ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Ответ к задаче №1

Можно говорить о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), приведшей к развитию инфаркта лёгкого.

При пальпации грудной клетки может быть обнаружено усиление голосового дрожания, при аускультации лёгких - бронхиальное дыхание слева.

В картине крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, относительный моноцитоз, ускорение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании слева - инфильтрация лёгочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к средостению.

Ответ к задаче №2

Речь идет о стенокардии, являющейся одной из клинических форм ишемической болезни сердца.

ЭКГ. В момент приступа стенокардии на электрокардиограмме можно выявить горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного «коронарного» зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.

Иррадиация болей при стенокардии обусловлена повышенной чувствительностью кожи к болевым ощущениям, в зонах которые иннервируются VII шейным и I - V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина - Геда). Раздражения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеро-сенсорного рефлекса.

Необходимо назначить приём нитроглицерина - 1 таблетку под язык (эффект через 1-3 мин.)

Ответ к задаче №3

Врач должен подумать об остром экссудативном перикардите.

При аускультации определяется глухость тонов сердца, нередко аритмии, ритм галопа, возможен негромкий шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, никуда не проводится).

Вследствие сдавления экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, увеличивающееся на вдохе, отёчность и цианоз лица, шеи (синдром верхней полой вены).

Ответ к задаче №4

Врач должен заподозрить бактериальный эндокардит, возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца - ревматического порока сердца и сопровождающийся бактериемией и поражением различных органов и систем: тромбоэмболические осложнения, иммуновоспалительные (нефрит, васкулит, гепатит и др.) и дистрофические изменения внутренних органов.

Необходимо назначить исследование крови на стерильность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Ответ к задаче №5

У данного больного можно заподозрить стеноз привратника - осложнение язвенной болезни (язва пилорического отдела желудка)

Для уточнения диагноза необходимо назначить исследование секреторной функции желудка, исследование кала на скрытую кровь наряду с клиническими анализами крови и мочи. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией в т. ч. для микробиологического исследования рентгеноскопию желудка, кровь на ИФА на хеликобактерии.

Ответ к задаче №6

Да, т.к. аневризма аорты - локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II - III межреберье.

Необходимо назначить:

а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).

б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.

в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).

Ответ к задаче №7

Жёлто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин А, либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например с морковью.

Для исключения так называемой ложной желтухи необходимо было провести осмотр при дневном освещении склер, слизистой оболочки твёрдого нёба и уздечку языка, где он не обнаружил бы иктеричности.

Ответ к задаче №8

Речь идет о циррозе печени.

Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита):

метод флюктуации;

метод перкуссии (1) при горизонтальном положении больного;

метод перкуссии (2) в положении больного стоя.

Для уточнения диагноза необходимо назначить:

Биохимические анализы крови;

Исследование крови на HbsAg и антитела вируса гепатита;

Ультразвуковое сканирование печени;

Радиоизотопное сканирование печени;

Лапароскопию и прицельную биопсию печени (для диагностики в неясных ситуациях).

Ответ к задаче №9

Врач должен подумать об органическом поражении клапанов сердца - о недостаточности 2-х створчатого клапана, т.к. выявлен эпицентр (область максимального выслушивания) шума - верхушка сердца; имеется зона проведения шума - подмышечная область. Кроме того, выявлено ослабление I тона на верхушке и обнаружено смещение левой границы относительной тупости сердца влево (именно негерметичное смыкание митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы левого желудочка в левое предсердие, этим увеличивая преднагрузку на данные отделы, что сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП и ЛЖ).

Для уточнения диагноза необходимо назначить электрокардиографию (ЭКГ) и ультразвуковое сканирование сердца (ЭхоКГ).

Ответ к задаче №10

Сердце расширено за счёт правого предсердия, за счёт относительной тупости сердца.

Это может быть обусловлено дилятацией или гипертрофией правого предсердия и правого желудочка.

