Эмболия амниотической жидкостью (приказ №676) – критическое состояние, которое возникает в случае проникновения элементов околоплодных вод в кровоток матери и сопровождается развитием острой сердечно-легочной недостаточности или остановке кровообращения.
Такое осложнение возможно при повышении давления в амнионе выше, чем в кровеносных сосудах матки или зиянии венозных сосудов матки.
Неотложная помощь при эмболии амниотической жидкостью проводится бригадой врачей в составе акушера-гинеколога и врача анестезиолога - реаниматолога. Необходимые консультации кардиолога, невропатолога, сосудистого хирурга.
Лечебная тактика:
1. Во время беременности или родов – срочное розрождение.
2. Лечение кардиопульмонального шока или проведение сердечно-легочной реанимации.
3. Коррекция коагулопатии
4. Своевременное и в полном объеме хирургическое вмешательство при кровотечении.
Профилактика и лечения полиорганной недостаточности.
Первоочередные меры:
1. При остановке кровообращения - проведение сердечно-легочной реанимации.
2. При нарастании признаков дыхательной недостаточности - интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом с положительным давлением в конце выдоха + 5 см вод ст.
3. Пункция и катетеризация подключичной или внутренней яремной вены с обязательным контролем ЦВД. Набрать 5 мл крови для исследования коагулограммы и наличия элементов околоплодных вод.
4.Катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером.
Мониторинг жизненно важных функций должен включат:
- измерение АД каждые 15 мин.;
- ЦВД;
- ЧСС;
- ЧДД;
- пульсоксиметрия;
- ЭКГ;
- почасовой диурез и общий анализ мочи;
- термометрия;
- рентгенография органов грудной полости;
- общий анализ крови, Ht; тромбоциты;
- коагулограмма;
- кислотно-основное состояние и газы крови;
- биохимическое исследование крови и содержание электролитов.
Дальнейшая лечебная тактика:
1. Если ЦВД < 8 см вод. ст. - коррекция гиповолемии путем введения коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью 5 - 20 мл/мин. в зависимости от уровня АД. В случае возникновения кровотечения в состав инфузионной терапии включают свежезамороженную плазму (С). Не использовать 5% альбумин.
2. При ЦВД > 8 см вод. ст. проводится инотропная поддержка: дофамин (5 – 10 мкг/кг/мин.) или добутамин (5 - 25 мкг/кг/мин.). Начинают инотропную терапию из минимальных доз, а при отсутствии эффекта – постепенно их увеличивают. Желательно использовать объединенное введение дофамина (2-5 мкг/кг/мин) и добутамина (10 мкг/кг/мин.) (В).
3. Одновременно с симпатомиметической терапией применяют глюкокортикоиды: преднизолон до 300 - 400 мг или гидрокортизон -1000 - 1500 мг. (С).
4. Борьба с коагулопатией
5. Предотвращение развития инфекционных осложнений.
Критерии эффективности интенсивной терапии:
- повышение сердечного выброса;
- ликвидация артериальной гипотензии;
- устранение признаков периферической вазоконстрикции;
- нормализация диуреза > 30 мл/ч.;
- нормализация показателей гемостаза;
- уменьшение признаков дыхательной недостаточности.
Критерии прекращения ИВЛ:
- стабилизация клинического состояния больной;
- частота дыхания меньше 30 за минуту;
- инспираторное усилие меньше - 15 см вод. ст.;
- Pао2/Fio2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПДКВ 7 см вод. ст.;
- возможность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого воздуха за минуту
Геморрагический шок (приказ №676) – состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают вследствие кровопотери и характеризуются неспособностью системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов через несоответствие объема циркулирующей крови объема сосудистого русла.
Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15 - 20% ОЦК или 750 - 1000 мл. Кровотечение, которое превышает 1500 мл (25-30% от ОЦК или 1,5% от массы тела) считается массивной.
Интенсивная терапия геморрагического шока. Общие принципы лечения острой кровопотери:
1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения (см. протокол «Акушерские кровотечения»).
Восстановление ОЦК.
Обеспечение адекватного газообмена.
4. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности.
