Трофическая язва голени

Трофическая язва голени — наиболее тяжелое осложнение хронической венозной недостаточности, которая приводит к стой­кому ограничению трудоспособности больного и становится при­чиной инвалидности.

При посттромбофлебитической болезни трофическая язва встречается в 43,7—77,3 % случаев, а при варикозной болезни только в 2 % (М. И. Кузин, В. Я. Васютков, 1966; А. Т. Лидский, 1969). В большинстве случаев она локализуется над внутренней лодыжкой, реже под наружной и чрезвычайно редко в области голени. Это обусловлено тем, что в нижней трети голени нет мышц, которые бы при сокращении противодействовали рефлюксу крови по коммуникантным венам, а коммуникантные надлодыжечные вены имеют прямой ход и под прямым углом впадают в поверхностную вену голени.

Трофическая язва при посттромбофлебитической и реже при варикозной болезни возникает на фоне отека, пигментации и индурации кожного покрова пораженной конечности. Следователь­но, причиной образования трофической язвы является хрониче­ская венозная недостаточность, которая в свою очередь вызвана извращением венозной гемодинамики.

Диагностика трофической язвы не представляет трудностей, поскольку у данных больных наблюдаются симптомы нарушения венозного оттока, типичная локализация язвы и наличие сопут­ствующих трофических изменений кожи и подкожной клетчатки.

Что касается лечения трофической язвы, то эта проблема в настоящее время остается актуальной. При соблюдении соответ­ствующего режима и применении различных методов лечения в последних случаях трофические язвы заживают, в других принимают хроническое рецидивирующее течение. Спонтанное заживле­ние язвы иногда наблюдается при тромбозе и облитерации вены, которая явилась причиной язвенного процесса. В прошлом тро­фическую язву голени считали локальным патологическим про­цессом, в связи с чем было предложено большое количество ме­тодов местного лечения.

Широкое распространение при лечении трофических язв по­лучили: повязки с антисептическими растворами, эмульсиями; мази, содержащие препараты противомикробного действия; сред­ства, стимулирующие процессы регенерации и способствующие более быстрому заживлению (мазь Вишневского, масло облепи­хи, бальзам Шостаковского); биогенные стимуляторы, которые вызывают физиологические раздражения гранулирующей поверх­ности (лейкопластырные повязки); препараты, стимулирующие отторжение некротических тканей и ускоряющие репаративные процессы в зоне трофической язвы (трипсин, химотрипсин, стреп-токиназа); физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия” ультрафиолетовое облучение), а также оперативное вмешатель­ство (иссечение краев и дна язвы с ее кожной пластикой).

Повреждения магистральных вен конечностей

Повреждения магистральных вен относятся к числу тяже­лых и опасных, которые наблюдаются как в военное, так и в мир­ное время. Статистические данные о частоте повреждений круп­ных магистральных вен (верхняя и нижняя полые вены) разно­речивы, так как пострадавшие часто погибают от массивной кровопотери до поступления в лечебное учреждение. Среди этих повреждений ранения бедренной и подколенной вен занимают первое место (М. И. Лыткин, В. П. Коломиец, 1973). При огне­стрельных, колото-резаных ранах коченостей установить диаг­ноз не трудно, и оперативное вмешательство проводится своевре­менно. Однако при закрытых повреждениях магистральных вен, вызванных тупым ударом или сдавлением, убедительные клини­ческие признаки часто отсутствуют, в результате возникают диаг­ностические ошибки, ведущие за собой развитие острого тром­боза, артериовенозной аневризмы, декомпенсацию кровообра­щения с гангреной конечности (Ю. В. Новиков и др., 1981).

В настоящее время в связи с расширением оперативного по­собия увеличивается число повреждений крупных вен во время операции. Ятрогенные повреждения магистральных вен возни­кают чаще всего при грыжесечении паховых и бедренных грыж, тяжелых аппендэктомиях, диагностической катетеризации верх­ней и нижней полой вен.

Клиническая картина повреждения магистральных вен разнообразна и зависит от калибра сосуда, давности травмы и ране­ния, а также от наличия сочетанного повреждения. Основным клиническим признаком повреждения магистральных вен явля­ется тяжелое профузное кровотечение из широко зияющей ра­ны. Оно характеризуется обилием потока темной крови, истека­ющей непрерывной струёй. При ранении полых, подключичных, подвздошных и бедренных вен вследствие массивной кровопотери развивается тяжелый коллапс или шок, требующий неотлож­ных реанимационных мероприятий. Чаще всего шок наблюдает­ся при сочетанных повреждениях крупной магистральной вены и одноименной артерии.

