Венозная компрессионная ультрасонография
Лечение
Задачи лечения
1.Восстановление легочного кровотока
2.Нормализация гемодинамики, устранение дыхательных и сердечнососудистых расстройств
3.Предотвращение рецидива заболевания
Стратегия лечения не может быть единой для всех пациентов с подозрением на ТЭЛА и определяется степенью риска и данными лабораторных и инструментальных исследований.
Стратегия терапии ТЭЛА (ESC, 2014)
Клиническое предположение ТЭЛА
Шок/гипотония?
Диагностический алгоритм как при |
|
|
Диагностический алгоритм как при |
||||||||
предполагаемой ТЭЛА высокого риска |
|
|
предполагаемой ТЭЛА невысокого риска |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка клинического риска |
|||
Высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Умеренный риск |
|
|
Низкий риск |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Первичная реперфузия |
|
Оценка функции ПЖ (ЭХО-КГ), |
|
|
|
||||||
|
лабораторная диагностика |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антикоагулянтная |
|
Умеренно-высокий риск |
|
Умеренно-низкий риск |
|
|
||||||
|
|
|
|
терапия, возможна |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ранняя выписка на |
|||
Антикоагулянтная терапия, возможна |
|
|
Антикоагулянтная |
|
|||||||
|
реперфузия |
|
|
|
терапия, госпитализация |
|
амбулаторное лечение |
||||
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия должна быть начала немедленно: в острую фазу
назначение |
на |
первые |
5–10 |
дней |
парентеральных |
антикоагулянтов |
(нефракционированный гепарин, |
низкомолекулярные гепарины (НМГ) или |
|||||
фондапаринукс). Далее к парентеральному введению следует добавить антагонисты витамина К или новый оральный антикоагулянт (НОАК) – дабигатран, эдоксабан.
Если вместо указанных НОАК используются ривароксабан или апиксабан, назначить их следует немедленно или через 1–2 дня терапии НФГ, НМГ или фондапаринуксом. Лечение в острую фазу будет состоять из высокой дозы перорального антикоагулянта в течение первых 3 недель (для ривароксабана) либо первых 7 дней (для апиксабана).
Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии - не менее 3 месяцев.
Классификация прямых антикоагулянтов
•Гепарин стандартный (нефракционированный)
•Низкомолекулярные гепарины (НМГ):
-Эноксапарин натрия
-Надропарин кальция
-Далтепарин натрия
-Ревипарин натрия
•Синтетический оральный антикоагулянт:
-Фондапаренукс
•Новые оральные антикоагулянты:
-Ривароксабан
-Апиксабан
-Эдоксабан
-Дабигатрана этексилат
Механизм действия гепарина
Взаимодействует с катионным участком антитромбина III
Комплекс антитромбин III + гепарин связывается с активным центром тромбина
Необратимо связывается и ингибирует IXa,Xa,XIa,XIIa
Сорбируется на мембранах эндотелия сосудов и форменных элементов крови
Инактивирует тромбин
Уменьшают образование
фибриновые тромбов
Останавливает переход фибриногена в фибрин
Препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов
|
Антиагрегантное |
Антикоагулянтное действие |
действие |
|
Гепарин (НФГ и НМГ)
•НФГ применяется под контролем активированного тромбопластинового частичного времени (АЧТВ), референсные значения которого – 21,1 – 36,5 секунд. На фоне применения препарата АЧТВ должно быть в 1,5-2 раза больше по сравнению с исходным. Большее увеличение указывает на склонность к кровотечению, что говорит о необходимости коррекции дозы препарата.
•При использовании НМГ нет необходимости в регулярном контроле АЧТВ.
•НМГ имеют более предсказуемый и дозозависимый эффект, меньшее количество побочных эффектов, больший период полувыведения, что делает возможным назначать препарат 1-2 раза в сутки, в отличие от нефракционированного (6 раз в сутки).
Фондапаринукс натрия
Модифицированная молекула высокоаффинного пентасахарида гепарина, первый синтетический селективный ингибитор активированного Х фактора,
одобренный к клиническому применению. |
Избирательно связывается с |
|
|
|
антитромбином III |
•Вводится 1 раз в день подкожно
•Доза подбирается по массе пациента
•Не требует лабораторного мониторинга
Усиливает исходную нейтрализацию Xа (примерно в 300 раз)
Прерывает каскад коагуляции
Ингибирует тромбообразование
Непрямой антикоагулянт - варфарин
Механизм действия
•Ингибитор витамин К: препятствует превращению неактивного
(восстановленного) К-эпоксида в активный витамин К-гидрохинон,
ингибируя ферменты эпоксидредуктазу и DT-диафоразу
•Блокирует выработка К-зависимых факторов свертывания крови: II, VII, IX, X
•Замедляется процесс свертывания
Непрямой антикоагулянт - варфарин
•Международное нормализованное отношение (МНО) - дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ. Целевое значение при приеме препарата: 2,0 – 3,0.
•Во время добавления варфарина к парентеральному введению прямых антикоагулянтов следует контролировать МНО и применять двойную антикоагулянтную терапию до тех пор, пока МНО не станет равным 2,0 – 3,0, в течение хотя бы 2-х последовательных дней.