I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушайте II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба - V точка аускультации - точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV-ых реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

11. Измерение ад

Правила измерения артериального давления:

- положение больного — сидя в удобной позе, рука на столе;

- манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба;

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- исключается курение в течение 30 минут до измерения АД;

- отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая нагрузка или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 мин;

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

- столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке;

- для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнять не менее двух измерений с интервалом не менее 1 минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. – производя 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

- для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измере­ний с интервалом между ними не менее недели;

- быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст., превышающего систолического артериального давления;

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

- снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в 1 секунду;

- уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению (1 фаза тонов Короткова);

- уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению;

- у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

- если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кис­тью, а затем измерение повторяют;

- не следует силь­но сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

- при первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках. В дальнейшем из­мерения производят на той руке, где АД выше;

- у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

- целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных старше 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манже­ты (той же, что и у лиц с ожирением); фонен­доскоп располагается в подколенной ямке;

- уровень АД 135/85 мм рт.ст., измеренного пациентом в домашних условия, соответствует АД 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача;

- следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти (высокая неточностью получаемых значений АД).

Нормальные значения АД составляют: систолическое 110-139мм.рт.ст, диастолическое 70-89 мм.рт.ст. Уровень АД определяется величиной сердечного выброса, общим периферическим сопротивлением, оказываемым кровотоку на уровне артериол, и соотношением этих величин.