Кровотечение из вен малого и среднего калибра в большин­стве случаев останавливается самостоятельно в результате спадения просвета вены, свертывания в ней крови и обтурации ра­невого канала сгустком крови. Если возникает препятствие сво­бодному истечению крови наружу, развиваются гематомы. При закрытых травмах магистральных вен, расположенных поверх­ностно и окруженных плотными тканями, образуются паравазальные, межтканевые гематомы. Последние носят диффузный характер, без четких границ, с отсутствием над гематомой сосу­дистых шумов и пульсации. Такие гематомы не достигают боль­ших размеров, поскольку давление скапливающейся крови в окружающих тканях превышает венозное давление поврежденно­го сосуда, и кровотечение останавливается спонтанно. При по­вреждении крупных магистральных вен, окруженных рыхлой клетчаткой, образуются громадные гематомы, которые локали­зуются в забрюшинном пространстве. Основными клиническими признаками таких гематом являются резкое нарушение систем­ной гемодинамики и выраженная гипоксия.

Несвоевременная диагностика и неадекватное хирургиче­ское вмешательство при сочетанном повреждении крупных вен и одноименных артерий—основная причина образования артерио-венозных аневризм. Клиническая картина их зависит от диамет­ра, длины, от места расположения соустья и степени сброса ар­териальной крови в венозную систему.

Нарушение кровообращения, возникающее в результате сбро­са, не ограничивается только нарушением регионарной гемоди­намики, а отражается и на деятельности всей сердечно-сосуди­стой системы. Наблюдения показывают: чем больше диаметр артериовенозного свища и чем ближе он расположен к сердцу, тем больше выражены системные нарушения кровообращения (М. И. Лыткин, 1973). При небольших свищах, расположенных в дистальных отделах конечности, выраженных изменений со сто­роны сердечно-сосудистой системы может не наблюдаться. Сис­темные нарушения гемодинамики при артериовенозных свищах напоминают таковые при сердечных пороках. У больных отме­чаются боли в области сердца, а в тяжелых случаях появляются цианоз, одышка, асцит, увеличивается печень.

Сброс артериальной крови в венозную систему пораженной конечности вызывает недостаточность венозных клапанов, при этом нарушается венозный отток, развивается венозная гипертензия. Нарушение регионарной гемодинамики проявляется вари­козным расширением поверхностных вен, отеком и трофическими нарушениями в дистальных отделах пораженной конечности. Больные предъявляют жалобы на наличие пульсирующей при­пухлости, которая образуется на месте прошлого ранения. Над припухлостью выслушиваются систолические и диастолические шумы, распространяющиеся как в дистальном, так и в прокси-мальном направлении.

При сдавливании артерий проксимальнее артериовенозного свища шумы исчезают или резко ослабляются, что сопровожда­ется выраженным замедлением ритма сердца (брадикардия). Это является патогномоничным признаком артериовенозной ане­вризмы. Подобный признак не наблюдается при другой патоло­гии периферических сосудов.

Нередко при ранениях, тупой травме конечностей и особен­но при переломах трубчатых костей установить повреждение ма­гистральных вен очень сложно, так как при повреждении вен среднего калибра не всегда имеются клинические признаки. Та­кие “бессимптомные” ранения наблюдались в Великую Отече­ственную войну в 40 % случаев (М. И. Лыткин и др., 1973). У подобных больных часто спустя несколько суток после травмы увеличивается болевой синдром, возникает резкая болезненность по ходу сосудистого пучка, усиливается отек и цианоз пора­женной конечности, что свидетельствует о нарастающем остром тромбозе магистральной вены. Недостаточно эффективная кон­сервативная терапия и неадекватное оперативное вмешательство являются а данном случае основной причиной развития посттромбофлебитической болезни.

Многообразие повреждений магистральных вен и отсутствие в ряде случаев убедительных клинических признаков ранения требуют применения инструментальных методов исследования, таких, как рео-, вазо-, поляро-, артерио- и флебография. В на­стоящее время рентгеноконтрастные методы исследования веноз­ной и артериальной системы получили широкое клиническое применение, так как они дают точную и объективную информа­цию о характере повреждений. Особенно важна их роль при тя­желых сочетанных травмах конечностей.

В целях диагностики повреждения магистральных вен при­меняется лроксимальная, дистальная, селективная внутривенная флебография, которая дает информацию о характере, локализа­ции, протяженности повреждения магистральных вен.

Противопоказания к флебографии: тяжелое общее состоя­ние пострадавшего, выраженность ишемических расстройств в дистальных отделах конечности при сочетанной травме, непере­носимость йодистых контрастных препаратов.

