Тромбофлебит

Тромбофлебит — это воспалительное заболевание, при ко­тором в пораженном участке вены имеют место тромбоз и реак­тивный спазм, а при флеботромбозе отсутствуют во­спалительные процессы в прилегающей к тромбу стенке вены, связь с ней тромба непрочная, в той или иной степени закрытие просвета сосуда. Наблюдаются также формы, при которых раз­личий между тромбофлебитом и флеботромбозом либо совсем нет, либо они выражены незначительно и быстро стираются при дальнейшем течении заболевания. Принципы лечения, особенно консервативные, остаются одинаковыми при обеих разновидно­стях заболевания.

Тромбоз развивается при наличии трех взаимосвязанных и взаимозависимых условий: замедлении кровотока, повышении свертываемости крови, повреждении стенки или клапанов вен.

По течению тромбофлебиты делят на острые, подострые и рецидивирующие. Помимо того, различают тромбофлебиты по­верхностных, магистральных и глубоких вен.

Для острого тромбофлебита поверхностных вен типична выраженность местных воспалительных процессов со стороны подкожных вен нижних конечностей, поэтому диагностика его проста и доступна. Наиболее часто поражается большая под­кожная вена и ее притоки (ветви) в верхней трети голени, ниж­ней и средней трети бедра. Заболевание начинается внезапно, сопровождается высокой температурой (до 39—40 °С) с пред­шествующим ознобом. Появляются сильная боль и инфильтрат по ходу пораженной вены; локальная отечность редко бывает выраженной; увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При вовлечении в воспаление окружающих вену тканей разви­вается перифлебит. Повышенное количество в крови лейкоци­тов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ дополняют диагностику.

Подострая форма тромбофлебита протекает без острых местных воспалительных явлений и без каких-либо выражен­ных расстройств кровообращения, при нормальной или в пер­вые дни незначительно повышенной температуре тела. Отсутствует реакция со стороны лимфатических сосудов и регионар-ных лимфатических узлов.

Рецидивирующая форма тромбофлебита характеризуется воз­никновением нового участка поражения поверхностных вен или обострением ранее возникшего процесса. Обострение или реци­див тромбофлебита обычно сопровождаются повышением тем­пературы, образованием нового инфильтрата по ходу тромби-рованнои подкожной вены, болями, развитием локального отека.

Диагноз острого тромбофлебита поверхностных вен при на­личии болезненности, инфильтрата по ходу вены с воспалитель­ными явлениями окружающих тканей не вызывает сомнения. Основным методом диагностики тромбоза глубоких вен являет­ся рентгеноконтрастное исследование венозной системы пора­женной конечности.

При тромбофлебите магистральных вен важное значение придается анализу, который позволяет установить факторы, обусловливающие возникновение тромбофлебитического про­цесса. Так, острый подвздошно-бедренный тромбоз чаще всего развивается на фоне акушерско-гинекологической патологии, что связано с особенностями венозного кровообращения в обла­сти таза, физиологической гиперкоагуляцией и депрессией фи-бринолитической системы при беременности и в послеродовом периоде. Реже возникают тромбозы после различных хирурги­ческих вмешательств, а также на фоне сердечно-сосудистой не­достаточности. Степень выраженности тромбофлебитического процесса магистральных вен зависит от его протяженности, ло­кализации, характера окклюзии и различных вариантов веноз­ного коллатерального кровотока.

При диагностике острого тромбоза магистральных вен не­обходимо учитывать сходство данного заболевания с эмболией периферических сосудов.

Диагностика тромбофлебита глубоких вен голени представ­ляет определенные трудности. Существует закономерность ди­намики острого тромбоза вен голени: чем дистальнее распола­гается тромботический процесс, тем менее выражена клиниче­ская картина, чем проксимальнее — тем симптомокомплекс бо­лее выражен. Заболевание начинается внезапно с острых болей в икроножной мышце, появления ощущения налитости, распи-рания по всей ноге. Отек в дистальных отделах голени и в обла­сти лодыжек облегчает распознавание тромбофлебита глубоких вен голени, но этот симптом непостоянен. При вовлечении в тромбофлебитический процесс всех глубоких вен голени умень­шаются диагностические трудности, так как увеличивается объем голени, кожа на стопе и голени делается бледной и бле­стящей.

Типичным признаком тромбоза глубоких вен является про­ба Хоманса, суть которой заключается в появлении болей в икроножных мышцах и голеностопном суставе при тыльном сги­бании стопы.

Проба Ловенберга основана также на появлении болей в икроножной мышце при сдавливании средней трети голени манжеткой сфигмоманометра менее 150 мм рт. ст.

Таким образом, основной признак тромбоза глубоких вен голени — наличие болей в икроножной мышце. Однако боли в икроножной мышце могут возникать и при ряде других заболе­ваний: периферическом неврите, миозите, при кровоизлиянии в пораженную мышцу.

