Лекція №1

Тема. Організація гінекологічної допомоги в Україні.

Стратегія розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги базується на принципі єдності здоров'я матері та дитини. Реформування цієї галузі охорони здоров’я визначається переорієнтацією на первинну медико-санітарну допомогу жінкам, дівчатам, що має пріоритетне значення. Здоров'я жінки — це здоров'я нації.

Основним завданням медичних закладів України, що здійснюють лікувально-профілактичну допомогу гінекологіч­ним хворим, є — зменшення кількості захворювань статевої сфери жінки та запобігання їх виникненню.

Гінекологічна допомога в Україні здійснюється у лікувальних закладах амбулаторного і стаціонарного типу.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики/сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП), центрах планування сім’ї, оглядових кабінетах поліклінік.

Стаціонарна акушерсько-гінекологічна допомога надається в акушерсько-гінекологічних відділеннях районних, центральних районних, міських, обласних лікарень, у міських пологових будинках, перинатальних центрах.

Наявність акушерсько-гінекологічних відділень у складі багатопрофільних лікарень або медико-санітарних частин дає можливість оперативно забезпечити кваліфіковану консультативну допомогу спеціалістами будь - якого профілю, цілодобову лабораторну діагностику, вирішувати питання господарського забезпечення тощо.

Керівництво акушерсько-гінекологічною роботою в нашій країні здійснює Головне управління лікувально-профілактичної допомоги дітям і матерям Міністерства охорони здоров'я України.

В областях безпосереднє керівництво акушерсько-гінекологічними закладами здійснює Управління охорони здоров'я через головних спеціалістів.

Організація амбулаторної гінекологічної допомоги регламентуються Наказом МОЗ України №503 від 28.12.2002р. «Про удосконалення амбулаторної акушерсько – гінекологічної допомоги в Україні» .

Основними принципами амбулаторної гінекологічної допомоги є: систематичний, кваліфікований, в рівній мірі доступний у селах і містах лікарський, фельдшерсько-акушерський профілактичний нагляд за жінками, своєчасна діагностика і лікування гінекологічної патології, широка інформаційно-просвітницька робота з питань репродуктивного здоров'я, планування сім'ї.

Організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає вжиття заходів щодо профілактики гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної і реабілітаційної допомоги.

Гінекологічні захворювання виявляють шляхом:

• профілактичних оглядів жінок (у жіночих консультаціях, оглядових кабінетах поліклінік, лікарських амбулаторіях, ФАПах, стаціонарах);

• огляду жінки при її зверненні до жіночої консультації (або гінекологічного кабінету багатопрофільної поліклініки).

Перелік облікової документації, що використовується в лікувально-профілактичних закладах при наданні акушерсько-гінекологічної допомоги на догоспітальному етапі

Найменування форми Номер форми

Карта хворого денного стаціонару, поліклініки,

домашнього стаціонару 003-2/о

Медична карта амбулаторного хворого 025/о

Вкладиш № 1 до ф. 025/о (дані профілактичного огляду) -

Вкладиш № 2 до ф. 025/о (щорічний епікриз на диспан-

серного хворого) -

Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених)

діагнозів 025-2/о

Талон на прийом до лікаря 025-4/о

Талон амбулаторного пацієнта 025-6/о

Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант) 025-7/о

Контрольна карта диспансерного нагляду 030/о

Книга запису викликів лікарів додому 031/о

Журнал запису пологової допомоги вдома 032/о

Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії),

диспансері, консультації, вдома 039/о

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання,

гостре отруєння, незвичну реакцію на щеплення 058/о

Журнал запису амбулаторних операцій 069/о

Довідка для одержання путівки 070/о

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті

в лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового

населення) 071 -1/о

Санаторно-курортна карта 072/о

Медична довідка (для від'їжджаючої за кордон) і корінець

до медичної довідки 082/о

Журнал реєстрації висновків медичних комісій за

оглядом громадянок, направлених на роботу в порядку

організованого набору і громадського призову 083-2/о

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання

до страхової організації 094-1/о

Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної)

медичної сестри (акушерки) 116/о

Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду 122/о

Карта обліку диспансеризації 131/о

Направлення на аналіз 200/о

Направлення на біохімічний аналіз крові, плазми сироватки,

сечі, спинномозкової рідини 202/о

Цитологічне дослідження 203/о

Направлення на мікробіологічне дослідження 204/о

Направлення на санітарно-мікробіологічне дослідження

і результати 205/о

Направлення на дослідження крові на пробу Кумбса

і результати дослідження крові на пробу Кумбса 206/о

Направлення на дослідження крові на резус-приналежність

та резус-антитіла і результати дослідження 207/о І

Профілактичними оглядами в оглядових кабінетах забезпечують усіх жінок (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році в поліклініку. Діагноз, встановлений в оглядовому кабінеті акушеркою, є орієнтовним. Остаточний діагноз захворювання встановлює лікар акушер - гінеколог на підставі даних гінекологічного огляду та подальшого обстеження. У роботі адміністративно-територіальних жіночих консультацій і багатопрофільних поліклінік необхідно дотримуватись взаємодії у виявленні та оздоровленні пацієнтів.

