минут живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30—45 минут, больному назначают сифонную клизму.

Если же в течение 1—1,5 часа введение атропина, новокаи­новая блокада, промывание желудка, а затем и сифонная клиз­ма, т. е. весь лечебно-диагностический комплекс не разрешают явлений кишечной непроходимости, то у больного, несомненно, механический илеус, требующий срочного оперативного вмеша­тельства.

Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диаг­ностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишеч­ник жидкости можно судить о высоте непроходимости.

При явно выраженной картине острой механической кишеч­ной непроходимости с явлениями перитонита паранефральную блокаду и сифонную клизму не делают, в таких случаях необ­ходима неотложная операция.

В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии. Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией при­нимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устра­няют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополня­ют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.

Для обезболивания широко применяют наркотические пре­параты — морфин, пантопон, промедол. Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недо­статочностью является переливание крови, внедренное в практи­ку лечения кишечной непроходимости Спасокукоцким. Оно игра­ет роль противошокового мероприятия, действует против токсе­мии, восполняет потери белка. Кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидро­лизина, аминокровина и др. Важное значение в борьбе с сосуди­стой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют ко­феин, адреналин, эфедрин и др.

Важное значение при кишечной непроходимости имеет борь­ба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной со­ли вместе с 5 % раствором глюкозы.

При острой кишечной непроходимости также следует промы­вать желудок, переполненный принятой накануне пищей или кишечным содержимым, попадающим в желудок из тонкой киш­ки вследствие антиперистальтики.

Предоперационная подготовка при механической непроходи­мости не должна продолжаться более 1—2 часов. Оперативное вмешательство в большинстве случаев является единственным спасительным мероприятием. Операция противопоказана лишь при крайне тяжелом общем состоянии больного.

Метод обезболивания при острой кишечной непроходимо­сти — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Однако и при интубационном наркозе необходимо дополнительно инфиль­трировать 0,25 % раствором новокаина рецепторные поля брюш­ной полости (новокаин вводят в корень брыжейки).

Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:

1) устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручива­ние при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);

2) нало­жение различного рода анастомозов для обхода препятствия;

3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Для каждого способа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход с учетом вида непроходимости, ха­рактера изменений в кишечнике и т. д.

Для благоприятного исхода оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости огромное значение имеет пра­вильное ведение больных в послеоперационном периоде. Здесь по необходимости продолжается борьба с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и угле­водного обмена, принимаются меры к скорейшему восстановле­нию перистальтики.

В целях профилактики и борьбы с послеоперационным шо­ком и интоксикацией применяется переливание одногруппной цельной крови, плазмы, противошоковой жидкости, полиглюки­на, гидролизатов белка. Особенно важно введение белков. При­меняют сердечные и сосудистые препараты.

Для борьбы с нарушением водно-солевого обмена и обезво­живанием вводят внутривенно капельно массивные дозы изото­нического раствора хлорида натрия вместе с 5 % раствором глюкозы (3—4 л) под контролем основных показателей гомеостаза.

После устранения препятствия при механической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде для возбуждения перистальтики внутривенно вводят 10 % раствор хлорида натрия (40—60 мл). Если при оперативном вмешательстве резекция того или иного отдела кишечника не проводилась, то больному можно назначить гипертоническую или сифонную клизму.

При упорном парезе кишечника проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и тщательно опорожняют желудок зондированием или постоянным дренажем, применяют спиртовые и масляно-бальзамические компрессы на живот.

Для борьбы с перитонитом в послеоперационном периоде назначают комплекс антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, неомицин и др.) как внутримышечно, так и непосредственно в брюшную полость через дренажные трубки.

Диетотерапию проводят индивидуально в зависимости от те­чения послеоперационного периода и характера оперативного вмешательства.

Многие больные по выписке из хирургического стационара нуждаются в длительном физиотерапевтическом и курортно-м лечении, особенно при спаечной кишечной непроходимости и всех других видах непроходимости, осложнившихся перитонитом. Та­кие больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2—3 лет.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ И ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Обтурационная непроходимость (ileus ex obturatione).

При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в при­водящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника повышается прони­цаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишеч­ника. Причинами обтурационного илеуса могут быть:

1) опухо­ли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые н желчные камни;

2) опухоли других органов брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают ки­шечник извне;

3) спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника;

4) рубцовые стенозы как следствие яз­венных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).

Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся ост­рой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов пробо­дения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, а радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.

При устранении кишечной непроходимости, вызванной суже­нием кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.

При подозрении на копростаз проводят консервативное ле­чение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задерж­ке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.

По данным Д. П. Федоровича, глистная инвазия, вызывае­мая аскаридами, является в 1—3—8,8 % случаев причиной обту­рационной кишечной непроходимости.

Клиника аскаридозной непроходимости кишечника опреде­ляется токсическим воздействием аскарид на организм и меха­нической закупоркой ими кишечника. В анамнезе у большинства больных указывается на наличие аскаридоза. Заболевание обыч­но начинается остро, приступообразными болями в животе, со­провождающимися тошнотой и рвотой. Последняя не приносит облегчения, у некоторых больных со рвотными массами отходят аскариды. У больных резко выражена общая слабость, головные боли, зуд в области анального отверстия.

Д. П. Чухриенко различает следующие формы аскаридной непроходимости кишечника:

1) обтурационную;

2) спастическую;

3) паралитическую;

4) обтурационно-спастическую;

5) обтурационно-паралитическую.

Чем выше аскаридная непроходимость кишечника, тем ост­рее протекает заболевание. Наиболее частым местом непроходи­мости является терминальный отдел подвздошной кишки.

При лечении аскаридной кишечной непроходимости показа­на лапаротомия с перемещением аскарид из тонкой кишки в толстую, а также в тяжелых случаях заболевания — энтеротомия с извлечением максимального количества аскарид.

В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по борьбе с интоксикацией, обезвоживанием организма (гипохлоремия): введение внутривенно капельно физиологического раство­ра, 5 % глюкозы, крови; сердечные, а также промывание желуд­ка теплой водой, слегка подкисленной соляной кислотой. В тя­желых случаях проводят постоянную активную аспирацию желудочного содержимого через нос тонким зондом.