Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки необходимо понимать такое патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, точнее, выворачивается наружу через отвер­стие заднего прохода. Следует четко различать два вида выпа­дения — слизистой оболочки прямой кишки и всех слоев стенки прямой кишки. Значительно чаще выпадает слизистая оболочка прямой кишки.

Слизистая оболочка может выпадать по всей окружности заднего прохода или ее части, размеры выпадения колеблются от долей сантиметра до 3—4 см. У детей она чаще выпадает в воз­расте 1—3 лет, что связано с длительными поносами, запорами, напряжением брюшного пресса (при хроническом кашле, крике, плаче). У взрослых выпадение слизистой оболочки прямой киш­ки — чаще всего осложнение внутреннего геморроя. Оно происхо­дит во время дефекации, при кашле, чихании, напряжении мышц переднего брюшного пресса, в некоторых случаях при ходьбе, движениях.

Отмечается гиперемия выпадающей слизистой, отечность, иногда образуются язвы.

В начальном периоде заболевания выпавшая слизистая вправляется сама после дефекации, в дальнейшем по мере пони­жения тонуса сфинктера больной вынужден вправлять ее рукой. Обычно выпадение не сопровождается болями, так как чувстви­тельность в выпавшей слизистой снижена. Больные испытывают чувство выпирания из заднего прохода, в результате повышенно­го выделения слизи их беспокоит влажность в области заднего прохода. В сравнительно редких случаях выпавшая слизистая оболочка может ущемиться в анальном канале и дать картину обострения, как при ущемлении геморроидальных узлов. Иногда больные жалуются на боль в области крестца, которая является рефлекторной, и боль в верхней трети бедер.

Диагноз выпадения слизистой оболочки прямой кишки уста­навливается на основании анамнеза и данных объективного ис­следования.

Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки с хорошим и стойким сохранением сфинктера состоит в применении лигатуры и иссечении избыточной слизистой. Тех­ника выполнения та же, что и при удалении геморроидальных узлов.

При выпадении слизистой оболочки прямой кишки с одно­временной слабостью сфинктера операцию проводят таким образом, чтобы, удалив часть избыточной слизистой, укрепить в то же время расслабленный сфинктер.

Выпадение всех слоев прямой кишки — своеобразная анатомо-клиническая форма заболевания прямой кишки и смежных с нею образований. Она охватывает целый комплекс органов и тканей, интимно связанных между собой, сопровождаясь харак­терными симптомами опущения всех слоев стенки и выхождением последней через анальное отверстие наружу.

Есть несколько форм и стадий выпадения прямой кишки. По форме выпадающего участка различают выпадения:

1) заднего прохода (prolapsus ani),

2) прямой кишки {prolapsus recti),

3) заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti),

4) выпадение и инвагинация прямой кишки и вышележа­щего отдела толстого кишечника (prolapsus coli invaginati).

По клиническому течению определяют четыре стадии выпадения прямой кишки:

I — кишка выпадает только при акте дефе­кации и вправляется назад самостоятельно;

II — выпавшая во время дефекации прямая кишка вправляется только с помощью рук больного;

III — кишка выпадает не только во время дефека­ции, но и при более легких напряжениях брюшного пресса (каш­ле, чихании, длительной ходьбе);

IV—полное недержание прямой кишки с постоянным выпадением ее при самом легком натуживании.

Клинические симптомы выпадения всех слоев прямой кишки настолько характерны и ярки, что установить диагноз нетрудно. При сборе анамнеза устанавливают, что больные впервые отме­тили выпадение прямой кишки во время дефекации или после тяжелого физического труда. При этом они испытывают ощуще­ние неполного опорожнения и как бы нахождение инородного тела в прямой кишке.

В I и II стадиях заболевания больные не испытывают особых неудобств от своей болезни и сравнительно редко обращаются к хирургам из-за чувства ложного стыда.

У взрослых выпадение прямой кишки, раз появившись, при­нимает стойкий хронический характер и в дальнейшем насту­пает при каждой дефекации.

В III и IV стадиях заболевания выражена недостаточность функции сфинктера — от неполной задержки газов до недержа­ния жидкости, а в некоторых случаях и частичек твердого кала. Слизистая прямой кишки при этом воспалена. Заболевание ста­новится тяжелым, мучительным, вынуждает больных избегать общества, делает их замкнутыми и раздражительными.

При объективном исследовании, если попросить больного сесть на корточки и потужиться, из анального отверстия вывора­чивается отрезок кишки в форме усеченного конуса или цилинд­ра. При пальцевом исследовании per rectum в большинстве случаев определяется резкое расслабление и отсутствие произ­вольных сокращений сфинктера.

При установлении диагноза выпадение прямой кишки необ­ходимо дифференцировать с выпадением полипов прямой кишки (чаще у детей). В этом случае при осмотре и пальпации удается выяснить, что выпадает не стенка кишки, а отдельное образова­ние, исходящее из слизистой и чаще всего имеющее ножку.