Під час проведення профілактичних оглядів жінок здійснюють:

• пальпацію грудних залоз,

• обстеження шийки матки в дзеркалах,

• забір піхвових мазків для онкоцитологічного і бактеріоскопічного досліджень,

• проводять пробу Шіллера,

• бімануальне та пальцеве ректальне обстеження.

Ультразвукове сканування виконують за показаннями. Консультують з питань планування сім’ї та профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом, ВІЛ/СНІДу.

Згідно з результатами проведених профілактичних гінекологічних оглядів за певними критеріями визначають групи здоров'я:

• "здорова" — в анамнезі відсутні скарги, порушення менструальної функції з моменту її становлення і гінекологічні захворювання;

• "практично здорова" — в анамнезі наявні відомості про гінекологічні захворювання, оперативні втручання, у тому числі медичні аборти, порушення ритму і характеру менструації; скарги на момент обстеження відсутні. У ході об'єктивного обстеження виявляють анатомічні зміни, які не призводять до порушення функції репродуктивної системи і не знижують працездатність жінки;

• "хвора" — якщо під час об'єктивного обстеження жінки діагностовано гінекологічне захворювання.

Результати профілактичного гінекологічного огляду заносять до амбулаторної карти.

Огляд "здорових" жінок передбачає збереження їхнього здоров’я шляхом поінформування щодо здорового способу життя та періодичного профілактичного обстеження, Ця група жінок може проходити огляд раз на рік.

У «практично здорових» жінок огляди мають на меті вжиття профілактичних заходів, які обмежують вплив факторів ризику розвитку гінекологічного захворювання і зміцнюють сили організму. Ця група жінок має проходити профілактичний огляд двічі на рік.

Завданням динамічного контролю за «хворими» жінками є вивчення та вибір можливостей усунення причин захворювання органів репродуктивної системи, раннє виявлення патології, ефективне її лікування та реабілітація згідно з "Нормативами надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів".

На кожну жінку, яка вперше звернулася до жіночої консультації зі скарга­ми або за направленням інших спеціалістів, а також для профілактичного ог­ляду заводять "Медичну карту амбулаторного хворого" (ф. 025/о) із детальним анамнезом, описанням скарг, внесенням результатів аналізів і даних гінеколо­гічного обстеження. Після збору анамнезу проводять загальне та спеціальне обстеження.

Жіночі консультації повинні бути обладнані мікро­скопом для термінового виконання деяких простих аналізів. Після першого огляду в амбулаторній карті хворої проставляють дату огляду, заключний (уточ­нений) діагноз записують у день його встановлення.

На кожну жінку, яка підлягає диспансерному нагляду, заводять "Конт­рольну карту диспансерного нагляду" (ф. 030/о), яка повинна містити інфор­мацію про діагноз захворювання, з приводу якого її взято на облік, частоту оглядів, методи обстеження та лікування. Чітка взаємодія та наступність у роботі амбулаторних і стаціонарних закладів підвищує якість медичної до­помоги, яка полягає в організації механізму інформування щодо поетап­ності проведеного амбулаторного або стаціонарного лікування та реабілі­тації.

Спеціалізована амбулаторно-поліклінічна акушерсько-гінекологічна допомо­га. Для більш кваліфікованого консультування, діагностики та лікування спе­ціалізовану амбулаторно-поліклінічну допомогу надають в умовах:

• жіночої консультації, яка охоплює 8 та більше акушерських дільниць;

• діагностичного центру планування сім'ї та репродукції людини;

• консультативної поліклініки.

Спеціалізована лікувально-профілактична допомога — це вид медичної допомоги, що надається фахівцями відповідного профілю, які здатні забезпе­чити більш кваліфіковане консультування, діагностику та лікування, аніж лікар загальної практики, з обов'язковим застосуванням сучасної лікувально - діаг- ностичної апаратури, інструментарію та обладнання.

Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості на­дається в жіночих консультаціях або акушерсько-гінекологічних кабінетах район­них поліклінік, центральних районних лікарень, сільських лікарських амбу­латоріях та ФАПах. Консультативну допомогу сільському жіночому населен­ню забезпечують міські жіночі консультації, акушерсько-гінекологічні кабінети обласних, республіканських поліклінік, консультативні поліклініки.

Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населен­ню шляхом удосконалення форм, методів профілактичної роботи, динамічно­го спостереження і медико-соціальної допомоги.

Розвиток і зміцнення матеріально-технічної бази районних і обласних ліка­рень дали змогу перейти до реалізації поетапної системи надання гінекологіч­ної допомоги. В основі цієї системи — диференційований відбір хворих для надання амбулаторної і стаціонарної допомоги залежно від можливостей етапів, передбачених Наказом МОЗ України № 503 від 28.12.02 р.

Перший етап амбулаторної гінекологічної допомоги реалізується у ФАПах, лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на І етапі спрямована переважно на запо­бігання виникненню гінекологічних захворювань. "Практично здорові" мо­лоді жінки із неускладненим загальним і акушерсько-гінекологічним анамне­зом можуть перебувати під динамічним спостереженням акушерок, відвідуючи лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації районної лікарні, центральної районної лікарні або виїзної лікарської бригади.

Другий етап амбулаторної гінекологічної допомоги здійснює медичний пер­сонал сільської амбулаторії, лікар акушер-гінеколог районної лікарні і центральної районної лікарні.

Третій етап амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги здійснюють спеціалісти обласних лікарень. У лікувально-профілактичних закладах на III етапі забезпечено виконання усього обсягу медичного обстеження, що немож­ливо на попередніх етапах надання медичної допомоги гінекологічну хворим. За необхідності хворі отримують консультації інших спеціалістів. Після проведеного обстеження складають індивідуальний план спостереження гіне­кологічної хворої для медичного персоналу перших двох етапів.

Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар акушер- гінеколог, лікар педіатр, лікар терапевт, лікар стоматолог, лікар-лаборант. Фельдшер і акушерка повинні мати список жінок своєї дільниці, які підляга­ють профілактичним періодичним оглядам. Згідно з графіком акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади. Лікар акушер-гінеколог, який входить до складу виїзної бригади, зобов'язаний провести профілактич­ний огляд жінок необхідного обсягу, здійснити обстеження вагітних і гінеко­логічних хворих, проконсультувати з питань планування сім'ї, надати в разі потреби медичну допомогу, провести серед населення інформаційно-освітню роботу (лекції, бесіди, консультування та ін.) щодо питань збереження репро­дуктивного здоров'я. Виявлених хворих із гінекологічною патологією За пока­заннями беруть на облік із наступним ужиттям заходів оздоровлення. При повторному виїзді лікар акушер-гінеколог перевіряє виконання акушеркою ФАІІу призначень та рекомендацій.

Медико-генетична консультація. Спадкова патологія на сьогодні посідає значне місце в структурі загальної захворюваності і смертності, особливо дитячої. Близь­ко 5% немовлят народжуються з тими чи іншими спадковими дефектами, у 6% мортвонароджених встанонлено хромосомні аномалії. Приблизно 30% мимовільних абортів зумовлено генними і хромосомними дефектами.

Медико-генетична консультація — це медичний заклад, що забезпечує населення медико-генетичним консультуванням, метою якого є зниження ча­стоти спадкових захворювань за рахунок обмеження народження дітей зі спад­ковою патологією.

Формування медико-генетичної служби передбачає багаторівневий харак­тер. Перший рівень включає загально лікувальну мережу, другий — обласні лікарні і медико-генетичні консультації, третій — зональні (міжобласні) меди- ко-генетичні центри і четвертий — республіканські центри спадкової пато­логії.

Вирішення питань надання медико-генетичної допомоги населенню — сфера діяльності, насамперед, лікарів-генетиків.

Розрізняють проспективне і ретроспективне медико-генетичне консуль­тування.

Проспективне консультування — найефективніший вид профілактики спадкових захворювань, при якому ризик народження хворої дитини встанов­люють ще до настання вагітності чи на ранніх її термінах.

Ретроспективне консультування — надання консультації після народжен­ня хворої дитини щодо здоров'я майбутніх дітей.

При медико-генетичному консультуванні лікар зобов'язаний не тільки визначити ступінь ризику виникнення захворювання в того чи іншого члена родини, а й допомогти консультованому правильно оцінити ступінь реальної загрози.

Для встановлення діагнозу потрібно здійснити ретельний огляд хворої, який крім загальних клініко-лабораторних обстежень включає також і сероло­гічне дослідження для виключення хронічних і латентних інфекцій (токсо­плазмоз, лістеріоз, сифіліс та ін.).

