Тромболитическая терапия
Суть тромболитической терапии заключается в медикаментозном
разрушении тромба, которое введением препаратов, активирующих
эндогенный фибринолиз.
Раннее восстановление проходимости легочных артерий ведет к адекватному снижению напряжения и давления в легочной артерии и нормализации функции правого желудочка.
Схемы назначения тромболитической терапии при ТЭЛА (ESC, 2014)
Фибринолитик |
Доза |
|
|
|
|
Стрептокиназа |
Нагрузочная доза 250000 ME в течение 30 минут, затем по |
|
(1 поколение, аллергенна, не |
100000 МЕ/час в течении 12-24 часов |
|
селективна к фибрину) |
В/в 1500000 МЕ за 30-60 мин |
|
|
|
|
Алтеплаза «Актилизе» |
100 мг В/в в течение 1,5 часов: 10 мг внутривенно болюсно в |
|
(2 поколение) |
течение 1-2минут, остальные 90 мг внутривенно капельно |
|
|
|
|
Тенектеплаза «Метализе» |
В/в 5-10 сек, доза определяется по весу (30 мг при МT <60 кг, |
|
35мг – 60-70кг, 40 мг – 70-80 кг, 45 мг – 80-90 кг, 50 мг – МТ |
||
(3 поколение) |
||
>90 кг) |
||
|
||
|
|
Альтеплаза
•«Золотой стандарт» тромболитической терапии в настоящее время
•Является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена
•В отличие от препаратов I поколения не обладает аллергенными свойствами,
на введение препараты не вырабатываются антитела, можно использовать повторно
Тромболитическая терапия
Абсолютные противопоказания
•Перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии
•Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
•Повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации
•Недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель)
• Желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца)
•Геморрагический диатез
•Расслоение аорты
•Пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов
Тромболитическая терапия
Относительные противопоказания
•Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев
•Наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.)
•Тяжелое заболевание печени
•Инфекционный эндокардит
•Травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация
•Для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее
•Беременность и 1-я неделя после родов
•Обострение язвенной болезни
•Прием антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)
Чрескожная катетерная эндартерэктомия и фрагментация тромба
Цель интервенционной терапии — удаление тромбов из главных легочных артерий для восстановления функции правого желудочка, улучшения клинической картины и повышения выживаемости.
Для пациентов с абсолютными противопоказаниями к тромболизису интервенционная терапия включает следущие варианты:
1.Фрагментация тромба баллонным катетером или катетером типа пигтейл.
2.Реолитическая тромбэктомия гидродинамическими.
3.Аспирационная тромбэктомия аспирационными катетерами.
4.Ротационная тромбэктомия.
Хирургическая эмболэктомия
Хирургическая эмболэктомия из системы легочной артерии может быть использована у больных с
острым эпизодом ТЭЛА, ассоциированным с гипотензией:
•Которым противопоказан тромболизис;
•У которых тромболизис или катетерная эмболэктомия оказались неэффективными;
•У которых имеется шок, угрожающий наступлением смерти еще до того, как может наступить эффект от тромболитической терапии (в течение нескольких часов).
Кроме того, метод может быть использован у лиц с ТЭЛА, которым требуется хирургическое устранение тромба из правого предсердия, а также если необходимо закрытие овального окна при его
незаращении (например, при парадоксальной эмболии).
Рандомизированные исследования, где оценивался бы этот и предыдущий методы лечения ТЭЛА,
отсутствуют.
Установка венозных фильтров
Кава-фильтры (венозные фильтры) устанавливают обычно в инфраренальном
отделе нижней полой вены, если тромб обнаруживается в почечных венах, может быть показано супраренальное размещение.
Показаны с пациентом с острой легочной эмболией, у которых есть абсолютные
противопоказания к антикоагулянтам и пациентам с |
подтвержденным |
||||
рецидированием легочной эмболии, несмотря на применение антикоагулянтов. |
|||||
Венозные фильтры могут обеспечить |
длительную |
защиту |
от ТЭЛА, однако |
||
есть вероятность |
возникновения |
осложнений |
(поздний |
рецидив, |
|
посттромботический синдром, повторное развитие ТГВ).
Гемодинамическая и дыхательная поддержка
Острая недостаточность правого желудочка, ведущая к низкому сердечному выбросу — ведущая причина смерти у пациентов с ЛЭ высокого риска. Поэтому поддерживающее лечение жизненно необходима для пациента с ТЭЛА и острой правожелудочковой недостаточностью.
Норэпинефрин улучшает функцию правого желудочка путем прямого инотропного эффекта и увеличивает коронарную перфузию посредством стимуляции периферических альфа-адренорецепторов и повышения системного АД. Применение следует ограничить для пациентов с гипотонией.
Гемодинамическая и дыхательная поддержка
Добутамин повышет сердечный выброс, сердечный индекс, улучшает транспорт кислорода и оксигенацию тканей пациентов с ТЭЛА, не влияя при этом на частоту сердечных сокращений и системное АД. Однако, повышение сердечного индекса выше физиологических значений, может усугубить вентиляционно-перфузионное несоответствие.
Эпинефрин сочетает в себе полезные свойства добутамина и норэпинефрина без системных вазодилатирующих эффектов указанных препаратов. Его применение полезно у пациентов с ТЭЛА и шоком.