План лечения

1. Диета: ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут. (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензивной системы); ограничения потребления углеводов и жиров для профилактики ИБС; увеличение в диете содержания ионов К+ – может способствовать снижению АД; ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут. – способствует снижению нагрузки на сердце. Стол № 10.

2. Медикаментозная терапия:

а)

Rp.: Metoprololi 0.005

D.t.d. № 20 in tab.

S. По одной таблетке 2 раз в день.

б)

Rp. : Hypothiazide 0.025

D.t.d. № 12 in tab.

S. По 1 таблетке утром.

в)

Rp.: Tab. Enalaprili 0.025

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Фармакологическая характеристика выбранной группы

1. Из b-адреноблокаторов без вазодилатирующих свойств и ВСА для длительной терапии ГБ наиболее подходят b1-селективные препараты. Они в меньшей степени, чем неселективные b-адреноблокаторы, влияют на ОПСС, поскольку не блокируют b2-адренорецепторы, которые опосредуют дилатацию артерий и артериол. Известно, что b1-селективные блокаторы в значительно меньшей степени повышают ОПСС по сравнению с неселективными b-адреноблокаторами, по крайней мере в начале терапии. Кроме того, при лечении b1-селективными блокаторами вазоконстрикторная реакция на катехоламины выражена слабее, чем при лечении неселективными препаратами. Эта вазоконстрикторная реакция на катехоламины, иногда проявляющаяся резким подъемом АД, наблюдается при психоэмоциональном стрессе, курении сигарет, употреблении кофеина (с кофе или чаем), гипогликемии (у больных сахарным диабетом), а также после внезапной отмены клонидина и других агонистов центральных a2-адренорецепторов.

b1-селективные адреноблокаторы более безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких и в меньшей степени ухудшают липидный состав крови и метаболизм глюкозы, чем неселективные b-адреноблокаторы. К тому же есть мнение, что антигипертензивное действие b1-селективных препаратов несколько более выражено, чем действие неселективных b-адреноблокаторов (J.Cruickshank и B.Prichard, 1994).

b-адреноблокаторы, блокируя b2-адренорецепторы b-клеток поджелудочной железы, уменьшают секрецию инсулина, что сопровождается повышением базальных уровней глюкозы. По некоторым наблюдениям, b-адреноблокаторы, как и тиазидные диуретики, увеличивают риск развития сахарного диабета у предрасположенных больных (E. Skarfors и соавт., 1991; H. Lithell, P. Andersson, 1996). Поэтому b-адреноблокаторы (в особенности неселективные) не рекомендуется использовать в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда у больных с предрасположением к развитию сахарного диабета, т. е. у больных с ожирением и сахарным диабетом в семейном анамнезе.

Мобилизация глюкозы из печени в ответ на гипогликемию опосредуется в основном b2-адренорецепторами. Поэтому гипогликемические реакции на инсулин или пероральные антидиабетические средства у больных сахарным диабетом при лечении b1-селективными блокаторами встречаются гораздо реже, чем при лечении неселективными препаратами.

При длительной терапии артериальной гипертензии немаловажное значение имеет гораздо лучшая переносимость b1-селективных блокаторов. В частности, частота таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении b1-селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными b-адреноблокаторами.

До недавнего времени считалось, что от липофильных свойств зависят лишь фармакокинетические особенности b-адреноблокаторов.

Так, липофильные b-адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.) быстро и почти полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте. Обычно они метаболизируются в печени (80-100%). Основной путь элиминации липофильных b-адреноблокаторов следует учитывать при их назначении больным с нарушенной функцией печени. Например, разовые дозы или кратность приема липофильных b-адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых больных, больных с циррозом печени или сердечной недостаточностью, а также при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени (например, с циметидином или хлорпромазином).

Гидрофильные b-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в незначительной степени (0-20%) метаболизируются в печени. Как правило, гидрофильные b-адреноблокаторы экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40-70%), либо в виде метаболитов. При дозировании гидрофильных b-адреноблокаторов следует принимать во внимание функцию почек. У больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (менее 30-50 мл/мин) суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить. С другой стороны, фармакокинетика гидрофильных b-адреноблокаторов (в отличие от липофильных препаратов) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, фенитоином и рифампицином.