Ошибочный диагноз острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей может быть поставлен при наличии отеков сердечного или почечного происхождения, при остром лимфан­гоите и хроническом индуративном целлюлите, при узелковом периартрите и неврите седалищного нерва.

Поражение подколенной и бедренной вен протекает тяже­лее, чем тромбофлебит глубоких вен голени, с более выражен­ной симптоматикой. При тромбофлебите подколенной вены воз­никает резкая болезненность в подколенной ямке, затем появ­ляется отек голени и стопы, их объем увеличивается на 4—5 см по сравнению со здоровой конечностью. При остром тромбо­флебите подколенной и бедренной вен нарушается кровообра­щение в коленном суставе, что приводит к появлению болей, уве­личению их объема и нарушению функции, баллотированию надколенника в результате асептического воспаления и сочув­ственной реакции синовиальной оболочки сустава.

При остром тромбофлебите бедренной вены ведущими сим­птомами служат болезненность по ходу гунтерова канала, вы­раженный отек пораженной конечности и распирание поверх­ностных вен на бедре в бассейне большой подкожной вены.

Ю. В. Хасин (1970), В. С. Савельев, Э. П. Думпе и Е. Г. Яблоков (1972) указывают, что для клинической картины подвздошно-бедренного тромбоза характерна латентная стадия, ко­торая свойственна компенсации венозного кровотока, а деком­пенсация — стадии выраженности клинических проявлений заболевания, когда тромб полностью обтурирует просвет вены.

Стадия выраженности клинических проявлений при остром ишиофеморальном тромбозе характеризуется триадой симпто­мов: болью, отеком и изменением окраски пораженной конечно­сти. Болевой симптом носит распирающий характер с наиболь­шей выраженностью в пахово-подвздошной области с иррадиа­цией в поясницу.

При болевом синдроме больные принимают вынужденное положение: конечность поднята, отведена и согнута в коленном и тазобедренном суставах. Наиболее патогномоничным симпто­мом является отек, который распространяется как на дистальные, так и на проксимальные сегменты пораженной конечности, при этом сглаживается паховая складка. При легкой степени отека разница объема пораженной и здоровой конечности колеблется в пределах 2—5 см, при средней — 6—9 см и при тяжелой — 10 см и более. На высоте отека кожные покровы пораженной ко­нечности имеют синюшный или бледный оттенок. Нарастание отека длится от нескольких часов до 10 суток, затем в результате реканализации тромба и восстановления кровотока по венозным коллатералям он постепенно уменьшается. Проба Хоманса наи­более выражена в первые 2—4 суток, а спустя 7—10 суток с мо­мента заболевания диагностическая ценность ее снижается.

Резкие боли в конечности, ее онемение, резкое похолодание и побледнение кожных покровов, снижение кожной чувствитель­ности, отсутствие пульсации на периферических сосудах вызы­вает также острая артериальная непроходимость.

Флебография позволяет выявить локализацию, протяжен­ность тромба, состояние магистральных и коллатеральных путей оттока. Она необходима при решении вопроса об оперативном ле­чении.

Противопоказания к проведению флебографии у больных с острым тромбозом:

1) состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства;

2) наличие венозной гангрены;

3) идиосинкразия к препаратам, содержащим йод.

Лечение острых тромбозов вен конечностей и таза остается одной из актуальных проблем флебологии. Из-за возможных тромботических осложнений как во время операции, так и в по­слеоперационном периоде предпочтение отдается консервативным методам лечения.

Б. В. Петровский (1966), А. Н. Филатов (1967), Н. И. Кра­ковский (1973), В. С. Савельев (1972) предпочитают оператив­ные вмешательства на тромбированных венах конечности с раз­личными стадиями тромбофлебита.

Консервативная терапия, как и оперативное вмешательство, направлена на ликвидацию острого тромботического процесса, восстановление нормальной венозной гемодинамики и функции пораженной конечности. Лечение должно быть строго дифферен­цированным. Однако оперативное вмешательство должно быть ведущим, поскольку только оно способно предупредить распро­странение тромботического процесса, эмболию легочной артерии и уменьшить количество рецидивов.

Противопоказания к оперативному лечению: полная окклю­зия глубоких вен, пороки сердца в стадии декомпенсации, воспа­лительные процессы в легких, брюшной полости, острые кожные заболевания конечности.