Залежно від характеру патології під час консультування хворої, а за необ­хідності — і її найближчих родичів, застосовують спеціальні методи обстежен­ня: клініко-генеалогічний, цитогенетичний, біохімічний, імуногенетичний, методи пренатальної діагностики і деякі допоміжні методи — бактеріологічні, гормональні, дерматогліфіка тощо.

Пренатальна діагностика включає ультразвукове сканування, амніо- і фе- тоскопію, контрастну рентгенографію.

Денні стаціонари амбулаторно-поліклінічних закладів. З метою найраціональнішого використання гінекологічних ліжок в амбулаторних умовах ство­рено денні стаціонари — спеціально обладнані кабінети для тимчасового пере­бування хворих (із дотриманням постільного режиму) після проведених мані­пуляцій або деяких операцій (біопсії, електрокоагуляції, уведення ВМК, поліпектомії, зондування матки, переривання вагітності на ранніх термінах методом вакуум-аспірації та ін.).

До денного стаціонару направляють хворих із такою гінекологічною патологією:

• хронічні запальні захворювання статевих органів — для проведення ком­плексного обстеження, терапії та вжиття реабілітаційних заходів;

• фонові захворювання шийки матки (дисплазія, ектропіон, поліпи кана­лу шийки матки) — для комплексного одночасного обстеження та лікування;

• безплідність — для комплексного обстеження (гістеросальпінгографія, УЗД, кольпоцитологія, гормональне обстеження, краніографія та ін.) та лікування;

• ендометріоз — для проведення попереднього обстеження, симптоматичної терапії та вжиття реабілітаційних заходів;

• після гінекологічних операцій із розтином черевної стінки — для вжиття комплексу реабілітаційних заходів;

• після ускладненого медичного аборту — для здійснення комплексного відповідновного лікування.

Серед діагностичних маніпуляцій та малих гінекологічних операцій виділяють:

• вакуум-аспірацію в малих термінах вагітності (до 20 днів затримки мен­струації);

• взяття аспірату з порожнини матки;

• кріодеструкцію та лазеротерапію шийки матки;

• діатермоконізацію шийки матки;

• видалення поліпу шийки матки;

• введення та вилучення внутрішньоматкових контрацептивів;

• гістеросальпінгографію.

Планування сім'ї. За визначенням ВООЗ поняття "планування сім'ї" охоплює ті види діяльності, які мають на меті допомогти окремим особам або подружнім парам досягти визначених результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, врегулювати кількість дітей у родині.

Центр планування сім'ї та репродукції людини (обласний, міський) створюється як самостійний або у структурі акушерсько-гінекологічних лікувально-профілактичних закладів. Фахівці центру співпрацюють з різними устано­вами й закладами охорони здоров'я, а також із кафедрами вищих медичних навчальних закладів, відділами науково-дослідних інститутів, державними та громадськими організаціями і відомствами.

Основні завдання центру планування сім 7:

1. надання амбулаторної консультативної і лікувально-діагностичної допомоги з питань, пов'язаних з охороною репродуктивного здоров'я:

• планування сім'ї;

• профілактика природженої чи спадкової патології;

• профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом;

• надання андрологічної допомоги населенню;

• лікування та профілактика безплідності;

2. організаційно-методична робота служби планування сім'ї та інших ліку вально-профілактичних акушерсько-гінекологічних лікувальних закладів;

3. організація санітарно-освітньої і навчальної роботи серед медичних фахівців, соціальних працівників, психологів та педагогів стосовно основ пла­нування сім'ї, дитячої гінекології, сексології, андрології;

4. організація статевого виховання школярів, молоді і дорослого населен­ня, спрямованого на пропаганду здорового способу життя, формування відпо­відального батьківства і зміцнення сімейно-шлюбних відносин;

5. проведення організаційно-методичної роботи; аналіз та узагальнення статистичної інформації з усіх питань планування сім'ї, репродуктивного здо­ров'я населення, дітонародження, медико-генетичного консультування, підго­товка рекомендацій щодо їх поліпшення, розробка відповідних заходів і комп­лексних програм;

6. інтеграція роботи з іншими службами охорони здоров'я області, зокре­ма акушерсько-гінекологічною, педіатричною, підлітковою, терапевтичною, ендокринологічною та іншими щодо медичних проблем планування сім'ї, ме­дико-генетичного консультування, сексології, андрології. Координація роботи цих служб із зазначених проблем;

7. співпраця з органами місцевої влади, соціального захисту населення, службою сім'ї та молоді, органами освіти, державними органами реєстрації актів громадянського стану, правоохоронними та іншими органами, засобами масової інформації, організаціями, релігійними конфесіями з питань медико- соціального захисту інтересів і прав сімей та їх членів, репродуктивного здоро­в'я населення.