Эпителиально-копчиковые ходы

Это врожденное заболевание, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.

Различают в основном неосложненные и осложненные копчи­ковые ходы. При неосложненных эпителиально-копчиковых ходах боль­ные жалуются на тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, особенно при ходьбе и физической нагрузке, зуд и маце­рацию кожи в межъягодичной области. Визуально, строго в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка имеет­ся одно или несколько отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких, атрофичных волос. Если отверстий много, то они все сообщаются между собой. В стороне от отверстия в крестцово-копчиковой области иногда можно прощупать мягкое опухолевидное образование без воспалительных явлений. Из отверстия выделяется скудное количество серозной или серозно-гнойной жидкости.

При осложненных эпителиально-копчиковых ходах наблю­дается абсцесс крестцово-копчиковой области на почве эпители­ально-копчикового хода, который возникает после травмы. Появ­ляется недомогание, общая слабость, повышение температуры. Местно отмечается болезненная припухлость и инфильтрация в ыежъягодичной области, кожа над ней приобретает синевато-фиолетовый или красный оттенок. В поздних стадиях появляется зыбление. У края абсцесса, строго по межъягодичной складке, всегда находится первичное отверстие эпителиально-копчиково­го хода.

Может быть и эпителиально-копчиковый ход со вторичными гнойными свищами и затеками. После самостоятельного или оперативного вскрытия гнойни­ка наступает временное улучшение, а вслед за ним обострение с образованием нового абсцесса, затем появляются дополнитель­ные свищевые отверстия с затеками. При длительном многолет­нем течении болезни наблюдаются множественные свищевые хо­ды на фоне рубцов и уплотнений кожи крестцово-копчиковой об­ласти с обязательным первичным отверстием в межъягодичной складке на уровне крестцово-копчикового сочленения. Это глав­ный дифференциальный симптом, отличающий данное заболева­ние от хронических парапроктитов и других нагноительных забо­левании крестцово-копчиковой и промежностной областей.

Дифференцировать эпителиально-копчиковый ход с прямокишечным свищом трудно только в том случае, если первичное от­верстие эпителиально-копчикового хода расположено атипично. Для уточнения диагноза вводят метиленовую синь в первичное отверстие хода, которая всегда выливается через вторичные сви­щевые ходы. При свищах прямой кишки метиленовая синь, вве­денная в отверстие свища копчиковой области, часто выливается в прямую кишку через внутреннее отверстие свища, расположен­ного в одной из крипт. Во время фистулографии при копчиковых ходах прямая кишка всегда интактна.

Лечение эпителиально-копчиковых ходов — довольно трудная задача. В методах лечения существует большой разнобой. Кон­сервативные методы лечения всеми оставлены. Теперь применяют радикальные методы оперативного лечения эпителиально-копчи­ковых ходов. Первый момент операции все хирурги проводят одинаково. Он состоит в иссечении эпителиально-копчикового хода вместе с его затеками и свищами в пределах здоровой ткани под контролем метиленовой сини. Вторая часть операции вы­полняется по-разному.

Радикальная операция с глухим швом применяется при не­осложненных эпителиально-копчиковых ходах и эпителиально-копчиковых ходах со вторичными свищами и затеками в стадии стойкой ремиссии. Иногда эту операцию проводят и при обостре­нии процесса, но при этом удаляют патологический очаг с тща­тельным гемостазом, не оставляя мертвых пространств.

Окаймляющим разрезом иссекается ход вместе со вторичны­ми свищами, глубина иссечения лоскута тканей должна дости­гать надкостницы только в области крестцово-копчикового сочле­нения, так как ход фиксирован плотной связкой к этому месту. Рана должна быть ладьевидной, ушивается она вертикальными матрацными швами. На рану накладывается повязка со спиртом. Ежедневный контроль раны. При воспалительных явлениях швы частично снимаются. При гладком течении раны швы снимают на 10—12-й день.

Открытый метод лечения, с радикальной операцией и тампо­надой раны, применяется при гнойных осложнениях эпителиаль­но-копчикового хода. Под контролем метиленовой сини иссека­ются все патологические ткани, выскабливаются костной ложеч­кой грануляции. Рану тампонируют с мазью Вишневского.

Полуоткрытый метод лечения, с радикальной операцией, с частичным ушиванием раны, с оставлением дренажа в центре раны, применяется при гнойных осложнениях эпителиально-коп­чикового хода, особенно если рана после радикального иссечения патологических тканей очень большая.

И, наконец, полузакрытый метод лечения, разработанный в клинике НИИ по проктологии. После местной анестезии 0,25% раствором новокаина и маркировки ходов, свищей и затеков метиленовой синью под контролем зонда экономно иссекают ход, вторичные свищи и окружающие рубцы. Если затек и свищ идет далеко в сторону от межъягодичиой складки, то делают допол­нительный разрез по ходу свища. Получается неправильной фор­мы рана. Дальше края раны подшивают к ее дну отдельными кст-гутовымп швами следующим образом: кетгутовую лигатуру проводят через край кожной рапы с каждой стороны, отступая от края 0,6—0,8 см, затем иглу вкалывают в клетчатку по сред­ней линии дна раны. Кетгутовую нить не завязывают, а берут на зажим. Такие швы накладывают на протяжении всей раны с обеих сторон. Кетгутовые швы завязывают вначале с одной стороны, а затем — с противоположной.

Полузакрытый метод лечения обеспечивает плотное прилега­ние кожных лоскутов ко дну раны, исключает возможность скоп­ления экссудата под лоскутом, устанавливает хороший дренаж раны, не создает натяжения кожных лоскутов. Рана заживает крепким рубцом.

Для каждого копчикового хода следует выбирать свою опе­рацию. Успех операции зависит от предоперационной подготовки больного.

В день поступления больному широко выбривают всю крестцово-копчиковую область. После бритья весь этот участок сма­зывают 1 % йодом. Ежедневно (3—4 дня) делают общую ванну. Вечером накануне операции и утром в день операции ставят очистительные клизмы. Накануне и в день операции больной получает бесшлаковый стол.

Послеоперационное ведение больного заключается в следую­щем: постельный режим и дача опия до 5 дней, ежедневная по­вязка со спиртом.

Выписывают больного на 12-й день на амбулаторное лечение. К ранним послеоперационным осложнениям относятся на­гноение ран, расхождение их краев, краевой некроз ран. По ли­тературным данным, эти осложнения составляют 12,2 %.

К поздним осложнениям относятся образование язв на месте рубца, кокцигодиния, остеомиелит копчика, превращение в рак (очень редко), рецидивы болезни. Рецидивы зависят от неудач­ного зашивания раны после радикального удаления патологиче­ского очага, ошибочного выбора метода второго этапа операции, неправильного ведения дооперационного и послеоперационного периода (раннее вставание, небрежная перевязка и т.д.).