ПРАКТИКА

1. Какие вопросы включаются в общий осмотр больного? Правила, техника и последовательность проведения общего осмотра.

Общий осмотр рекомендуется проводить по следующей схеме:

1) состояние больного;

2) положение больного;

3) сознание больного;

4) телосложение и конституция; определение роста и массы тела; походка, осанка;

5) осмотр головы, лица, носа, рта, шеи больного;

6) состояние кожи и придатков (волос, ногтей);

8) состояние подкожно-жировая клетчатка;

9) состояние лимфатических узлов;

10) состояние мышечной системы;

11) состояние костной системы;

12) состояние суставов.

2. Исследование лимфатической системы

Пальпацию лимфатических узлов проводят в определенной последовательности. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц шеи к затылочной кости, затем переходят к ощупыва­нию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпи­руют околоушные лимфатические узлы.

Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти).

Подборо­дочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.

Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпи­руют в боковых и передних областях шеи, соответствен­но вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значитель­ных размеров, отмечается при туберкулезном лимфаде­ните, лимфогранулематозе, лимфолейкозе. Однако и у больных хрони­ческим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнару­жить цепочки мелких плотных лимфоузлов.

При раке желудка в надключичной области (в треу­гольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнем краем ключицы) можно об­наружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова — Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли.

При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы паль­пирующей руки вводят как можно глубже в подмышеч­ную впадину, после чего отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен при­жимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышеч­ных лимфатических узлов проводится движением паль­пирующих пальцев в направлении сверху вниз. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в об­ласти верхних конечностей.

При пальпации локтевых лимфатических узлов захва­тывают кистью собственной руки нижнюю треть пред­плечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указа­нным и средним пальцами другой руки скользящими движениями прощупывают sulci bicipi medialis чуть выше надмыщелка плеча.

Паховые лимфатические узлы прощупывают в области паховогохового треугольника (fossa inguinalis) в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке.

Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке согнутой под прямым углом в коленном сус­таве ноги, установленной коленом на твердую опору.

3. Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки соблюдаются общие правила: прово­дят ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными; если пальпа­ция вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторож­ностью.

Пальпация грудной клетки позволяет:

1. уточнить полученное при осмотре представление о размерах, форме и дыхательных движениях грудной клетки;

2. установить резистентность и эластичность грудной клетки;

3. определить болезненность тех или иных участков грудной клетки;

4. определить голосовое дрожание;

5. выявить шум трения плевры, некоторые хрипы и шум плеска;

6. определить наличие патологических процессов, локализованных в грудной стенке (абсцессы грудной стенки, переломы ребер и их деформации, опухоли и др.).

Пальпация позволяет определить наличие болезненности, ее локализацию, отличить глубокую болезненность от поверхностной.

Поверхностная болезненность связана с поражением кожи межреберных мышц, нервов и ребер. Поверхностная болезненность выявляется при прикосновении или легком давлении. Производится поверхностная пальпация одной или двумя ладонями, которые кладут плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. При этом широкими и легкими скользящими движениями пальцами обеих рук обследуется на симметричных участках вначале передняя, затем боковая и задняя поверхность грудной клетки; возможно проведение пальпации одной рукой поочередно на симметричных участках грудной клетки (второй рукой поддерживают пациента за плечо).

Глубокая болезненность, обычно, плевральная (обусловленная поражением плевры), выявляется при достаточно сильном надавливании на межреберные промежутки.

Для межреберной невралгии характерна боль с локализацией в межреберьях. При этом выявляется три болезненных точки в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва: у позвоночника, в подмышечной области и у грудины. Боль усиливается при наклоне туловища а больную сторону.

При поражении межреберных мышц (миозит) боли так же локализуются в межреберье. На всем его протяжении она равномерна, болевых точек нет. При вдохе боль усиливается.

При переломе ребер боль локализуется в области ребра, она локальная, выявляется только в месте перелома. Осторожное смещение отломков ребер дает ощущение хруста (крепитации).

При воспалительном процессе в ребрах (периостит, остеомиелит) боль локальная в области ребра. В области пораженного участка пальпируется утолщение.

При лейкозах, миеломной болезни, витамин-В-12-дефицитной анемии может выявляться боль при надавливании на ребра на всем их протяжении.

