1.Ваш предположительный диагноз?

2.Оценить действия врача поликлиники?

3.Лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. Острый гнойный подмышечный лимфаденит (фелиноз – болезнь «кошачьих царапин»).

2. Из-за недооценки клинических данных не диагностирован уже имевший место при первичном обращении гнойный лимфаденит.

Экстренная госпитализация в детский хирургический стационар, оперативное лечение гнойного очага.

37. Ребенок 8лет, 6 дней назад оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита, местного перитонита. На фоне противовоспалительного лечения наступило ухудшение состояния. Жалуется на схваткообразные боли в животе, была многократная рвота с примесью желчи. Температура тела на субфебрильных цифрах.

Живот равномерно умеренно вздут. При пальпации симптомы раздражения брюшины не выявлены. В области послеоперационной раны пальпируется опухолевидное образование, занимающее правую подвздошную и мезогастральную области. В периферической крови-лейкоцитоз-14 *10⁹/л, Hb – 105 г/л, Ht – 0,36, СОЭ – 18 мм в час.

1. Предположительный диагноз?

2. Неотложные мероприятия для уточнения диагноза?

3. Неотложные лечебные мероприятия?

ОТВЕТ

1. Послеоперационный инфильтрат брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проэкции в вертикальном положении больного.

3. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 24 часов – оперативное лечение (релапаротомия, разъединение спаек, наложение кишечного свища – в зависимости от интраоперационных находок).

38. В отделении реанимации детского соматического стационара находится новорожденный ребенок /18 суток/, переведенный из отделения недоношенных. Из анамнеза известно, что беременность у матери протекала с угрозой прерывания, гестозом 1 и 2 половины, ВУИ (внутриутробное инфицирование плода).

Роды в срок 36 недель. Масса при рождении 2600 г. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Проводились реанимационные мероприятия. Находился в течение 7 дней на ИВЛ.

Сутки назад ребенок отказался от еды, отмечена многократная рвота с примесью «зелени».

Объективно: состояние очень тяжелое. Из-за нестабильности дыхательной функции находится на ИВЛ. Живот резко вздут. Реберные дуги не контурируются. Передняя брюшная стенка пастозная. Кожа в нижних отделах живота гиперемирована, «лоснится». По зонду из желудка отделяемое с примесью «зелени». Из прямой кишки - слизь с прожилками крови.

1. Предположительный диагноз?

2. Дополнительные диагностические исследования?

3. Тактика врача-неонатолога?

ОТВЕТ

1. Язвенно-некротический энтероколит, перитонит, возможно – перфорация полого органа.

2. Рентгенография брюшной полости и грудной клетки в прямой проэкции в вертикальном положении, при невозможности – в боковой проэкции в горизонтальном положении.

3. Экстренная консультация детского хирурга. Перевод ребёнка в детский хирургический стационар в условиях реанимобиля.

39. Ребенок возраста 3 дней находится в соматическом стационаре по поводу родовой травмы ЦНС, острого периода и недоношенности 1 степени. На фоне стабильного тяжелого состояния отмечено развившееся в течение 6 часов ухудшение: вздутие живота, нарушения ритма дыхания с сторону тахипное, тахикардия. Мекония нет одни сутки.

Объективно: живот резко вздут, реберные дуги не контурируются. Пальпация живота затруднена из-за резкого метеоризма. При перкуссии тимпанит во всех отделах живота. При аускультации живота резкое ослабление перистальтики кишечника.

Анализ крови: Hb -110г/л, Ht- 29, L -10 * 10⁹/л. формула крови: п- 5%, с -72%, э -1%, лимф. -15%, мон.- 7%. СОЭ -20 мм/час.

1. О каких осложнениях основного заболевания можно думать в данной ситуации?

2. Какова тактика обследования этого ребенка?

3. Лечебная тактика возможных осложнений.

ОТВЕТ

1. А) Некротически-язвенный энтероколит с перфорацией полого органа. Б) Динамическая паретическая кишечная непроходимость.

2. Рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении больного (прямая проэкция) для дифференциации вышеуказанных заболеваний.

3. При выявлении признаков перфорации полого органа – экстренная операция в условиях детского хирургического стационара; при диагностировании динамической непроходимости: декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), коррекция нарушений гомеостаза.

40. Мальчик 7 лет заболел накануне вечером. Отмечалась температура до 37,3 градусов, однократная рвота, боли в животе. К утру состояние ухудшилось, боли усилились, стал вялым, бледным, отмечался 2 раза жидкий стул. Врач скорой помощи доставил ребенка в инфекционный стационар. Лежит неподвижно, на правом боку, живот в акте дыхания участвует лишь верхними отделами, на пальпацию ребёнок реагирует плачем, брюшная стенка напряжена, резкая болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз 14000.

1.Каков предположительный диагноз?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для постановки диагноза?

4. 4. В чем ошибка врача скорой помощи?

5. Какова тактика врача – педиатра (инфекциониста)?

ОТВЕТ

1. Острый аппендицит.

2. Боли в животе, типичная объективная клиническая картина.

3. Пальцевое ректальное обследование – по всей видимости, имеет место тазовое расположение воспалённого аппендикса.

4. Наличие жидкого стула было расценено как проявление кишечной инфекции; не учтены признаки острого аппендицита. Врач скорой помощи забыл клиническую картину тазового расположения воспалённого аппендикса.

5. Экстренная консультация детского хирурга, перевод ребёнка в детский хирургический стационар.

41. Ребенок 2,5 лет, болен 1,5 суток. Днем ухудшилось состояние, повысилась температура до 39,5 градусов, дважды была рвота, жидкий стул. Периодически беспокоен, не дает дотрагиваться до живота. При осмотре состояние тяжелое, вялый, бледный, язык сухой. Пульс 120 уд. в минуту. Живот умеренно вздут, обследовать ребенок не дает, отталкивает руку врача, кричит. При отвлечении внимания удается определить наибольшую болезненность в правой подвздошной области, при этом, ребенок подтягивает ножку, брюшная стенка напряжена.

Мочеиспускание болезненно. Был еще раз жидкий стул без патологических примесей. Вы врач педиатр, пришедший на вызов к данному ребёнку.