Для уточнения диагноза необходимо назначить ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, Эхо-КГ.

Ответ к задаче №11

Следует подумать о недостаточности митрального клапана, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии.

Перкуторно выявляется смещение границы вверх и влево за счёт увеличения левого предсердия и левого желудочка.

При повышении артериального давления в малом круге кровообращения появляется акцент второго тона над лёгочным стволом.

Артериальное давление не изменится.

Ответ к задаче №12

Следует подумать о перикардите.

Необходимо назначить ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №13

Подобная симптоматика может наблюдаться при аортальной недостаточности, относительной недостаточности митрального клапана.

Пульс скорый, высокий, большой. АД изменяется: повышается систолическое давление, а диастолическое снижается, повышается пульсовое давление. I тон у верхушки ослаблен, т.к. отсутствует период замкнутых клапанов.

Выслушивается диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба - мягкий, дующий, убывающий протодиастолический.

Реже появляется диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта.

Ответ к задаче №14

В данном случае врач должен подумать о недостаточности трехстворчатого клапана. Перкуторно отмечается значительное смещение границ сердца вправо за счёт гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

Назначаются исследования: ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенография.

Ответ к задаче №15

Сердце расширено за счёт правого желудочка и правого предсердия.

Больше расширена правая граница относительной тупости сердца.

В надчревной области будет определяться эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка.

Ответ к задаче №16

Смещение верхушечного толчка и границы лёгких может быть обусловлено скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной асцита может послужить патология сердца с развитием сердечной недостаточности и патология печени с застоем крови в портальной вене.

Необходимо назначить: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

Ответ к задаче №17

Такая конфигурация называется митральной.

При недостаточности митрального клапана. При аускультации I тон будет ослаблен на верхушке, при повышении давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над лёгочным стволом. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум.

Ответ к задаче №18

Врач должен подумать о недостаточности клапанов аорты. Бледность объясняется малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы; приподнимающий верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка; покачивание головы синхронное, с сокращениями сердца обусловлено резким колебанием давления в артериальной системе - симптом Мюссе. Артериальное давление изменяется: систололическое повышается, диастолическое снижается.

Необходимо провести следующие методы исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №19

На основании описанной картины врач может заподозрить колит, наиболее частыми причинами которого являются инфекции (дизентерия, салмонеллёз), паразиты (глисты, простейшие).

Для уточнения диагноза необходимо провести: исследование кала, рентгенологическое, ректороманоскопическое, колоноскопическое исследование толстой кишки.

Ответ к задаче №20

Врач должен подумать об атрофическом гастрите в фазе обострения.

Для подтверждения диагноза необходимо провести фиброгастроскопию с биопсией.

Ответ к задаче №21

Систолический шум на верхушке сердца может выслушиваться при недостаточности митрального клапана. При данном пороке I тон на верхушке сердца будет ослаблен, над лёгочным стволом появляется акцент II тона, иногда II тон раздваивается.

В плане дополнительного обследования, с целью подтверждения и уточнения диагноза, необходимо провести электрокардиографию, эхокардиографию.

Ответ к задаче №22

Описанная симптоматика может наблюдаться при наличии в перикарде жидкости - при экссудативном перикардите. В описанном случае сердце приобретает форму «трапеции» (за счёт увеличения тени сердца в поперечнике и кверху, талия сердца отсутствует). Тоны сердца значительно ослаблены, артериальное давление понижено, пульс учащён, малый, иногда парадоксальный.

В плане дообследования необходимо провести Эхо-КГ, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №23

На основании описанной симптоматики врач может заподозрить у больной язвенную болезнь желудка с локализацией язвы в области привратника, осложнённую пилоростенозом, или длительным пилороспазмом.

С целью дополнительного исследования больной необходимо провести рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.

Ответ к задаче №24

Врач не прав. Смещение верхушечного толчка, если учесть условия задачи, могло быть связано с депрессией жидкости, имеющейся в правой плевральной полости.