При поражениях плевры (плевральная боль) боль локализуется в межреберьях, усиливается при наклоне в здоровую сторону, уменьшается при иммобилизации грудной клетки путем ее сдавливания с боков руками (признак Яновского) и при наклоне в больную сторону. Боль чаще односторонняя, усиливается при вдохе и кашле.

При диафрагмальном плеврите может быть выявлена болезненность в точках Мюсси – между ножками кивательных мышц и между реберной дугой и мечевидным отростком.

Определение эластичности (способности занимать первоначальную форму после деформации) и резистентности (способности сопротивляться производимому давлению) грудной клетки производится путем пальпации по реберным промежуткам, а так же при сдавливании грудной клетки двумя руками, расположенными на строго симметричных участках правой и левой половины спинной, грудной или боковых поверхностей грудной клетки. У здорового человека при этом грудная клетка дает ощущение эластичности, податливости, как хорошо наполненный воздухом резиновый мяч.

Увеличение резистентности (ригидность) грудной клетки выявляется при эмфиземе легких, запол­нении плевральных полстей жидкостью, при окостенении реберных хря­щей.

Феномен голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis) - это пальпаторное ощущение вибрации грудной клетки при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву "Р". Голосовое дрожание возникает в результате колебаний голосовых связок. Эти колебания передаются по столбу воздуха в трахее и бронхах, а потом по альвеолам на грудную стенку.

Для определения голосового дрожания кисти всею ладонную поверхность или кончики II – IV пальцев прикладывают к симметричным участкам левой и правой половин грудной клетки. После этого просят больного произносить с одинаковой громкостью слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «тридцать три», «Арарат», «сорок три, сорок четыре»). При этом голос по возможности должен быть низ­ким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по стол­бу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Исследующий ощущает не резко выраженное дрожание, сотрясение грудной клетки – голосовое дрожание. Последовательность определения голосового дрожания: передняя поверхность грудной клетки (пальцы рук прикладываются в надключичных ямках, в 1 межреберье, 2 межреберье с двух сторон, а затем - только с правой стороны по срединно-ключичной линии сравнивая силу проведения звука на выше- и нижележащих участках легких), боковые поверхности и задняя поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание можно определять одной рукой, поочередно прикладывая ее к симметричным участкам грудной клетки. Этот способ более точный, т.к. чувствительность разных рук не одинакова.

В физиологических условиях над симметричными участками грудной клетки го­лосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, в верхних участках громче, в нижних - слабее. Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, сла­бее - у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки.

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание мо­жет быть усиленным, ослабленным или не ощущаться.

При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симмет­ричными участками легких.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани вследствие инфильтрации (пневмония, туберкулез, пневмосклероз и др.) или сдавления плевральным выпотом (компрессионный ателектаз) и над легочными полостями (каверны, абсцесс, бронхоэктазы), окруженными плотной тканью.

Ослабление голосового дрожания происходит:

а) при эмфиземе легких;

б) наличии газа или жидкости в плевральной полости;

в) утолщении грудной стенки или плевральных листков;

г) закупорке приводящего бронха инородными телом или опухолью;

д) у слабых, истощенных больных вследствие значительного осла­бления у них силы голоса;

е) при значительном утолщении грудной стенки, на­пример вследствие ожирения.

3. Топографическая перкуссия легких

1. Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.

2. Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

3. Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):

   1. абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;

   2. глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.

Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.

4. Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига. Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

1. более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

2. более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.

Границы нижнего края легких в норме:

справа слева

Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -

Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

1. при острой или хронической эмфиземе легких;

2. при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

3. при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

1. при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

2. при ожирении;

3. при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

1. при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

2. при ателектазе вследствие закупорки бронха;

3. при накоплении в плевральной полости жидкости;

4. при значительном увеличении размеров печени;

5. при увеличении селезенки.

5. Правила аускультации легких.

1. Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя.

2. Необходимо соблюдать последовательность выслушивания легких: передняя поверхность, боковые отделы, задняя поверхность грудной клетки.

3. Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука и облегчающие проведения аускультации:

• при выслушивании в подмышечных областях больной должен завести руки за голову;

• при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.

4. Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через нос или полуоткрытый рот. При этом основные дыхательные шумы рекомендуется выслушивать при дыхании через нос, а добавочные – при дыхании через рот.

