4. Патогенез и последствия макро- и микроангиопатий при сахарном диабете.

Макро и микроангиопатия при сахарном диабете При сахарном диабете часто поражаются сосуды. Различают макро- и микроангиопатии в зависимости от калибра пораженных сосудов. Макроангиопатия при сахарном диабете Макроангиопатия, раньше считавшаяся основной причиной диабетической стопы, играет ведущую роль лишь в трети случаев; часто она сочетается с нейропатией. Для диабетической макроангиопатии характерен атеросклероз артерий голени, поэтому при гангрене стопы может определяться пульс на подколенной артерии. Однако возможна и окклюзия бедренных и подвздошных артерий и бифуркации аорты. Поскольку атеросклероз артерий стопы бывает выражен меньше, чем на голени, методом выбора для сохранения конечности у большинства больных служит создание анастомоза между подколенной артерией и тыльной артерией стопы или задней большеберцовой артерией. Микроангиопатия при сахарном диабете Диабетическая микроангиопатия - это поражение капилляров, для которого характерно утолщение базальной мембраны с нарушением миграции лейкоцитов и трофическими расстройствами. Следует отметить, что, вопреки длительно существовавшей точке зрения, окклюзии капилляров не происходит. Микроангиопатий — это поражения сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров), возникающие как осложнение сахарного диабета. Сущность этих поражений состоит в значительном увеличении толщины базальной мембраны микрососудов, что затрудняет обмен веществ между кровью и тканями. Среди механизмов развития микроангиопатий большое значение имеют увеличение синтеза гликопротеинов базальной мембраны и неферментативное гликозилирование ее компонентов. Микроангиопатий чаще всего проявляются поражением сосудов почек (диабетическая нефропатия) и сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия). Как следствие, могут развиваться хроническая почечная недостаточность, отслоение сетчатки. Патофизиология микрососудистых осложнений при сахарном диабете. Изменения в системе мелких сосудов, объединяемые термином микроангиопатии, носят функциональный и структурный характер. Характерной особенностью структурных изменений является утолщение базальной мембраны капилляров. Наиболее значительными функциональными нарушениями являются повышение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения, изменение вязкости крови, нарушение функции тромбоцитов. Толщина базальной мембраны коррелирует с давлением внутри капиллярной системы. У больных с сахарным диабетом происходит накопление коллагена типа IV, снижение сульфат протеингликана, хондроитин и дерматан сульфата, а также таких гликопротеинов, как ламинин, фибронектин и энактин. Гипергликемия приводит к повышению внутриклеточных запасов протеинкиназы С путем синтеза de novo диацилглицерола из глюкозы. Протеинкиназа С играет важную роль в обеспечении функции клеток в целом ряде ключевых направлений, включая передачу сигнала от гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, лекарственных препаратов на внутриклеточные структуры. В гладкомышечных клетках сосудистой стенки протеинкиназа С модулирует синтез ДНК, гормонрецепторную активность. Повышение проницаемости капилляров и гемодинамические нарушения предшествуют структурным изменениям стенки капилляров. Наиболее показательным являются повышение внутриклубочкового давления и экскреция альбумина с мочой в ответ на гипергликемию при плохом метаболическом контроле заболевания. Тщательный контроль гликемии в течение 12 месяцев может нормализовать клубочковую фильтрацию. Повышение кровотока отмечается также и в сетчатке. Подтверждением того, что гемодинамические нарушения, приводящие к повышению внутрикапиллярного давления, могут способствовать развитию и прогрессированию диабетической ретинопатии, является тот факт, что диабетическая ретинопатия у лиц с повышенным систолическим давлением встречается в 2 и более раз чаще, чем у нормотоников. Более того, в ряде наблюдений показано, что снижение ретинального кровотока, имеющего место у лиц с повышением внутриглазного давления, замедляет развитие диабетической ретинопатии на стороне внутриорбитальной гипертензии. Повышение проницаемости капилляров Роль повышенной клубочковой проницаемости в патогенезе диабетической нефропатии не вызывает сомнения. При сахарном диабете как 1, так и 2 типа субклиническая микроальбуминурия является предиктором последующей протеинурии и развития почечной недостаточности. Источником избыточной экскреции альбумина и IgG являются почечные клубочки, в то время как экскреция b₂микроглобулина, индикатора функции канальцевого аппарата почек, остается нормальной. Повышение экскреции альбумина с мочой является не только показателем высокого риска развития нефропатии, ретинопатии, нейропатии, но и летальности от сердечнососудистых катастроф. Таким образом, повышенная экскреция альбумина с мочой является отражением сосудистой дисфункции в широком смысле, включая как капилляры клубочков, сетчатки, так и интимы крупных сосудов.Реологические нарушения Важными составляющими микроангиопатии при сахарном диабете являются нарушение вязкости крови и дисфункция тромбоцитов. В основе нарушения функции тромбоцитов лежит нарушение баланса между системой простагландинов и простациклином, а также нарушение синтеза тканевого активатора плазминогена. У пациентов с проявлениями микроангиопатии выявлено также повышение фактора Вилленбрандта, гликопротеина, синтезируемого эндотелиальными клетками, определяющего степень адгезивности тромбоцитов к эндотелиоцитам. Таким образом формированию микрососудистых аномалий при сахарном диабете способствует ряд метаболических и других факторов.  Диабетические макроангиопатии в виде поражения коронарных (ишемическая болезнь сердца), церебральных и периферических сосудов развиваются как при сахарном диабете 1-го, так и 2-го типа. Вероятность развития патологии коронарных сосудов в 2—4 раза выше, чем в общей популяции. Это основная причина инвалидности и смертности людей с сахарным диабетом 2-го типа в индустриально-развитых странах; 50—75% больных сахарным диабетом 2-го типа умирают в результате ишемической болезни сердца. Патология сосудов мозга также часта среди больных сахарным диабетом. Присахарном диабете 2-го типа в 4—6 раз выше риск развития заболеваний периферических сосудов, чем в общей популяции.