В плане дополнительного исследования прежде всего необходимо провести рентгенологическое исследование лёгких (обзорную R-графию лёгких, рентгенографию в правой боковой проекции).

Ответ к задаче №25

Границы печени по вертикальным размерам не изменены. Имеет место опущение органа (может быть при похудании, у астеников, при висцероптозе, слабости брюшного пресса, эмфиземе лёгких, правостороннем гидротораксе или пневмотораксе).

Дополнительно рекомендуется проведение УЗИ печени.

Ответ к задаче №26

Увеличен длинник селезёнки за счёт верхнего полюса. Доступность селезёнки при пальпации возможна при спленомегалии. Болезненность селезёнки может проявлятся при перисплените, при резком и быстром увеличении её объёма (например: тромбозе селезёночной вены, инфаркте селезёнки).

Ответ к задаче №27

Подобное изменение границ сердца характерно для митрального стеноза в стадии декомпенсации. При этом специфично, что I тон на верхушке сердца усилен, (хлопающий). II тон над лёгочной артерией усилен (акцент). Появляется добавочный тон открытия митрального клапана (трёхчленный ритм «перепела»). Появляется диастолический шум на верхушке сердца.

Ответ к задаче №28

Следует думать о недостаточности клапанов аорты. II тон над аортой ослабевает. Повышается систолическое и уменьшается диастолическое давление (высокое пульсовое давление). Pulsus celer et altus.

Необходимо дополнительно провести: ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца.

Ответ к задаче №29

Аускультативно выслушивается «мелодия митрального стеноза». I тон акцентирован, хлопающий.

Необходимо дополнительно провести: пальпацию области сердца, определение границ сердца перкуторно, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки.

Ответ к задаче №30

Следует думать о редко встречающемся пороке - стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Может выслушиваться усиленный первый тон над основанием мечевидного отростка в сочетании с тоном открытия трёхстворчатого клапана (трикуспидальный щелчок), т.е. «ритм перепела». Усиление I тона в IV точке аускультации.

Ответ к задаче №31

Описана симптоматика стеноза митрального отверстия. II тон над лёгочной артерией усилен, иногда расщеплён. Пульс небольшого наполнения - pulsus parvus. Пальпаторно выявляется симптом диастолического дрожания грудной клетки - «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца. Перкуторно выявляется смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо.

Ответ к задаче №32

Описанная симптоматика характерна для недостаточности митрального клапана. При пальпации верхушечный толчок смещён влево. Перкуторно границы относительной тупости также увеличены влево.

Дополнительно необходимо провести: ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода.

Ответ к задаче №33

Наблюдается симптоматика скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Дополнительно следует провести УЗИ брюшной полости, лапороскопию с извлечением асцитической жидкости для лабораторного исследования.

Ответ к задаче №34

Врач прежде всего должен подумать об осложнении язвенной болезни в виде кровотечении. В обязательном порядке больному должна быть проведена ургентная ФГДС с диагностической и, возможно, лечебной целью.

При пальпации можно выявить локальную болезненность в эпигастрии больше справа, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (дефанс), перкуторную болезненность - симптом Менделя в эпигастрии.

Ответ к задаче №35

В данном случае можно предположить наличие у больного язвенной болезни желудка антрального отдела и пилорического канала с осложнением в виде пилородуоденального стеноза.

Для уточнения диагноза целесообразно проведение ФГДС и рентгеноскопии желудка.

Ответ к задаче №36

У данного больного будут страдать правые отделы сердца. При аускультации сердца тоны приглушены, при развитии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией. Давление поднимется в малом круге кровообращения. Правая граница относительной тупости сердца может быть смещена вправо за счёт гипертрофии правого предсердия, а площадь абсолютной тупости сердца резко уменьшится, в отдельных случаях вплоть до полного исчезновения.

Ответ к задаче №37

Врач должен подумать о язвенной болезни желудка.