Оперативное вмешательство при остром тромбофлебите по­верхностных вен начинается с выделения сафено-бедренного со­устья, перевязки и рассечения основного ствола большой под­кожной вены бедра и ее ветвей у места впадения ее в бедренную вену (операция Троянова—Тренделенбурга). При наличии тром­ба в устье большой подкожной вены просвет ее вскрывают и

Тромб удаляют (выдавливанием или аспирацией вакуум-насо­сом) до появления хорошего кровотока из бедренной вены. Ствол большой подкожной вены на средней и нижней трети бедра и го­лени удаляется “туннельным” способом. При наличии перифлебита воспалительный инфильтрат и тромбированная вена уда­ляются вместе с кожей и подкожной клетчаткой окаймляющим разрезом.

При остром тромбозе магистральных вен операцией выбора является тромбэктомия, которую проводят в первые 6 суток с момента заболевания. В проекции сосудисто-нервного пучка на бедре делают продольный разрез магистральной вены и удаляют тромб путем экстракции его катетером Фогарти либо путем от­сасывания тромботических масс шприцем Жане или вакуум-насо­сом через катетер, введенный в просвет вены. Отсасывание тром­ботических масс и промывание просвета вены гепарином продол­жается до появления нормального кровотока в магистральной вене. Если при бедренном тромбозе процесс распространяется на нижнюю полую вену, то производят нижнесрединную лапаротомию с удалением тромботических масс из нижней полой вены.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, ан­тикоагулянты, низкомолекулярные декстрины. Конечности при­дают возвышенное положение, с первого дня назначают активные движения в голеностопном суставе, на вторые-третьи сутки боль­ной встает с постели и начинает ходить.

Клинические наблюдения подтверждают хорошие результа­ты антикоагулянтной терапии при венозных тромбозах. Однако лечение антикоагулянтами не всегда эффективно, особенно при подвздошно-бедренных тромбозах, поэтому их необходимо при­менять в сочетании с фибринолитическими средствами.

Гепарин — физиологический антикоагулянт прямого дей­ствия. Его биохимическая активность проявляется в способности задерживать свертывание крови в течение 3—5 ч, по истечении этого времени гепарин частично выводится почками и кишеч­ником.

К антикоагулянтам непрямого действия (антивитамины груп­пы К) относятся производные дикумарина. Вещества этих групп блокируют биосинтез протромбинового комплекса печенью и сни­жают активность факторов VII, IX, X. При лечении фенилином угнетается активность антигемофильного глобулина, что позво­ляет активно влиять на свертывающую систему крови.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия только преду­преждают дальнейший рост тромба и уменьшают опасность воз­никновения легочной эмболии.

Литическим действием обладают такие препараты, как стрептокиназа, фибринолизин, урокиназа и авелизин. Консерва­тивное лечение данными препаратами назначают больным, срок заболевания которых не превышает 5—6 суток.

Для предупреждения аллергических и пирогенных реакции, а также кровотечений перед лечением определяется чувствитель­ность больного к стрептокиназе и устанавливается ее исходная доза (она колеблется в пределах 250 000—500 000 ЕД). Стрептокиназа растворяется в 100 мл стерильного 0,85 % раствора хло­рида натрия и вводится внутривенно со скоростью 100 капель в минуту в течение 20 мин. В последующие 8 ч вводится 750 000— 1 500 000 ЕД стрептокиназы, разведенной в 500 или 1000 мл 0,85 % раствора хлорида натрия, со скоростью 20—40 капель в минуту.

Курс лечения продолжается в течение трех суток с внутри­венным капельным введением 20 000—30 000 ЕД гепарина в сут­ки. После окончания этого курса переходят на антикоагулянты прямого или непрямого действия.

При использовании фибринолизина содержимое флакона (30000 ЕД), которое является суточной дозой, растворяют в 500 мл стерильного 0,85 % раствора хлорида натрия и добавляют гепарин (из расчета 10000 ЕД гепарина на 20000 ЕД фибрино­лизина). Смесь вводят внутривенно капельно со скоростью 20— 25 капель в минуту в течение трех часов. В последующие 3—4 су­ток после окончания введения фибринолизина назначают внутри­венно гепарин (по 20000—30000 ЕД в сутки). Затем суточную дозу гепарина снижают и заменяют фенилином.

Препараты урокиназы отличаются от других фибринолитических средств тем, что в них отсутствует токсичность и антигенность. Применяется следующая схема введения препаратов уро­киназы: содержимое флакона (20 000 мг) растворяют в 200 мл 0,85 % раствора хлорида натрия с добавлением 2500 ЕД гепари­на. Смесь вводят внутривенно капельно со скоростью 30—40 ка­пель в минуту в течение двух часов, затем в течение трех часов проводят инфузию раствором гепарина (2500 ЕД гепарина в 250 мл 0,85 % раствора хлорида натрия). В течение последующих пяти суток проводится обычная гепаринизация.

Фибринолитическая терапия противопоказана при заболе­ваниях, сопровождающихся геморрагическими диатезами; если можно ожидать геморрагических осложнений или появления опу­холи любой локализации с кровоточащей поверхностью; при ту­беркулезе легких,