5. Следует руководить дыханием больного, давая указания по этому поводу или, даже, демонстрировать ему, как это следует делать, тренируя его.

6. Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию легких, а затем детально выслушивать те участки, где были замечены патологические изменения.

7. Вначале определяют характер основного дыхательного шума, затем определяют наличие возможных побочных дыхательных шумов, в конце - определяют бронхофонию.

6. Пульс

Пульс - это периодическое, синхронное с сердечной деятельностью расширение и спадение артерий.

Пальпаторному исследованию доступна пульсация сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп.

Исследованеи пульса на общих сонных артериях следует начинать с одновременного ощупывания его на обеих сторонах шеи. Указательный палец пальпирующей руки укладывают над верхушкой легкого, параллельно ключице, и мякотью ногтевой фаланги осторожно прижимают сонную артерию кзади к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Также общие сонные артерии пальпируют у внутренних краев грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. Пальпацию сонных артерий необходимо производить осторожно.

Исследование пульса на височных артериях – можно пальпировать обе височные артерии одновременно; мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев обеих рук осторожно прижимают височные артерии к лицевой части черепа у передних краев и несколько выше ушных раковин.

Исследование пульсации дуги аорты через яремную ямку – указательный палец правой руки опускают глубоко на дно яремной вырезки; при расширении дуги аорты или ее удлинении палец ощущает пульсовые удары.

Исследование пульса на плечевой артерии – пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки максимально глубоко в нижней трети плеча у внутреннего края двуглавой мышцы плеча, вторая рука придерживает руку пациента.

Исследование пульса на локтевой артерии - пальпируют мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев одной руки в области средины локтевой ямки, вторая рука – придерживают разогнутую руку пациента за предплечье.

Пульсация бедренной артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев ниже пупартовой связки на 2-3 см кнаружи от срединной линии.

Исследование пульса на подколенной артерии – лучше производить в положении пациента на спине или на животе при согнутом под углом 120-140º коленном суставе; выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев, установленных по средине коленной ямки.

Исследование пульса на тыльной артерии стопы - выполняется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев на тыльной поверхности стопы между первой и второй плюсневыми костями, реже – латеральнее данного участка или непосредственно на сгибе голеностопного сустава.

Пульсация заднебольшеберцовой артерии определяется мякотью ногтевых фаланг второго-четвертого пальцев в промежутке между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем ахиллова сухожилия.

Свойства пульса принято оценивать только на лучевой артерии.

Техника прощупывания пульса на лучевой артерии:

Лучевая артерия расположена под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Большой палец кладут на тыл предплечья, а остальные пальцы – на место прохождения лучевой артерии. Нельзя сильно сдавливать руку пациента, так как в пережатой артерии пульсовая волна не будет ощущаться. Не следует ощупывать пульс одним пальцем, т.к. труднее найти артерию и определить характер пульса.

Если артерия сразу не попадает под пальцы, нужно их передви­гать вдоль лучевой кости и поперек предплечья, так как артерия может проходить кнаружи или ближе к середине предплечья. В не­которых случаях главная ветвь лучевой артерии проходит с на­ружной стороны лучевой кости.

Начинают исследование пульса с одновременного прощупывания его на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса, переходят к исследованию пульса на одной руке. Если имеется разница в свойствах пульса, то он поочередно изучается на каждой руке.

Необходимо оценить следующие характеристики пульса:

1) наличие пульса;

2) одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях;

3) ритм пульса;

4) частота пульса в 1 минуту;

5) напряжение пульса;

6) наполнение пульса;

7) величина пульса;

8) скорость (форма) пульса;

9) равномерность пульса;

10) соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту);

11) эластичность сосудистой стенки.

Наличие пульса.

В норме пульсовые толчки прощупываются на обеих лучевых артериях.

Отсутствие пульса на обеих верхних конечностях бывает при болезни Такаясу (облитерирующий аортоартериит).

Отсутствие пульса на артерии одной из конечностей бывает при облитерирующем атеросклерозе, тромбозе или эмболии артерии проксимальнее участка артерии с отсутствием пульсации.

Одинаковость и одновременность пульсовых волн на обеих лучевых артериях.

В норме пульсовые толчки одинаковые и появляются одновременно на обеих лучевых артериях.