Для уточнения диагноза больному необходимо провести ФГДС.

Ответ к задаче №38

Снижение сегмента ST в данном случае можно оценить как признак коронарной недостаточности.

Для подтверждения этого суждения больному необходимо провести пробу с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмалметрия) и медикаментозную пробу, например, нитроглицериновую, при недостаточности данных - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Ответ к задаче №39

Правильно определил верхнюю границу печени первый студент, т.к. для её определения пользуются тихой перкуссией.

Положение верхней границы относительной тупости печени зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, а также от того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. Т. о. более постоянно положение верхней границы абсолютной тупости печени. Её определением и ограничиваются на практике.

Ответ к задаче №40

Пульсацию в надчревной области можно объяснить пульсацией печени в виде так называемого «положительного венного пульса».

Врач должен подумать о недостаточности трёхстворчатого клапана. При пальпации у основания мечевидного отростка можно выявить симптом «качелей». Аускультативно - ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка.

Ответ к задаче №41

В данном случае врач должен расценить причину увеличения живота за счет ожирения.

Ответ к задаче №42

Увеличение живота в данном случае происходит вследствие отечности передней брюшной стенки.

Ответ к задаче №43

В указанном условии живот увеличен за счет метеоризма.

Ответ к задаче №44

Данная картина характерна для больных с наличием свободной жидкости в брюшной полости. Форма его меняется в связи с перемещением жидкости при перемене положения тела.

Ответ к задаче №45

Вышеописанная картина скорее всего вызвана вздутием желудка, развившегося вследствие сужения привратника, усиленной его перистальтикой.

Ответ к задаче №46

Расширение пупочного канальца создает условия для появления грыжевого выпячивания брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления в вертикальном положении и при натуживании. В положении лежа давление внутри брюшной полости уменьшается, выпячивание уменьшается.

Ответ к задаче №47

Пропальпирована слепая кишка. В норме при пальпации она безболезненна. Ширина ее 3-4 см, отмечается негромкое урчание. Описанная в задаче картина объясняется вздутием слепой кишки.

Ответ к задаче №48

Форма живота изменилась в результате резко повышенного напряжения мышц брюшного пресса. Последнее могло появиться в результате раздражения брюшины при острой катастрофе в брюшной полости, например, при прободении язвы желудка или 12-ти перстной кишки.

Ответ к задаче №49

Состояние больного трудно объяснить гастритом с пониженной кислотностью. Можно заподозрить рак желудка.

Для уточнения диагноза необходимо провести рентгеноскопию желудка на наличие «дефекта наполнения», провести ФГДС с прицельной биопсией, общий анализ крови.

Ответ к задаче №50

Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вызвано частыми кровопотерями из геморроидальных вен. Появление систолического шума связано с изменением при постгеморрагической анемии вязкости крови и ускорением, в связи с этим, кровотока.

Ответ к задаче №51

У больного обнаружена агастральная (пострезекционная) анемия.

Ответ к задаче №52

У больного анемия, скорее всего связана с ахилией желудка, которая приводит к нарушению ассимиляции железа: соляная кислота необходима для всасывания железа. При её отсутствии железо не усваивается и развивается железодефицитная анемия.

Ответ к задаче №53

По описанной картине можно думать о, возникшем у больного, хроническом миелолейкозе.

Ответ к задаче №54

Врач должен заподозрить у больного поражение кроветворных органов -хронический лимфолейкоз.

Ответ к задаче №55

У больного возможно заподозрить врождённую гемолитическую желтуху.

Ответ к задаче №56

Диагноз: острый гломерулонефрит. Основные синдромы: отечный, гипертонический, мочевой.

Связь гломерулонефрита с предшествующей ангиной обусловлена сенсибилизирующим эффектом воздействия -гемолитического стрептококка группы А, запускающего цепь иммунологических реакций.

