3. Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

4. Pulsus differens.

5. А. Диастолический шум, увеличение амплитуды I тона, появление щелчка открытия митрального клапана на верхушке сердца. Б. Увеличение интервала Q-I тон до 0,08-0,12 сек. В. Увеличение амплитуды II тона на легочной артерии и расщепление II тона до 0,04-0,06 сек.

ОТВЕТ 16

1. Постинфарктная аневризма сердца.

2. Систолический шум.

3. Протодиастолический шум галопа (I-II-III тоны)

4. Альтернирующий пульс.

5. Застывшая инфарктная кривая.

ОТВЕТ 17

1. Инфаркт миокарда, абдоминальная форма.

2. В стандартных отведениях III и II и в aVF.

3. Острая стадия (стадия некроза).

4. Последовательное повышение КФК-МВ, АСТ, ЛДГ.

5. Содержание лейкоцитов будет снижаться, СОЭ возрастать (симптом ножниц).

ОТВЕТ 18

1. Следует заподозрить недостаточность клапанов аорты.

2. Поступление в аорту и ее ветви большого количества крови во время систолы и ретроградный отток крови из аорты и ее ветвей в левый желудочек во время диастолы.

3. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, сильный, разлитой, преподнимающий.

4. Ослабление I тона из-за отсутствия периода сомкнутых клапанов в фазу систолы и, возможно, диастолический функциональный шум Флинта из-за возвращения струи крови в левый желудочек во время диастолы и приподнимания створок митрального клапана, что приводит к относительному стенозу отверстия.

5. Двойной тон Траубе и двойной тон Дюрозье.

ОТВЕТ 19

1. Ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

2. Присоединение недостаточности трехстворчатого клапана.

3. Появление систолического шума и ослабление I тона в 4 точке аускультации.

4. Систолический шум в 4 точке аускультации будет лучше слышен на вдохе или при пассивном (с помощью ассистента) поднимании ног из горизонтального положения.

5. Симптом коромысла: попеременная пульсация печени и правого желудочка (в области абсолютной тупости сердца). Печень увеличивается в момент систолы из-за возврата крови из правого желудочка в предсердие, нижнюю полую вену и, далее, в печень. Правый желудочек (абсолютная тупость сердца) увеличивается в диастолу.

ОТВЕТ 20

1. Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, отек легкого.

2. Положение ортопноэ.

3. Протодиастолический галоп: ослабленный I тона, II тон, патологический III тон. Данный галоп свидетельствует о слабости миокарда левого желудочка.

4. О высоком давлении в легочной артерии и застое в легких.

5. О гипоперфузии тканей и органов, кровоснабжаемых артериями большого круга кровообращения.

СИТУАЦИОВВЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ «ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ»

Ответ 1

1. Обструкция мочеточника камнем – спазм гладкой мускулатуры.

2. Странгурия, поллакиурия.

3. Вынужденное – «причудливое».

4. Почки нормальных размеров, резко положительный симптом Пастернацкого с больной стороны.

5. Моча красная (макрогематурия), незначительная протеинурия (< 0,1 г/л), мочевые конкременты различного происхождения.

Ответ 2

1. Тупая, неинтенсивная двухсторонняя боль в поясничной области, постоянная, без иррадиации. Боль обусловлена растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного отека паренхимы почек.

2. Активное.

3. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия.

4. Олигурия, гиперстенурия, цвет «мясных помоев» или буро-красный, протеинурия 1 – 10 г/л, значительная гематурия, может быть лейкоцитурия, но не более 10 – 15 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры до 10 – 20 в поле зрения.

5. При УЗИ почек выявляются двухсторонние диффузные изменения структуры почечной ткани, размеры почек нормальные или несколько увеличены. На ренограммах симметричное снижение секреции.

Ответ 3

1. Уменьшение фильтрации воды, задержка ее в организме, что приводит к гиперволемии, повышении гидростатического давления в сосудистом русле. Также имеет значение повышение реабсорбции натрия вследствие гиперальдостеронизма, повышение проницаемости капилляров.

2. Артериальная гипертония.

3. Ослабленное везикулярное дыхание. Крепитация или мелкопузырчатые незвонкие хрипы.

4. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия.

5. Анализ мочи по Земницкому: Олигурия, гиперстенурия. Проба Реберга: снижение фильтрации ниже 65 мл/мин, реабсорбция нормальная.

Ответ 4

1. Острый гломерулонефрит.

2. Удушье обусловлено острой сердечной недостаточностью (левожелудочковой), которая развивается вследствие артериальной гипертонии, миокардиодистрофии.

3. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия.

4. Признаки гипертрофии левого желудочка: R_V5,6 > R_V4, глубокий S_V1,2, R_V1,2 = S_V1,2, расширение QRS в V_5,6электрическая ось горизонтальная или умеренно отклонена влево.