5. Коррекция метаболических нарушений.
Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока:
1. Оценивают жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания, психический статус).
2. Сообщают ответственному дежурному акушеру-гинекологу или заместителю главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитии геморрагического шока, мобилизируют персонал.
3. Поднимают ноги больной или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного оборота к сердцу.
4. Поворачивают беременную на левый бок для предотвращения развития аортокавального синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
5. Катетеризуют одну - две периферические вены катетерами большого диаметра (№№ 14 - 16G ).
При существующей возможности доступа к нескольким периферическим венам не следует спешить с катетеризацией центральных вен потому, что при их катетеризации существует большая достоверность возникновения осложнений.
При условии развития шока 3 – 4 степени необходимая катетеризация трех вен, при этом одна из них должна быть центральной. Преимущество при катетеризации вены предоставляют венесекции v. brahiales или пункции и катетеризации по Сельдингеру v.jugularis interna.
6. Набирают 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, перекрестной совместимости, содержимого гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта к началу инфузии растворов.
7. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 - 8 л/мин. через носолицевую маску или носовую канюлю.
Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока.
1. Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин). Темп, объем и компонентность инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери
При условии развития шока 2 – 3 ст., темп инфузии равняется 200 – 300 мл/мин. После стабилизации АД на безопасное, дальнейшую инфузию проводят со скоростью 2 литра растворов за час
Лечение геморрагического шока есть более эффективным, если инфузионная терапия начата как можно раньше, не позднее 30 мин. от развития первых проявлений шока
Инфузионно-трансфузионная терапия акушерской кровопотери.
Объем кровопотери |
Инфузионные среды |
||||||
% ОЦК
|
% от массы тела |
Рингер-Лактат |
Гелофузин |
Свежезамороженная плазма |
Альбумин (10-20%) |
Эритроцитарная масса |
Тромбоконцентрат |
До 25% ( до1,25 л) |
До 1,5% |
1-2 л |
1-2 л |
|
|
|
|
До 50% ( до 2,5 л) |
До 3,0% |
2 л |
2-2,5 л |
1 х 250 мл |
|
1 х 250 мл |
|
До 65% ( до3,25 л) |
До 4,0% |
2 л |
2-2,5 л |
1-3 х 250 мл |
0,25-1 л |
1-3 х 250 мл |
|
До 75% ( до 3,75л) |
До 4,5% |
2 л |
2-2,5 л |
3-5 х 250 мл |
0,25-1 л |
3-6 х 250 мл |
|
> 75% |
> 4,5% |
2 л |
2-2,5 л |
5 х 250 мл и больше |
0,5 - 1 л |
6 х 250 мл и больше |
В случае необходимости применение |
Примечание: Модифицированный редкий желатин (гелофузин) не рекомендуется использовать у беременных с преэклампсией, в этих случаях преимущество предоставляют производным гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол).
Не рекомендуется применять в программе инфузионно-трансфузионной терапии декстраны (реополиглюкин), 5% альбумин и растворы глюкозы. При условии кровопотери не больше 30% ОЦК, для противошоковой терапии возможно введения одних кристаллоидов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в объеме в 4 - 5 раз больше, чем объем кровопотери
Не проводят гемотрансфузию, если кровопотеря меньше 1500 мл
Трансфузию крови проводят при кровопотере больше 1500 мл или при наличии предыдущей анемии. Показание к гемотрансфузии определяют индивидуально в каждом частном случае, но ориентируются на показатели содержимого гемоглобина и гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22)
Если женщина находится в шоковом состоянии не следует жидкость давать перорально
Показание к инфузии тромбоконцентрата (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).