Наличие мочи цвета «мясных помоев» может быть признаком гематурии. Дизурические явления у данного больного проявляются олигурией. Состояние азотовыделительной функции почек может быть определено при исследовании биохимических показателей (креатинин, мочевина, остаточный азот).

Ответ к задаче №57

Диагноз: хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Основные синдромы: нефротический, гипертонический.

Для диагностики хронической почечной недостаточности (ХПН) следует дополнить исследование больного (показатели креатинина, мочевины, остаточного азота в крови, выявление гипоизостенурии по анализу мочи по Зимницкому).

Изменение границ сердца и аускультативной симптоматики объясняются гипертоническим синдромом.

Ответ к задаче №58

Диагноз: хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Основные синдромы: гипертонический, мочевой.

Мочевой синдром проявляется гипостенурией, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. Имеет место гипостенурия (плотность мочи - 1009). Состояние азотовыделительной функции почек (показатели креатинина, мочевины) у данной больной не исследовано.

Боли в пояснице обусловлены воспалительным отеком и увеличением объема почек, что приводит к растяжению их капсулы.

Ответ к задаче №59

Диагноз: амилоидоз почек. Поражение почек обусловлено хронической гнойной инфекцией, т.е. перенесенный гнойный плеврит и последующие нарушения со стороны почек находятся в причинно-следственной связи.

У больного имеется нефротический синдром, который характеризуется олигурией, отеками, протеинурией, гиперхолестеринемией.

Изменения со стороны почек у данного больного необратимы. Прогноз заболевания неблагоприятен, исход в ХПН.

Ответ к задаче №60

Диагноз: острый гломерулонефрит. Основные синдромы: нефротический, мочевой.

Ангины в анамнезе позволяют связать поражение почек с сенсибилизацией организма под воздействием инфекции.

Моча цвета «мясных помоев» - возможно, то это гематурия.

При плотности мочи в 1025 нет необходимости в проведении пробы по Зимницкому.

Для суждения об азотовыделительной функции почек необходимо дообследование (показатели креатинина, мочевины, остаточного азота в крови).

Ответ к задаче №61

Очаговый характер жесткого дыхания может иметь место при бронхопневмонии. В пораженных сегментарных бронхах ввиду уплотнения бронхиальной стенки создаются условия для проведения на поверхности грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания имеет значение неравномерное сужение просвета бронхов и неровность их поверхности вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что приводит к увеличению скорости воздушного потока и усилению трения воздуха о стенки бронхов. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге поражения чередуются участки воспалительного уплотнения и неизмененной легочной ткани, т. е. имеются условия как для образования везикулярного дыхания, так и для проведения компонентов ларинготрахеального дыхания. В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание.

Рентгенография легких позволяет установить очаговую гомогенную инфильтрацию легочной ткани.

Ответ к задаче №62

Жесткое дыхание, выслушиваемое над всей поверхностью легких, свидетельствует о диффузном бронхите.

Причины его возникновения: уплотнение стенок бронхов, неравномерное их сужение, скопление в просвете вязкого секрета.

Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации.

Ответ к задаче №63

У больного, длительно страдающего обструктивной болезнью легких, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, что вызвано снижением эластичности легочной ткани, уменьшением количества альвеол ввиду деструкции и разрушения части межальвеолярных перегородок, а также незначительным расширением легких при вдохе.

Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких.

Рентгенологически определяется низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей.

Ответ к задаче №64

Слева ниже VII ребра дыхательные шумы резко ослаблены, либо не проводятся вовсе. Голосовое дрожание резко ослаблено, либо отсутствует. Перкуторный звук тупой.

Ответ к задаче №65

Указанные симптомы свидетельствуют о наличии синдрома скопления воздуха в плевральной полости. Характер дыхания при этом - ослабленное везикулярное.

Рентгенологический метод позволяет подтвердить наличие правостороннего пневмоторакса при отсутствии легочного рисунка в этой половине грудной клетки.