Хирургия повреждений магистральных вен сопряжена со значительными техническими трудностями, которые обусловле­ны анатомо-физиологическими особенностями венозной системы: легкая спадаемость тонкой и нежной венозной стенки, наличие клапанного аппарата в ней, замедленный кровоток, низкое ве­нозное давление и высокая чувствительность вен к инфекции. Поэтому успешное лечение повреждений магистральных вен не­мыслимо без четкой организации медицинской помощи данным больным.

Основная задача первой врачебной помощи при поврежде­ниях магистральных вен—временная остановка кровотечения и предупреждение воздушной эмболии. При ранениях поверхност­ных магистральных вен наложение давящей повязки является эффективным способом временной остановки кровотечения. В критических случаях возможно применение жгута, тугой там­понады раны, пальцевое прижатие сосуда, тугое бинтование дистального отдела конечности. При ранении крупных вен (подключичная, подкрыльцовая, подвздошная, бедренная) на­ложение давящей повязки неэффективно, а применение жгута невозможно. В таких случаях кровотечение останавливают тугой тампонадой раны с наложением на кожу поверх тампона нескольких швов. Во всех случаях повреждения магистральных вен обязательна иммобилизация конечности, а в некоторых — переливание крови и плазмозаменяющих растворов.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от тяже­сти состояния больного, характера травмы и наличия сочетанных повреждений. Однако при продолжающемся кровотечении оперативное вмешательство должно быть начато с одновремен­ной массивной трансфузии одногруппной крови.

Существует несколько способов окончательной остановки кровотечения: перевязка обоих концов вены в ране, пристеночная лигатура, наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд и оставление их в ране, боковой цирку­лярный шов вены, пластика вены.

В настоящее время перевязка вены осуществляется только при ранении вен мелкого и среднего калибра и как исключение при ранении крупных вен в случае тяжелого состояния больно­го, при наличии раневой инфекции. Вены лучше перевязывать кетгутом за пределами нежизнеспособных тканей. Прошивание вены вместе с окружающими тканями часто служит причиной возникновения вторичного кровотечения в результате отторжения омертвевших тканей и несостоятельности лигатуры.

Однако изучение отдаленных результатов после перевязки крупных вен показало, что у многих обследуемых лиц наблюда­ется венозная недостаточность с резким нарушением венозного оттока, что потребовало восстановления проходимости магист­ральной вены.

Пристеночное лигирование в прошлом применялось довольно часто при боковом ранении вены. Как указывает Б. В. Пет­ровский, пристеночная лигатура не может применяться для окончательной остановки кровотечения из-за возможного ее со­скальзывания. При ранении малодоступных вен единственный выход из трудного положения—наложение кровоостанавлива­ющих зажимов и оставление их в ране.

Все большее значение в неотложной хирургии магистраль­ных вен приобретает оперативное вмешательство, позволяющее восстановить венозный кровоток. Таким перспективным методом окончательной остановки кровотечения является наложение со­судистого шва. Оперативное вмешательство при подозрении на повреждение магистральной вены выполняется под местным или общим обезболиванием. По проекции сосудистого пучка широ­ким доступом обнажается магистральная вена и проводится ее ревизия. Высушивание раны с целью справиться с кровотечением из магистральной вены чаще всего малоэффективно и усугубля­ет и без того тяжелое состояние пострадавшего.

Для предупреждения воздушной эмболии и остановки кро­вотечения дистальные и проксимальные концы магистральной вены сдавливаются пальцами, рана высушивается и на концы поврежденного сосуда накладываются мягкие резиновые дер­жалки (турникеты), проводится гемостаз окружающих тканей. Методом аспирации удаляются тромботические массы из дистальных и проксимальных отделов поврежденной магистральной вены до появления хорошего кровотока из обоих концов сосуда. Сосудистое русло промывается теплым 0,85 % раствором хлори­да натрия с гепарином в соотношении 100:1.

Методом выбора восстановления венозного кровотока явля­ется боковой шов. Циркулярный шов, а тем более пластика ве­ны также дают хорошие результаты. Сосудистый шов наклады­вается атравматической иглой. При восстановлении кровотока резиновые держалки снимают с периферического, а затем и с проксимального конца сосуда, просачивание крови через швы останавливают прижатием тампона, смоченного в теплом 0,85 % растворе хлорида натрия.

Учитывая тонкость и нежность венозной стенки, все манипу­ляции на вене проводят осторожно и бережно. Рану перед заши­ванием промывают антибиотиками. В послеоперационном пери­оде необходимо тщательное наблюдение для предупреждения ранних послеоперационных осложнений.