Трактовка результатов сцинтиграфии.
П
ерфузионная
сцинтиграфия миокарда зарекомендовала
себя как высокочувствительный неинвазивный
метод диагностики жизнеспособности
миокарда. Высокая степень включения
(экстракции), равномерное распределение
меченых атомов и вымывание (перераспределение)
их из миокарда свидетельствуют не только
о нормальной перфузии, но и о целости
клеточных мембран и ненарушенной
метаболической функции. Регионарное
снижение захвата изотопа может отражать
как обеднение коронарного кровотока,
так и миокардиальный некроз или фиброз.
Дефекты перфузии, возникающие при
стрессе, частично или полностью обратимые
и <заплывающие> в покое, очевидно,
указывают на наличие ишемизированного,
но жизнеспособного миокарда. Изотоп
201Tl является радиофармакологическим
препаратом, наиболее апробированным в
оценке миокардиальной жизнеспособности.
Активный транспорт 201Tl через клеточную
мембрану осуществляется с помощью Na+
-K+-АТФазы и определяет обменный механизм
захвата 60% 201Tl, оставшиеся 40% распределяются
пассивно, согласно трансмембранному
электрохимическому градиенту. Этот
первичный захват прямо пропорционален
распределению регионарного кровотока
в дистальном отделе коронарного
сосудистого русла. После первого
распределения таллий не остается
фиксированным в миокарде, в последующем
происходит его перераспределение.
Дефекты перфузии, отражающие нарушения
регионарного кровоснабжения миокарда,
обусловлены более поздним поступлением
изотопа таллия в зону ишемии, а дальнейшее
их <заплывание> - более медленным его
вымыванием вследствие снижения
кровоснабжения. В настоящее время
распространены различные протоколы
проведения сцинтиграфии миокарда с
201Tl: покой - 4-часовое перераспределение;
нагрузка - 4-часовое перераспределение;
нагрузка - позднее 8- или 24-часовое
перераспределение; нагрузка - 4-часовое
перераспределение - реинъекция 201Tl;
нагрузка - реинъекция 201Tl - 4-или 24-часовое
перераспределение. Наиболее
высокоинформативными и чаще всего
используемыми из них являются: нагрузка
- 4-часовое перераспределение - реинъекция
201Tl (рис.1); покой - 4-часовое перераспределение.
Повышение чувствительности в оценке
жизнеспособности миокарда при реинъекции
201Tl объясняется гипотезой, согласно
которой повышение накопления изотопа
происходит на участках миокарда со
сниженным кровотоком в покое и выраженными
дефектами перфузии при перераспределении.
Эта гипотеза была подтверждена в
исследовании D. Kauden и соавт. [7], где
показано, что 38% сегментов с необратимыми
дефектами перфузии на отсроченных
(через 24 ч после нагрузки) сцинтиграммах
были жизнеспособными при реинъекции.
Очень важной является также количественная
оценка захвата 201Tl, так как большинство
даже стабильных, но средневыраженных
дефектов (с включением более 50% от
максимума) были жизнеспособными, по
данным ПЭТ.
Рис.1. Сцинтиграммы больного К., 61 года, с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз переднеперегородочной и верхушечной локализации левого желудочка. 1 - перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl при нагрузке, 2 - при 4-часовом перераспределении, 3 - при реинъекции 201Tl. Стрелками указано заплывание дефекта перфузии в области межжелудочковой перегородки (наличие жизнеспособного миокарда).
Несмотря на то что перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl при реинъекции обладает высокой чувствительностью в прогнозе функционального улучшения сократимости миокарда после реваскуляризации, недавние исследования продемонстрировали невысокую специфичность этой методики . Показано, что сцинтиграфия миокарда с реинъекций 201Tl может переоценивать дальнейшее функциональное улучшение некоторых сегментов после реваскуляризации. Правильность оценки этих результатов до настоящего времени не установлена. Возможно, что за счет этих сегментов приостанавливаются процессы ремоделирования, происходит уменьшение симптомов сердечной недостаточности и улучшается прогноз после операции.
В случах, когда клиническая задача ограничивается исключительно определением зон жизнеспособного миокарда без выявления ишемии, протоколом выбора является исследование в покое и при 4-часовом перераспределении. Однако на практике чаще всего приходится решать вопросы не только о жизнеспособности диссинергичного миокарда, но и о наличии и степени выраженности коронарной недостаточности. В связи с этим используются методики, включающие нагрузку (физическую, фармакологическую и др.): нагрузка - 4-часовое перераспределение; нагрузка - 4-часовое перераспределение - реинъекция 201Tl.