Ответ к задаче №66

У больного имеет место глубокое угнетение сознания - коматозное состояние. Кома может развиваться в результате травм черепа, опухолей головного мозга, в результате отравлений различными ядами, токсикантами, в том числе эндогенного происхождения (уремическая, печеночная, кетоацидотическая, гипогликемическая гипоксическая кома и т. д.).

Ответ к задаче №67

У больного выраженное угнетение сознания оценивается как сопорозное.

Ответ к задаче №68

Данное лицо описано Гиппократом и известно как лицо Гиппократа (facies Hyppocratica). Наблюдается при крайне тяжелом состоянии (шок, разлитой перитонит).

Ответ к задаче №69

Больной находится в вынужденном положении - ортопноэ. Это положение принимают больные, страдающие выраженной недостаточностью кровообращения.

В положении ортопноэ происходит некоторое перераспределение циркулирующей крови, уменьшается венозный возврат крови к сердцу, разгружается малый круг кровообращения, что проявляется уменьшением одышки. Попытка больного лечь (принять горизонтальное положение) вызывает резкое усиление одышки вплоть до появления удушья.

Ответ к задаче №70

Подкожная жировая клетчатка у данного субъекта выражена избыточно. Имеет место ожирение.

Индекс Брока определяют по соотношению массы тела и роста человека:

масса тела (кг)  100%

рост (см) - 100

При индексе Брока в пределах 90-110% - масса тела характеризуется как соответствующее. Показатель выше 110% свидетельствует об избыточном весе человека.

Ответ к задаче №71

Описана эмфизематозная форма грудной клетки (синонимы: бочкообразная, цилиндрическая). Подобное изменение формы грудной клетки характерно для эмфиземы легких. Голосовое дрожание при этом ослаблено симметрично с обеих сторон.

Ответ к задаче №72

Подобные изменения могут быть вызваны скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости.

В случае пневмоторакса над всей стороной поражения будет определяться тимпанический звук. В случае гидроторакса, ниже уровня скопления жидкости будет тупой перкуторный звук.

Ответ к задаче №73

Описанная картина характерна для полного правостороннего ателектаза легкого.

Ответ к задаче №74

Причинами локального усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушной легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфаркте легкого либо при неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Ответ к задаче №75

Такое изменение II тона получило название акцент II тона на аорте и наблюдается в случае повышения артериального давления в большом круге кровообращения.

Ответ к задаче №76

Одинаковая громкость I и II тонов на верхушке обозначает ослабление I тона на верхушке, при этом II тон на аорте также ослаблен. Подобная аускультативная картина тонов сердца может наблюдаться при аортальных пороках.

Ответ к задаче №77

Тоны сердца у данного больного приглушены. При развитии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

Ответ к задаче №78

Снижение сократительной способности сердечной мышцы у данного больного приведет к ослаблению обоих тонов, возможно также усиление физиологического III или IV тона с формированием трехчленного ритма, («ритма галопа»).

Ответ к задаче №79

У больного вероятен усиленный (акцентированный) II тон над аортой.

Ответ к задаче №80

Формирование у больного сердечного горба свидетельствует о начале развития заболевания в детском возрасте, а сердечный толчок и выраженная эпигастральная пульсация - о гипертрофии правого желудочка сердца.

Ответ к задаче №81

Границы сердца и его контуры не изменены. Приподнимающий верхушечный толчок позволяет предположить о незначительной гипертрофии левого желудочка сердца.

Ответ к задаче №82

Верхушечный толчок разлитой, приподнимающий, смещен влево и вверх, что может быть обусловлено дилятацией левого желудочка или значительным повышением внутрибрюшного давления.

Ответ к задаче №83

Подобные данные могут свидетельствовать о наличии у больного гипертрофии и дилятации правого желудочка.

Ответ к задаче №84

Расширение перкуторных границ сосудистого пучка вправо наблюдается при дилятации аорты.