5. Клинический анализ крови: нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты нормальный, увеличивается содержание альфа2- гамма-глобулинов на фоне умеренной гипопротеинемии.

Ответ 5

1. О переходе острого гломерулонефрита в хронический.

2. Возможно отсутствие жалоб.

3. Facies nephritica.

4. Почки не пальпируются, их размеры не изменены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

5. Симметричное снижение секреции.

Ответ 6

1. Нефротической форме хронического гломерулонефрита.

2. Постоянная протеинурия приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления. Падение онкотического давления приводит к отекам, развивается гиповолемия, гипонатриемия, что стимулирует продукцию альдостерона, развивается порочный круг.

3. Развитие гидроперикарда.

4. Массивная протеинурия, > 3,5 г в сутки.

5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

Ответ 7

1. У больного гипертоническая форма хронического гломерулонефрита.

2. На головные боли, головокружение, снижение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Возможна одышка и приступы удушья.

3. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие пролиферативно-склерозирующего процесса в почках.

4. Верхушечный толчок сильный, резистентный, умеренно смещен влево. Умеренно увеличен левый поперечник сердца. Тоны сердца: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте.

5. Почки не пальпируются, их размеры не изменены.

Ответ 8

1. Смешанная форма хронического гломерулонефрита.

2. В начале заболевания отеки обусловлены уменьшением фильтрации воды, затем за счет постоянной протеинурии развивается гипопротеинемия, что к снижению онкотического давления и усилению отеков. Кроме того развивается гиперальдостеронизм.

3. Верхушечный толчок сильный, резистентный, умеренно смещен влево. Умеренно увеличен левый поперечник сердца.

4. В стадии компенсации количество и плотность нормальные.

5. Анализ мочи по Земницкому, проба Реберга.

Ответ 9

1. Нефротический синдром.

2. Гидроперикардом.

3. Постоянная протеинурия приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления. Затем развивается гиповолемия, что стимулирует секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, что в свою очередь приводит к задержке натрия и воды.

4. Олигурия, гиперстенурия (1025), массивная неселективная протеинурия (> 3,5 г в сутки), всегда > 1 г/л, все виды цилиндров, особенно восковидные, кристаллы холестерина.

5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

Ответ 10

1. Нефротический синдром.

2. Массивные отеки.

3. Гидроперикард, гидроторакс.

4. Олигурия, гиперстенурия, протеинурия > 1 г/л (> 3,5 г в сутки), при микроскопическом исследовании все виды цилиндров.

5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.

Ответ 11

1. Хроническая почечная недостаточность, II стадия (азотемическая, стабильная).

2. Неприятный вкус, сухость во рту, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит. Все обусловлено выведением азотистых шлаков через слизистую и развитием уремического гастрита, энтероколита.

3. Цвет бледно-землистый, кожа как бы припудрена (соли мочевой кислоты), сухая, тургор снижен, следы расчесов, явления гемморрагического диатеза.

4. Полиурия, никтурия, изогипостенурия.

5. Абсолютно прямые линии.

Ответ 12

1. Хроническая почечная недостаточность, III стадия (уремическая, прогрессирующая).

2. Дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

3. Похудание вплоть до кахексии, отеки различной степени.

4. Олигурия, никтурия, изогипостенурия.

5. Нормохромная или гипохромная анемия. Возможна тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Ответ 13

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. Безразличное выражение лица, пастозность век, бледно-землистый или землисто-желтый цвет, при коме узкие зрачки.

3. Цвет бледно-землистый или землисто-желтый, кожа сухая, как бы припудрена, расчесы, гемморрагический диатез.

4. Снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

5. Азотемия, креатинин > 0,13 ммоль/л, мочевина > 8,3 ммоль/л, мочевая кислота > 0,3 ммоль/л.

Ответ 14

1. Развитием уремического перикардита.

2. Конечная стадия хронической почечной недостаточности, уремическая.

3. Дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

4. > 0,72 ммоль/л.

5. Клубочковая фильтрация до 1 – 5 мл/мин, Канальцевая реабсорбция до 60 – 80%.

Ответ 15

1. Злокачественным новообразованием почки.

2. На слабость, снижение трудоспособности, похудание, депрессию.

3. Умеренная протеинурия.

4. Нормохромная анемия, ускорение СОЭ.

5. УЗИ, компьютерная томография.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ»

ОТВЕТ 1

1. У больного поражение пищевода.

2. Данный симптом носит название дисфагии.

3. Данное явление носит органическую природу.

4. Пищеводная рвота не сопровождается явлениями тошноты.

5. Причина истощения – недостаточное питание больного при наличии стеноза пищевода после принятия едких веществ.

ОТВЕТ 2

1. Сочетание болевого синдрома – одинофагии и затруднения при пгоглатывании пищи – дисфагия.

2. Одинофагия - болевое – ощущение, дисфагия - ощущение затруднения при пгоглатывании пищи, ощущение задержки пищи в пищеводе.