Индекс тромбоцитов (число/мм³) |
Риск спонтанного кровотечения |
Необходимость инфузии тромбоцитов |
< 5000 |
Высокий |
Во всех случаях |
5000 – 20000 |
От воздержанного до высокого |
Как правило для увеличения индекса до 20000 или больше |
20000 – 50000 |
От воздержанного до низкого |
Редко. Чаще всего, если усиленный фибринолиз или запланировано оперативное вмешательство |
50000 – 100000 |
Низкий |
Выполняется только в случаях интенсивного кровотечения или наличия вторичной гипокоагуляции или запланировано оперативное вмешательство |
> 100000 |
Низкий |
Редко, если не затронутые функции тромбоцитов, не усиленный фибринолиз |
Примечание: Трансфузию тромбоконцентрата проводят из расчета 1 ЕД на 10 кг массы тела (1 ЕД тромбоконцентрата = 50 мл)
2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения
3. Согревают женщину, но не перегревают ее потому, что при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может вызвать уменьшение кровоснабжения в жизненно важных органах (В). Учитывая большой объем растворов, которые вводятся, их также подогревают до 36°С.
4. Катетеризуют мочевой пузырь.
5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 – 8 л/мин., при необходимости – ИВЛ.
Показание к ИВЛ:
- гипоксемия (Pао2 < 60 мм рт. ст. при Fio2 > 0,5);
- частота дыхания больше 40 за минуту;
- низкое инспиpатоpное усилие (пациентка не способна создать отрицательное давление в дыхательных путях больше 15 см вод. ст. при максимальном усилии);
- кровопотеря 3% от массы тела или больше 35 мл/кг.
Используют эндотрахеальные трубки с манжетами большого объема и низкого давления.
ИВЛ при условии декомпенсированного шока проводят под контролем газового состава крови.
Если хранится низкое Pао2 (< 75 мм рт. ст.)- повышают Fio2 максимум до 0,6 (более высокое Fio2 при использовании больше 48 часов может вызвать развитие синдрома острого повреждения легких).
Если податливость легких сохранена - повышают положительное давление в конце выдоха (ПДКВ).
Используют высокочастотную ИВЛ.
Оценивают адекватность сердечного выброса и уровень гемоглобина. При необходимости корректируют алкалоз и гипофосфатемию, что отстраняет смещение кривой диссоциации оксигемоглобина.
Критерии прекращения ИВЛ:
- стабилизация клинического состояния больной;
- частота дыхания меньше 30 за минуту;
- инспираторное усилие меньше - 15 см вод. ст.;
- Pао2/Fio2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПДКВ 7 см вод. ст.;
- возможность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого воздуха в минуту.
6. Лабораторное наблюдение: общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, электролитный состав крови. При возможности – КОС и газы крови.
7. Мониторное наблюдение: неинвазивное определение АД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение АД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При условии развития шока 3 - 4 ст. – контроль ЦВД.
8. В случае нарастания сердечной недостаточности на фоне проведения инфузионной терапии (ЦВД больше 140 мм. вод. ст., появление признаков интерстициального отека легких) темп инфузии уменьшают и начинают введения симпатомиметиков (дофамин – 5 – 20 мкг/кг/мин., добутамин - 5 – 40 мкг/кг/мин.)
9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВС-синдрома в зависимости от стадии 10. Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, которое рН крови < 7,1
После вывода больной из шокового состояния продолжают лечение в отделении интенсивной терапии.
Септический шок(приказ №676) – клинический синдром, который возникает при условии системного воспалительного ответа на инфекцию и проявляется нарушением способности организма поддерживать гемодинамику и гомеостаз в результате неадекватной оксигенации тканей и циркуляторних разладов.
Основные принципы интенсивной терапии септического шока:
1. Немедленная госпитализация у отделения интенсивной терапии.
2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом геодинамики.
Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
Хирургическая санация костра инфекции.
Нормализация функции кишківника и раннее ентеральне питание.
6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
Антимедиаторна терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных есть поддержка адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений – ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВТ в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Больной на протяжении 10 минут вводят внутривенно тест – дозу жидкости и оценивают реакцию гемодинамики.
Проба с объемной нагрузкой.
-
Исходный уровень ЦВТ
Объем введенной жидкости
8 см вод. ст. и меньше
200 мл
8-10 см вод. ст.
100 мл
14 см. вод. ст.
50 мл
Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВД увеличилось больше, чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не больше, чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.
Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. на протяжении 15 – 20 мин., а потом - в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхание, диуреза и прочее.
Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрохмала (венофундин, рефортан, ХаестСтерил) и кристалоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрохмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции
С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные растворы альбумина – 20 – 25%. Применение 5% альбумина при критических состояниях содействует повышению летальности больных
Включение в состав трансфузійних сред глюкозы нецелесообразно Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактату и СО2, а также увеличивает ишемические повреждения головвного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправданная только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.
В состав инфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 – 1000 мл), которая есть донатором антитромбина. Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение ендотелію сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДвзрСиндрома, какой, как правило, развивается при прогрессирование септического шока.
Инотропная поддержка.
Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 – 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к стойкому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1 – 0,5 мг/кг/мин. одновременно снижая дозу допамина к „почечной” (2 – 4 мкг/кг/мин.)
Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока, из сипатомиметиками оправдано одновременное применение налоксону до 2,0 мг, который содействует повышению АД
В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможное применение глюкокотикостероидов. Эквивалентной дозой (в перерасчете на гидрокортизон) есть 2000 мг/сутки. Его введение,с целью профилактики эрозивних повреждений желудка, необходимо комбинировать с Н2-мблокираторами (ранитидин, фамотидин
Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции.необходимо немедленно решать вопрос о переведении больной на ИВЛ.
Показание к ИВЛ:
- Рао2 < 60 мм рт.ст.;
- Раса2, > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
- Spo2 < 85%;
- частота дыхания больше 40 в минуту.
Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая Рао2 не меньше 80 мм рт.ст.
Респираторная терапия септическому шоку также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3 – 6 см водн.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.
Хирургическая санация очага инфекции.
Показания для лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами:
отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;
наличие в матке гноя;
маточное кровотечение;
гнойные образования в участке придатков матки;
выявление при ультразвуковом исследовании наличия остатков плодного яйца.
Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание одно из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшение проявлений системного воспалительного ответа.
Это достигается энтеральним капельным введением 0,9% раствора натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 – 500 мл на сутки через желудочный зонд, или ниппельный дуодентальный зонд с дальнейшим увеличением объема введенной жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме „ алиментарного фактора”, что отвечает 2000 – 4000 ккал на сутки
Целесообразно также одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника
После стабилизации состояния больной для дальнейшей профилактики бактериальной транслокации возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза на сутки в кишечник вводят смесь полимиксина – 100 мг, тобрамицина– 80 мг и амфотерицину – 500 мг.
Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока есть антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможная микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапии по данным антибиотикограми
Антимедиаторная терапия базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и есть довольно перспективной. Существуют убедительные доводы применения багатоклональних иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином Учитывая отсутствие в Украине поликлональных иммуноглобулинов целесообразно применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано применения дипиридамола.
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных
Тяжелая прееклампсия(приказ №676)
Лечение.
Охранительный режим (строгий постельный), исключение физического и психического напряжения.
Комплекс витаминов для беременной, по необходимости – микроэлементы.
При сроке беременности до 34 недель – кортикостероиди для профилактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 ч.четыре раза в течение 2 суток.
В случае необходимости проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов.
Тактика ведения активная с розродженням в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза.
Выжидательная тактика во всех случаях тяжелой прееклампсии не рекомендуется (В).
Антигипертензивна терапия.
Лечение артериальной гипертензии не является патогенетичным, но необходимое для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждения гипертензивной энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Нужно стремиться довести АД к безопасному уровню (150/90–160/ 100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотоку (В).
Быстрое и резкое уменьшение уровня АО может вызвать ухудшение состояния матери и плода
Антигипертензивну терапию проводят при повышении диастолического давления > 110 мм рт.ст. вместе с магнезиальной терапией
Предварительно нужно восстановить ОЦК
Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолического АД остался выше 110 мм рт.ст.) – дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждое 10 минут, и если диастолического давления остается выше 110 мм рт.ст, вводят 40 мг, а потом 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг)
При отсутствии лабеталолу возможное применение нифедииіна 5–10 мг под язык. Если эффект отсутствующий, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык.
Нужно помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии.
Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазину) каждое 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному уровню (90– 100 мм рт.ст). По необходимости повторяют внутривенное введение гидралазину по 5–10 мг каждый час или 12,5 мг внутимышечно каждые 2 часа.
Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0–3,0 г на сутки как монотерапию или в комбинации с нифедипином 0,5 мг/кг/доб
В случае недоношенной беременности суточная доза метилдофи не должна превышать 2,0 г, потому что это может привести к развитию мекониальной непроходимости в недоношенных новорожденных.
На фоне применения метилдофи даже обычные дозы тиопентала натрия могут привести к коллапсу.
Как антигипертензивное средство в больных с тяжелой прееклампсией можно применять клондин: 0,5–1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0,15–0,2 мг под язык 4–6 раз на день.
При условии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивну терапию проводят с его учетом.
В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическому – клонидин + нифедипин на фоне восстановления ОЦК, при эукинетическом – метилдофа + нифедипин.
Как антиконвульсант с одновременной антигипертензивным действием используют сульфат магния, что является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой прееклампсії.
Магнезиальная терапия
Магнезиальная терапия – это болюсне введение 4 г сухого вещества сульфата магния с дальнейшей беспрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется по состоянию больной.
Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД > 130 мм рт.ст.
. Цель магнезиальной терапии – поддержка концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, нужному для профилактики судорог.
Стартовую дозу (дозу насыщения) – 4 г сухого вещества (16 мл 25%-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно на протяжении 15 минут ( в случае эклампсии – на протяжении 5 минут). Учитывая то, что концентрированный раствор сульфата магния может вызвать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия ( вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% раствору хлорида натрию или раствору Рингерар-Локка. Для этого в стерильный флакон с 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25%-го раствора).
5.6.7.4. Поддерживающуюся терапию стандартно начинают с дозы 1 г сухого вещества сульфата магния на час. За такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4–8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г/ч. – через 8 часов, а при скорости 3 г/ч. – через 2 часа.
Приведенные скорости введения сульфата магния возможные только при условии нормального диуреза (не меньше 50 мл/ч). в случае даже незначительно олигоурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.
Раствор для поддерживающейся терапии сульфатом магния готовят таким образом: 7,5 г сульфата магния (30 мл 25 %-го раствора) вводят в флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора РингерарЛокка. Полученный 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельницы (параллельно инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно по состоянию беременной – от 1 г/ч (10–11капель) до 2 г/ч. (22 капле/мин.) или 3 г/ч (33 капле/мин.). В табл. 4 указана скорость введения и соответствующую дозу сульфата магния в перерасчете на сухое вещество.
Таблица 4. Скорость введения 3,33% раствора сульфата магния.
Доза сульфата магния (в перерасчете на сухое вещество) |
Скорость введения |
|
мл/ч. |
капель/мин. |
|
1 г/ч. |
33,33 |
10-11 |
1,5 г/ч. |
50 |
16-17 |
2 г/ч. |
66,66 |
22 |
3 г/ч. |
100 |
33 |
4 г/ч. |
133,33 |
44 |
Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, представляет от 75 до 125 мл за час и не должна превышать 2500–3000 мл через сутки (35 мл/кг) ( с учетом жидкости, который вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).
Для выполнения процедуры используют два флакона – один из 250 мл 3,33% раствора сульфата магния, другой – с инфузионной средой. Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой конектором или иглой. При этом основной есть линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния должна впадать к нее, а не наоборот.
5.6.7.6. Решение относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращение магнезиальной терапии принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания до 14 и меньше за минуту, угнетение коленных рефлексов, развитие Avа Блокады).
Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, погодинно тщательно оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни.
Признаки магнезиальной интоксикации возможные даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими препаратами, особенно с блокираторами кальциевых каналов.
5.6.7.7. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконату кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен находиться возле кровати больной.
Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом магния включает:
- измерение АД каждые 20 мин.;
- подсчет ЧСС;
- наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должны быть не меньше 14 за 1 мин.);
- определение сатурации O2 (не ниже 95%);
- кардиомониторный контроль;
- ЭКГ;
- проверка коленных рефлексов каждые 2 ч.;
- контроль почасового диуреза ( должны быть не меньше 50 мл/ч.).