Ответ к задаче №85

Подобная аускультативная картина может быть обусловлена наличием у больного недостаточности митрального клапана. Ослабление I тона на верхушке связано с отсутствием периода замкнутых клапанов, акцент II тона над легочным стволом - как следствие повышения давления в малом круге кровообращения. Систолический шум возникает при обратном токе крови во время систолы через не полностью сомкнутые артриовентрикулярные клапаны из левого желудочка в левое предсердие.

Ответ к задаче №86

Данная аускультативная картина характерна для митрального стеноза, поскольку в левый желудочек поступает меньшее количество крови и сокращение его происходит быстрее. При этом I тон на верхушке оказывается громким, хлопающим. При повышении кровяного давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочным стволом. Диастолический шум обусловлен наличием сужения по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы желудочков.

Ответ к задаче №87

У данного больного изменено напряжение пульса и, при измерении артериального давления, можно ожидать повышения артериального систолического давления.

Ответ к задаче №88

Pulsus irregularis, pulsus deficiens. При синхронном подсчете ЧСС и частоты пульса дефицит его составляет 30 уд/мин.

Ответ к задаче №89

Данная аускультативная картина характерна для аортального порока сердца – недостаточности клапанов. Артериальное давление в подобных случаях сопровождается повышением систолического и повышением диастолического. При этом пульсовое давление оказывается высоким.

Ответ к задаче №90

В данном случае можно думать о врожденном или приобретенном в раннем детстве пороке сердца, при котором наблюдается гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения могли возникнуть в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

Ответ к задаче №91

У данного больного можно предположить гипертрофию и дилятацию правого желудочка, т. к. определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Границы абсолютной тупости слева и сверху – в норме. Справа она должна располагаться у левого края грудины, а в данном случае – смещена на 1 см вправо.

Ответ к задаче №92

Можно говорить о недостаточности митрального клапана. Смещение верхушечного толчка влево и изменения пальпаторных характеристик обусловлены гипертрофией левого желудочка. I тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом систолический шум возникает при прохождении потока крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие через суженную щель.

Ответ к задаче №93

Речь идет о митральном стенозе. Появление сердечного толчка обусловлено гипертрофией и дилятацией правого желудочка. «Кошачье мурлыканье» обусловлено передачей на грудную клетку механических колебаний, возникающих в результате прохождения крови через стенозированное отверстие. Трехчленный ритм называется ритмом перепела.

Ответ к задаче №94

Речь идет о пороке сердца в виде стеноза устья аорты. Рентгенологически будет определяться гипертрофия левого желудочка и аортальная конфигурация сердца, расширение аорты в восходящем отделе. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка.

Ответ к задаче №95

Следует говорить о пороке сердца - аортальной недостаточности. При этом I и II тоны под аортой ослаблены, из-за отсутствия периода замкнутых полулунных клапанов. Диастолический шум обусловлен поступлением крови в диастолу обратно в левый желудочек из аорты через неплотно сомкнутые полулунные клапаны аорты. Артериальное давление изменяется: систолическое повышается при повышении диастолического.

Ответ к задаче №96

Подобное нарушение ритма называется мерцательной аритмией. Дефицит пульса - это разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты при синхронном их исследовании.

Ответ к задаче №97

Твердый пульс (pulsus durus) характерен для гипертонической болезни. Верхушечный толчок смещен влево как проявление гипертрофии левого желудочка (в норме он должен располагаться на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления, что является осложнением гипертонической болезни.

Ответ к задаче №98

Высокое систолическое и низкое диастолическое давление встречается при недостаточности клапанов аорты. При аускультации сердца выявляется ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона над аортой, диастолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба.

Ответ к задаче №99

В данном случае можно думать о язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ФГДС, исследование общего анализа крови на гематокрит. Также необходимо исследовать больного per rectum (на наличие черного стула (melaena)).

Ответ к задаче №100

В данном случае можно говорить об опухоли сигмовидной кишки. Появление периодического вздутия в левой подвздошной области и левом фланге живота – это перистальтические волны толстой кишки, что обусловлено механической причиной - вследствие наличия опухоли.