Гидрофильные b-адреноблокаторы проникают через гематоэнцефалический барьер хуже, чем липофильные препараты. Поэтому иногда считают, что они реже вызывают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (общая слабость, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, депрессия и т. д.).

Некоторые b-адреноблокаторы растворяются как в жирах, так и в воде. Жиро-водорастворимые (амфофильные) b-адреноблокаторы (бисопролол) имеют два основных пути элиминации из организма – печеночный метаболизм и почечная экскреция. От 40 до 60% всосавшейся в ЖКТ дозы амфофильного препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде.

Сбалансированный клиренс ацебутолола, бисопролола и целипролола обусловливает их большую безопасность у больных ГБ с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия амфофильных b-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.). Благодаря этим свойствам ацебутолола, бисопролола и целипролола применение их является более предпочтительным у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты.

Важное клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия b-адреноблокатора, используемого для длительной терапии ГБ. Во-первых, как известно, больные гораздо охотнее регулярно принимают предписанные врачом антигипертензивные препараты, если их достаточно использовать 1 раз в день. Во-вторых, внезапное прекращение приема короткодействующих b-адреноблокаторов, в том числе и по причине забывчивости больного, приводит к развитию феномена (синдрома) отмены. У больных ГБ феномен отмены b-адреноблокаторов может проявляться как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол и целипролол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

Все b-адреноблокаторы обладают антигипертензивной и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ИБС и в особенности после инфаркта миокарда.

Механизмы антигипертензивного действия b-адреноблокаторов. Механизмы антигипертензивного действия различных b-адреноблокаторов неодинаковы и включают: 1) уменьшение сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежения ритма сокращений сердца; 2) торможение секреции ренина; 3) перестройку барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса; 4) уменьшение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических b2-адренорецепторов; 5) увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е2 и I2, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др.); 6) уменьшение ОПСС и 6) влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга.

2. ИАПФ. Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность АПФ и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I-превращающего фермента, ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, в том числе артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдостерона. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Кинины сами по себе или через высвобождение простагландинов Е2 и I2 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие.

Кроме того, ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях. Накопление же ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), обладающий вазодилатирующим и натрийуретическим действием.

При лечении ингибиторами АПФ также уменьшается образование других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. С другой стороны, при терапии ингибиторами АПФ восстанавливается нарушенная функция эндотелия, т. е. его способность высвобождать оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления).

Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1), так и с увеличением образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), оксид азота, простагландины Е2 и I2).

Под влиянием длительной терапии ингибиторов АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и стенки артерий у больных ГБ.

Выбор ингибиторов АПФ для длительной терапии. Ингибиторы АПФ пригодны как для монотерапии, так и для комбинированной терапии ГБ. Антигипертензивная эффективность каптоприла ослабевает с возрастом, в то время эффективность квинаприла и эналаприла примерно одинакова у молодых и пожилых больных ГБ.

В отличие от тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов ингибиторы АПФ не вызывают нарушений половой функции у мужчин и не приводят к существенным изменениям в метаболизме мочевой кислоты, углеводов и липидов.

Нежелательно назначать ингибиторы АПФ больным, которые получают индометацин, аллопуринол, пробенецид, рифампицин, психотропные препараты фенотиазинового ряда.

С другой стороны, у больных с сопутствующим сахарным диабетом или повышенным риском его развития ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ГБ, чем тиазидные диуретики или b-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ безусловно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных систолической дисфункцией левого желудочка, у больных сахарным диабетом I типа с диабетической нефропатией вне зависимости от уровня АД.

Если применение ингибиторов АПФ в средних дозах не вызывает достаточного антигипертензивного действия (обычно это снижение АД ниже 140/90 мм рт.ст.), рекомендуется добавить тиазидный диуретик или антагонист кальция. При необходимости комбинированной терапии удобно использовать комбинированные антигипертензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и тиазидный диуретик (например, капозид, энап-HL, энап-L) или антагонист кальция (лотрель, тарка).

Итак, ингибиторы АПФ являются большой группой лекарственных препаратов, отличающихся высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. В последние годы получены убедительные доказательства, что ингибиторы АПФ (а не только тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы) способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ, особенно при ее сочетании с сахарным диабетом II типа и систолической дисфункцией левого желудочка.