Пульс на левой лучевой артерии может быть меньшей величины (pulsus differens) - наблюдается у больных с резко выраженным митральным стенозом или с аневризмой дуги аорты (симптом Попова- Савельева).

Ритм пульса.

В норме пульсовые толчки следуют через равные промежутки времени (правильный ритм, pulsus regularis).

1. Аритмичный пульс (pulsus inaecqualis) - пульс, при котором интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Он может быть обусловлен нарушением функций сердца:

а) возбудимости (экстрасистолия, мерца­тельная аритмия);

б) проводимости (атриовентрикулярная бло­када II степени);

в) автоматизма (синусовая аритмия).

2. Альтернирующий пульс (pulsus alternans)) - ритмичный пульс, при котором пульсовые волны неравномерны: чередуются большая и малая пульсовые волны. Такой пульс бывает при заболеваниях, сопровождающихся значительным ослаблением сократительной функции миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит).

3. Парадоксальный пульс (pulsus panadoxus) - пульс, когда пульсовые волны в фазу вдоха уменьшаются или вовсе исчезают, а в фазу выдоха пальпируются отчетливо. Это симптом бывает при констриктивном и экссудативном перикардитах.

Частота пульса в 1 минуту.

Считают число пуль­совых толчков за 15 или 30 с и полученный результат умножают соответственно на 4 или 2. При редком пульсе необходимо считать не менее 1 мин (иногда 2 мин). У здоровых взрослых людей частота пульса ко­леблется от 60 до 90 в минуту.

Частый пульс (pulsus frequens)- пульс, частота которого более 90 в минуту (тахикардия).

Редкий пульс (pulsus rarus)- пульс, частота которого менее 60 в минуту (брадикардия).

Напряжение пульса.

Напряжение пульса - это напряжение артериальной стенки, ко­торое соответствует силе ее сопротивления при надавливании пальцами до момента прекращения пульсовых волн. Напряжен­ность пульса обусловлена тонусом артериальной стенки и боковым давлением волны крови (т.е. артериальным давлением). Для определения напряжения пульса 3-м пальцем постепенно давят на артерию до тех пор, пока 2-й палец не перестанет ощущать пульсирующий ток крови. В норме пульс пульс хо­рошего напряжения.

Напряженный (твердый) пульс (pulsus durus) – бывает при повышенном систолическом артериальном давлении, склеротическом уплотнении стенки артерии, аортальной недостаточности.

Мягкий пульс (pulsus mollis) - симптом пониженного систолического артериального давления.

Наполнение пульса.

Наполнение пульса - это количество (объем) крови, образующее пульсовую волну. Нажимая на лучевую артерию с различной си­лой, получают ощущение объема ее наполнения. У здоровых лю­дей пульс хорошего наполнения.

Полный пульс (pulsus plenus)- симптом состояний, сопровождающихся увеличением ударного объема левого желудочка и увеличением массы циркулирующей крови.

Пустой пульс (pulsus vacuus)- симптом состояний, сопровождающихся уменьшением ударного объема, снижением количества циркулирующей крови (острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, острая постгеморрагическая анемия).

Величина пульса.

Величина пульса - это амплитуда колебаний артери­альной стенки во время прохождения волны крови. Величина пуль­са определяется на основании оценки его наполнения и напряже­ния. Большой пульс характеризуется хорошим напряже­нием и наполнением, малый пульс – это мягкий и пустой пульс. У здоровых людей величина пульса достаточная

Большой пульс (pulsus magnus) - бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий (пульсовое давление повышено).

Малый пульс (pulsus parvus) - бывает при состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема сердца или нормальным ударным объемом в сочетании с повышением тонуса артерий (пульсовое давление понижено).

Скорость (форма) пульса.

Скорость (форма) пульса определяются скоростью сокращений и расслаблений лучевой артерии. В норме форма пульса характеризуется плавным и крутым подъемом и таким же спуском (нормальная форма пульса).

Скорый или скачущий пульс (pulsus celer at attus) - пульс с быстрыми подъемом и падением пульсовой волны, бывает при недостаточности клапанов аорты и при состояниях, сопровождающихся повышенным ударным объемом сердца в сочетании с нормальным или пониженным тонусом артерий.

Медленный пульс (pulsus tardus) - пульс с медленным подъемом и падением пульсовой волны, бывает при стенозе устья аорты и при состояниях, сопровождающихся артериальной гипертензией, обусловленной повышенным тонусом артерий (диастолическое артериальное давление повышено).

Соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту).

В норме количества пульсовых волн соответствует числу сердечных сокращений в единицу времени (в 1 минуту).

Дефицит пульса (pulsus deficiens) - число пульсовых волн в единицу времени меньше числа сердечных сокращений, характерен для экстрасистолии и мерцательной аритмии.

Эластичность сосудистой стенки.

Используются 2 способа оценки состояния стенки лучевой артерии.

1. Вначале 2-м или 3-м пальцем одной руки лучевую артерию придавливают так, чтобы прекратилась ее пульсация ни­же места пережатия. Затем 2-м или 3-м пальцем другой руки де­лают несколько осторожных движений по артерии дистальнее (ни­же) места ее пережатия и оценивают состояние ее стенки. Лучевая артерия с неизмененной стенкой в состоянии обескровливания не прощупывается (эластичная).

2. Вторым и четвертым пальцами пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию, а 3-м (средним) пальцем скользящими движени­ями вдоль и поперек ее изучают свойства ее стенки.

Характеристики пульса в норме:

1) пульсовые волны прощупываются отчетливо;

2) пульсовые волны на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны;

3) пульс ритмичный (pulsus regularis);

4) частота 60-90 в минуту;

5) средний по напряжению, наполнению, величине и скорости (форме);

6) равномерный;

7) без дефицита (соответствие количества пульсовых волн числу сердечных сокращений);

8) стенка артерии эластична.

Патологические изменения пульса:

1) отсутствие пульса;

2) пульс на обеих лучевых артериях неодинаковый (p. differens);

3) напряженный пульс (p. durus);

4) мягкий пульс (p. mollis);

5) полный пульс (p. plenus);

6) пустой пульс (p. vacuus);

7) большой пульс (p. magnus);

8) малый пульс (p. parvus);

9) скорый пульс (p. celer);

10) медленный пульс (p. tardus);

11) частый пульс (p. frequens);

12) редкий пульс (p. rarus);

13) аритмичный пульс (p. inaecqualis);

14) дефицит пульса (p. deficiens);

15) парадоксальный пульс (p. panadoxus);

16) альтернирующий пульс (p. alternans);

17) нитевидный пульс (p. filiformis).

7. Пальпация области сердца и крупных соудов

Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемеща­ется вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.

Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).

Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.

У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок опреде­ляется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубо­ком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - под­нимается.

Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, кото­рую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II И IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.

Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:

1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);

2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).

Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда ко­лебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.

Раз­личают высокий и низкий верхушечный толчок.

Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок-симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него и систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митральною клапана).

Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.

Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).

Сильный верхушечный толчок бывает при пси­хоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.

Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.

Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья орты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).

Характеристики верхушечного толчка в норме:

1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2) площадь – 1-2 см.;

3) не высокий;

4) умеренной силы;

5) малорезистентный.

Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберьях у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.

Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины, в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.

Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.

Симптомом "кошачьего мурлыканья" – называют вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании.

Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями грудной стенки сердца струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу систолы или диастолы. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает – констатируют систолическое дрожание, если не совпадает – диастолическое дрожание.

Техника определения наличия «симптома кошачьего мурлыканья» - прикладывают правую ладонь в вертикальном положении поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого края грудины во II межреберьи, затем - у левого края грудины во II межреберьи, затем – у основания мечевидного отростка.

Выделяют:

1) систолическое дрожание;

2)диастолическое дрожание;

3) систоло-диастолическое дрожание грудной стенки.

Диагностическое значение симптома " кошачьего мурлыканья":

- систолическое дрожание во II межреберье у правого края грудины - симптом стеноз аустья аорты;

- систолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины - симптом стеноза легочной артерии;

- систолическое дрожание в IV межреберье у левого края грудины - симптом дефекта межжелудочковой перегородки;

- диастолическое дрожание над верхушкой сердца или в II - IV межреберье у края грудины слева - симптом стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза);

- диастолическое дрожание над основанием мечевидного отростка - симптом стеноза правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидального стеноза);

- систоло-диастолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины или яремной ямке - симптом открытого артериального (боталова) протока.