Кроме того, контролируют :
- симптомы нарастания тяжести прееклампсии: головная боль, нарушение зрения (двоение предметов, «мерцание мушек» в глазах), боль в эпигастрии;
- симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель с мокротой или без него, духота, повышение ЦВД, появление крепитации или влажных хрипов при аускультации легких, рост ЧСС и признаков гипоксии, снижение уровня сознания;
- состояние плода (аускультация сердцебиения каждый час, фетальний мониторинг).
Магнезиальную терапию проводят на протяжении 24–48 часов после родов, вместе с симптоматичным лечением. Нужно помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает скоротливу активность матки.
Критерии окончания магнезиальной терапии:
– прекращение судорог;
– отсутствие симптомов повышенной возбуждаемости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судомна готовность);
– стойкое снижение диастолического артериальной давки (90– 100 мм рт. ст.)
нормализация диуреза (> 50 мл/ч).
Противопоказание к магнезиальной терапии:
гипокальциемия;
угнетение дыхательного центра;
артериальная гипотензия;
кахексия.
При отсутствии сульфата магния возможное использование диазепаму, хотя существует высокий риск неонатального угнетение дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентарный барьер)
Схема применения діазепаму при тяжелой прееклампсії и еклампсії.
Стартовая доза |
10 мг (2 мл) внутривенно на протяжении 2 минут в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Если судороги восстановились или не прекратились – повторить стартовую дозу. При превышении дозы 30 мг за 1 час может возникнуть угнетение или остановка дыхания в больной! |
Поддерживающаяся доза |
40 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрию или раствору Рингера и вводят внутривенно со скоростью 22 мл/ч (6–7 капель за минуту). Если есть возможность введения шприцевым дозатором, устанавливают скорость 1,5–1,75 мг диазепама в час. По необходимости суточную дозу можно повысить до 80 мг. Возможное внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждое 3–4 часа. |
Ректальное введение |
За невозможности обеспечить внутривенное введение 20 мг диазепама необходимо растворить в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, ввести шприц с раствором к прямой кишки на половину его длины и впрыснуть его содержимое. После этого сжимают ягодицы и удерживают их в таком положении 10 мин. Также возможное введение раствора діазепаму в прямую кишку через катетер. |
Инфузионнная терапия
Условием адекватной инфузийнной терапии есть суровый контроль объема введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен быть не меньше 60 мл/ч.
Общий объем жидкости, который вводится, должны отвечать суточной физиологической потребности женщины ( в среднем 30–35 мл/кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т.п.).
Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/ч. или почасовой диурез + 30 мл/ч (С).
Препаратами выбора инфузионной терапии к моменту родоразрения есть изотонические солевые растворы (Рингера, Nacl 0,9%)
В случае необходимости восстановления ОЦК оптимальными препаратами являются растворы гидроксиэтилкрохмала 6% или 10%. Гидроксиэтилкрохмала или декстраны нужно вводить вместе с кристалоидами в соотношении 2:1.
К инфузионно-трансфузионной программы целесообразно включать донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы < 55 г/л), нормализации соотношения антикоагулянты/прокоагулянти, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде
Введение растворов альбумина (особенно 5%) является нецелесообразным, поскольку вследствие специфической селективной альбуминурии он быстро выводится, что и предопределяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах прееклампии.. В случае необходимости альбумин лучше использовать в виде 10–20% растворов (нужный меньший объем) в соединении с кристалоидами, по обыкновению в соотношении 1:1.
Компонентом инфузионной терапии тяжелой прееклампсии могут быть декстраны, которые эффективно повышают ОЦК, улучшают микроциркуляцию. Их доза не должна превышать 10 мл/кг/доб, поскольку это может привести к гипокоагуляции
Не используют гипоосмолярные растворы – 5% и 10% глюкозу, а также их смеси с электролитами (“полярная смесь”), поскольку они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактату в мозге матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. К введению растворов глюкозы в больной с тяжелой преэклампсией обращаются лишь по абсолютным показаниями – гипогликемия, гипернатриэмия и гипертоническая дегидратация, иногда – в больных на сахарный диабет для профилактики гипогликемии.