При выпадении геморроидальных узлов характерна розеткообразная форма выпадающей части, с отдельными синевато-багровыми узлами.

У детей выпадение прямой кишки необходимо отличить от инвагината, который выпадает из заднего прохода. Большое зна­чение имеет анамнез, тяжелое общее состояние ребенка (харак­терное для кишечной непроходимости). Осмотр и ощупывание выпавшей кишки при инвагинате указывают на отсутствие попе­речных складок, что и разрешает диагностическое сомнение.

В подавляющем большинстве случаев лечение выпадения всех слоев прямой кишки является оперативным. Консервативная терапия эффективна только при лечении этого заболевания у детей.

Если выпавшая прямая кишка не может быть вправлена са­мим больным (чаще у детей), то она должна быть сразу вправ­лена врачом. Ребенка кладут на живот, помощник хирурга под­нимает его ноги вверх и разводит их в стороны. Выпавшую прямую кишку обильно смазывают вазелином или любым органическим жиром. Затем хирург осторожно, без всякого насилия пальцами и марлевой салфеткой вправляет кишку в полость таза, вначале как бы вворачивая внутрь центральную часть кишки, где расположено отверстие ее просвета. Проксимальный участок, ле­жащий ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоя­тельно или при надавливании пальцами.

После вправления прямой кишки ягодицы ребенка сжимают рукой и склеивают полоской (5—6 см) липкого пластыря или обертывают их пеленкой, сложенной в виде полосы такой же ши­рины, как и пластырь. После этого ребенок должен находиться в постели в течение нескольких дней.

По мнению многих хирургов, для полного излечения выпаде­ния прямой кишки в детском возрасте необходим постельный режим, общеукрепляющая терапия, полноценное диетическое пи­тание, медикаментозное лечение кишечных расстройств. Надо, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшную полость при акте дефекации. Так, детей до трех лет во время испражнения следу­ет держать на весу. Если вышеописанные консервативные меро­приятия не дают успеха, то показана операция.

Из бескровных хирургических методов лечения данного за­болевания применяют введение под слизистую кишки или по ее окружности различного рода склерозирующих веществ, чтобы добиться рубцового склероза стенки кишки путем асептического химического воспаления.

Взрослым при тотальном выпадении прямой кишки в подав­ляющем большинстве случаев показано оперативное лечение.

Существующие методы оперативного лечения выпадения всех слоев прямой кишки необходимо разделить на пять групп:

1) метод сужения заднего прохода, или искусственное укрепление наружного сфинктера;

2) операция ректопексии, или прикрепление дистального от­дела прямой кишки к неподвижным частям малого таза;

3) метод колопексии — чрезбрюшинная фиксация дисталь­ного отдела сигмы к неподвижным образованиям таза или к брюшной стенке;

4) операция, направленная на укрепление тазового дна и промежности;

5) метод частичной или полной резекции выпавшей кишки.

Методика оперативного вмешательства при выпадении пря­мой кишки зависит от формы и стадии выпадения.

После операции больным назначают лечебно-охранительный режим, в то же время они должны быть активными, бодрыми, выполнять все назначения врача.

Острые болевые ощущения снимают введением болеутоляю­щих средств через 4 часа. На ночь некоторым больным необхо­димо давать снотворное, так как бессонная ночь истощает их силы; следят за частотой пульса и артериальным давлением; не допускают падения максимального артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и увеличения частоты пульса свыше 100 уда­ров в минуту.

При адекватно восстановленной кровопотере, возмещении потери жидкости и рациональной послеоперационной терапии частота пульса и артериальное давление нормализуются относи­тельно быстро. Необходимо помнить, что при обширной проктологической операции больной за сутки теряет 4—5 л жидкости. Такое же количество он должен получить парентерально и, если можно, внутрь. В последующие дни количество жидкости, вводи­мой парентерально, уменьшают на 1 л, а количество жидкости, вводимой через рот, увеличивают. На 3—4-е сутки, когда функ­ция кишечника восстанавливается и начинают самостоятельно отходить газы, больного переводят на естественное питание.

В послеоперационном периоде необходимо следить за состоя­нием полости рта. Предложено много способов ее санации. Наи­более простым и эффективным является жевание больным 4—5 раз в сутки ломтиков цитрусовых, например, лимона, что вызывает усиленную саливацию и очистку полости рта.

Для предупреждения воспалительных осложнений со сторо­ны органов дыхания в послеоперационном периоде применяют стрептомицин, пенициллин, метациллин, оксациллин и другие антибиотики широкого спектра действия. Начиная со дня опера­ции больным рекомендуют поворачиваться в постели. По пока­заниям ставят банки, горчичники, назначают сердечные средства. Головной конец кровати должен быть приподнят.