3. Дисфагия носит органическую природу – стеноз пищевода после химического его ожога.

4. Рвотные массы носят щелочную или нейтральную реакцию.

5. Болевой синдром носит висцеральный характер – перерастяжение пищей стенозированного отдела пищевода.

ОТВЕТ 3

1. У больного поражен желудок.

2. Причина дегтеобразного стула – кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

3. Данный синдром носит название диспепсического.

4. Данный симптом связан с нарушением моторно-тонической функции желудка, со снижением его тонуса.

5. Определение гемоглобина и количества эритроцитов.

ОТВЕТ 4

1. Причина увеличения живота - скопление жидкости (асцит).

2. У больного поражена печень.

3. Имеется синдром портальной гипертензии.

4. Поражение паренхимы печени по типу цирроза.

5. Данный симптом называется «голова медузы».

ОТВЕТ 5

1. У больного поражен желудок.

2. Поражение имеет опухолевую природу.

3. Болевой синдром носит соматический характер (распространение опухоли на париетальную брюшину).

4. Данный характер рвоты свидетельствует о наличии стеноза (опухолевого) верхнего отдела желудка.

5. Данное образование имеет метастатическое происхождение и называется «Вирховский» метастаз.

ОТВЕТ 6

1. Поражение поджелудочной железы.

2. Опоясывающий характер боли, болезненность в левой половине живота, характерная диарея.

3. Полифекалия и стеаторея.

4. С недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы.

5. Анализ крови и мочи на амилазу.

ОТВЕТ 7

1. Поражен желудок, по-видимому, язвенная болезнь.

2. У больного имеется поздний, висцеральный болевой синдром.

3. Данный синдром называется синдромом желудочной диспепсии.

4. При зондировании желудка, скорее всего будет выявлен возбудимый тип секреции.

5. Декомпенсированное ощелачивание.

ОТВЕТ 8

1. Поражение желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Язвенная болезнь, осложненная прободением язвы.

3. Можно обнаружить защитное напряжение мышц и симптом раздражения брюшины.

4. Данное положение называется «вынужденное».

5. Рентгенография и гастроскопия.

ОТВЕТ 9

1. У больного поражен желудок.

2. Данный синдром носит название синдрома желудочной диспепсии.

3. Данный симптом связан с нарушением моторно-тонической функции желудка, со снижением его тонуса.

4. Опухолевое поражение – похудание, присутствие в анализе желудочного сока молочной кислоты.

5. Постоянно-низкий тип секреции, гистамин-рефрактерный.

ОТВЕТ 10

1. У больного поражена двенадцатиперстная кишка или антральный отдел желудка – язвенная болезнь, а также пищевод – эзофагит, механизм данных поражений пептической природы (закисление ив двенадцатиперстной кишке и рефлюкс содержимого желудка в пищевод).

2. «Поздний» болевой синдром.

3. Причина отрыжки горьким дуоденогастральный рефлюкс.

4. Данный симптом носит название «дисфагия».

5. Мониторирование pH желудка и пищевода.

ОТВЕТ 11

1. Поражен желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, холецистит.

2. Данный болевой синдром называется «печеночная колика».

3. Желтуха имеет механический характер.

4. Кал имеет серый цвет

5. В кале много жирных кислот и мыл.

ОТВЕТ 12

1. Больная страдает желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом.

2. О наличии гипокинеза желчного пузыря, его дисфункции.

3. Боли возникают из-за перерастяжения желчью желчного пузыря, повышения в нем давления - висцеральный 6олевой синдром.

4. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Захарьина.

5. Желчь необходимо направить на бактериологическое и биохимическое исследование.

ОТВЕТ 13

1. У больного поражена двенадцатиперстная кишка.

2. Язвенная болезнь.

3. Возбудимый тип секреции.

4. У больного имеется «поздний» болевой синдром висцерального характера.

5. Причина изжоги – гастроэзофагеальный рефлюкс содержимого желудка в пищевод.

ОТВЕТ 14

1. Язвенная болезнь желудка.

2. Синдром недостаточного желудочного пищеварения на основе ахлоргидрии.

3. Симптом носит название «метеоризма», также как и желудочный диспепсичекий синдром, данный симптом связан с недостатком желудочного пищеварения, в частности растительной клетчатки, белков, процессами брожения и гниения, дисбактериозом.

4. Симптом обнаруживается в эпигастрии, свидетельствует о гастростазе, нарушении эвакуации из желудка.5. Необходима гастроскопия.

ОТВЕТ 15

1. Сцинтиграфия это радионуклидное исследование.

2. У больного имеются признаки цирроза печени.

3. Можно думать о признаках синдрома портальной гипертензии.

4. Увеличение селезенки связано с синдромом портальной гипертензии.

5. При эзофагогастроскопии можно обнаружить расширение вен пищевода.

3