Ответ к задаче №101

Можно думать об остром гломерулонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек.

Ответ к задаче №102

Можно думать о почечно-каменной болезни, которая проявилась приступом почечной колики. Для уточнения диагноза проводятся следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек, обзорная или экскреторная урография.

Ответ к задаче №103

Можно думать об остром пиелонефрите.

Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови, пробу Реберга, биохимический анализ крови, УЗИ почек, экскреторную урографию.

Ответ к задаче №104

Можно думать о нефротическом синдроме (симптомокомплексе), характеризующемся выраженной протеинурией, гипопротеинемией (в основном за счет гипоальбунемии) и отеками.

Для подкрепления синдромной оценки необходимо исследование на холестерин крови, а для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования: общий анализ крови, мочи, кала, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, СРП, -липопротеины; проба Реберга-Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину; исследование глазного дна; необходимо назначить ЭКГ.

Нефротический синдром может проявиться при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, сепсисе, туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете и некоторых других заболеваниях.

Ответ к задаче №105

Жалобы больной можно связать с заболеваниями или повреждениями почек, участвующих в регуляции артериального давления.

Можно думать о симптоматической артериальной гипертензии - одном из проявлений заболевания почек (паренхиматозной, интерстициальной, реноваскулярной патологии); врожденной аномалии почек и мочевыводящих путей; вторичных поражениях почек при туберкулезе, бактериальных метастазах и диффузных болезнях соединительной ткани.

Необходимо провести дополнительное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, пробы Реберга-Тареева, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, триглицириды, -липопротеины, протромбин), ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек, офтальмоскопию.

Ответ к задаче №106

Положительная реакция на скрытую кровь (бензидиновая проба) - сине-зеленое окрашивание - появляется в течение первых 2-х минут. Проба чрезвычайно чувствительна (выявляет даже незначительное содержание крови -0,2% в жидкостях) и имеет значение для выявления изьязвлений и опухолевых процессов в желудочно-кишечном тракте. Вместе с тем необходимо учесть, что для дифференциации желудочно-кишечного кровотечения нужно исключить другие возможные источники кровотечений (нос, десны, пищевод, геморроидальные узлы и т. д.).

Для уточнения диагноза необходимо дообследование: общий анализ крови, мочи, кала; кал на скрытую кровь; биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции; ФГДС с прицельной биопсией; рентгеноскопию желудка, УЗИ органов брюшной полости.

Ответ к задаче №107

Имеет место недостаточность панкреатической секреции, поскольку копрологическое исследование выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (патология функции поджелудочной железы).

Необходимо провести дообследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, -глютамилтранспептидаза, -амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза), анализ мочи на -амилазу, эхо-сканирование поджелудочной железы.

Ответ к задаче №108

Причиной такого локального изменения дыхания могут быть гладкостенные полосы диаметром не менее 5-6 см, сообщающиеся с крупными бронхами. Вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном ларинго-трахеального дыхания появляются дополнительные обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания.

Для уточнения диагноза необходимо назначить обследование: клиническое исследование крови, мочи, кала, общий анализ мокроты на эластические волокна и атипические клетки; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, аминотрансферазы); ЭКГ, R-скопию и R-графию легких, провести оценку функции внешнего дыхания.

Ответ к задаче №109

Одним из трех причин возможности выслушивания бронхиального дыхания над легкими является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого вследствие прорастания, пораженной воспалительным процессом, доли легкого соединительной тканью и др.). Кроме синдрома уплотнения легочной ткани, т.е. инфильтрационного бронхиального дыхания, оно может быть полостным и ателектатическим

Наличие синдрома уплотнения легочной ткани могут подтвердить усиление голосового дрожания в зоне уплотнения, притупление перкуторного звука или тупость, усиление бронхофонии. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг затемнения (т. е. уплотнения ) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.