8. Перкуссия области сердца включает определение:

1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);

2) положение сердца;

3) конфигурацию сердца;

4) размеры сердца и сосудистого пучка;

5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межребеье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (перкуссия средней силы) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах. В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Начинается с пальпации локализации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся средней силы до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).

В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

Определение верхней границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся средней силы. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.

Измерение поперечника сердца:

Поперечник сердца – это сумма двух размеров – правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (в норме 3-4 см). Левый размер определяют в V межреберье от левой границы относительной тупости до передней до передней срединной линии (в норме 8-9 см). Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см.

Определение правой границы абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной правой границы относительной тупости сердца в IV межреберье, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется пальпаторное восприятие перкуторного удара – он становится более мягким), отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена в IV межреберье по левому краю грудины.

Определение левой границы абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной левой границы относительной тупости сердца, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр кнутри, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой, отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). В норме левая граница абсолютной тупости сердца совпадает с наружным контуром верхушечного толчка, т.е. совпадает с левой границей относительной тупости сердца, или отстоит от нее на 1 см кнутри.

Определение верхней границы абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной верхней границы относительной тупости сердца, по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр вниз до появления тупого звука, поулченную границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра (верхняя граница абсолютной тупости сердца). В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца соответствует 4 ребру (нижнему краю).

Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, расположена в IV межреберье на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком, расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница относительной тупости сердца образована конусом легочной артерии, расположена на уровне верхнего края III ребра.

Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.

Нормальные границы абсолютной тупости сердца:

1) правая – по левому краю грудины;

2) левая – совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от нее;

3) верхняя – на уровне IV ребра (нижний край).

Определение размеров сосудистого пучка.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам справа во II межреберье, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок справа образован аортой или верхней полой веной. Затем палец-плессиметр располагают перпендикулярно ребрам во II межреберье слева, параллельно срединно-ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине. Сосудистый пучок слева образован аортой или легочной артерией. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины или на 0,5 см кнаружи от него. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Увеличение поперечного размера сосудистого пучка выявляется при сифилитическом мезоаортите, аневризме аорты, атеросклерозе аорты.

9. Методика аускультации крупных сосудов (сонной, почечной, подвздошной, бедренной артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и патологии.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра - сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Иссле­дуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, ста­раясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Аускулътация общих сонных артерий. Место выслушивания - внут­ренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон обусловлен напряжением артери­альной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желу­дочков; второй тон - захлопыванием полулунных клапанов аорты. Выслу­шивать следует при задержке дыха­ния после выдоха.

Аускулътация подключичных ар­терий. Места выслушивания: 1) под­ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре­угольнике - ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два тона (такие же, как при аускультации об­щих сонных артерий).

Аускулътация плечевых артерий. Место выслушивания - локтевой сгиб при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.

Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания - па­ховая область под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.

Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:

1) яремная (югулярная) ямка;

2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.

Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь слышны тоны сердца.

Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по сре­динной линии или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп устанавливают на место наиболее ощутимой пуль­сации брюшной аорты, выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после глубокого выдоха; 2) над остистыми отростками XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или в сидячем положении пациента. У здо­ровых людей никаких звуковых феноменов нет, поскольку ско­рость тока крови в венах относительно невелика и равномерна.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.

На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систоличе­ский шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может во­зникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увели­чением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Си­столический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом рас­ширении крупных сосудов.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его мо­жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях - плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой­ной тон Траубе), происхождение 1 тона объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при прохождении пульсовой волны во время систолы, 2 - объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при ускорении обратного кровотока по направ­лению к сердцу в период диастолы.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Ви­ноградова-Дюрозье. Первый из них - стенотический шум - обусловлен то­ком крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускоренным обратным кровотоком по направ­лению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече­видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас­ширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по­являться при сужении или сдавлении чревной артерии.

Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волч­ка - непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой яремной вене, усиливается при повороте головы в противополо­жную сторону, связан с ускорением кро­вотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.

10. Аускультация сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох - выдох», «задержите дыхание».

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положениии со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа на правом боку.

Порядок аускультации сердца.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убываю­щей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трех­створчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба (5 точка аускультации).

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)— область верхушеч­ного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к пере­дней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) - второе межреберье справа у края грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) - место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) - нижний конец груди­ны у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (V точ­ка аускультации - точка Боткина-Эрба).

Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).