Методические руководства кафедры / Доп. материал / 08 Пороки сердца
.pdfДиагностика
У больных с подозрением на трикуспидальный стеноз отмечается синусовый ритм сердцебиения, учащается пульс. Характерны периферические отеки и асцит,
одышка в лежачем положении.
Правое предсердие может хорошо прослушиваться в правой части грудины. Диастолический шум слышен по всему левому краю грудной клетки, со вдохом он, как правило, усиливается. Если присутствует недостаточность трехстворчатого клапана, присутствует также и голосистолический шум.
Диагностика
Пациенты отмечают:
•усталость,
•вялость;
•чувство дрожания в шее;
•быстрое и нерегулярное сердцебиение;
•потеря равновесия;
•боль в правой верхней части живота, причиной которой может быть увеличенная печень
Инструментальная диагностика
Двухмерная эхокардиография может показать утолщение створок клапана со снижением подвижности и расширение ПП. ЭКГ может выявить увеличение ПП при отсутствии гипертрофии ПЖ – высокий, заостренный зубец Р в нижних отведениях и V1. Рентгенологическое исследование констатирует расширенную верхнюю полую вену и расширение ПП, определяемое по расширенной правой границы сердца. Вследствие застоя в печени может увеличиваться уровень печеночных ферментов.
Лечение
Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,5 л в сутки
Консервативная терапия направлена на уменьшение застоя крови в органах:
•диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
•ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ – применяются для профилактики сердечной недостаточности);
•нитраты (расширяют сосуды, улучшают кровоток);
•препараты калия (улучшают состояние мышцы сердца).
Хирургическое лечение стеноза трехстворчатого клапана (протезирование биопротезом) выполняют во время вмешательства на других клапанах сердца, которое проводят по соответствующим показаниям.
Трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная недостаточность — это неспособность трикуспидального
клапана полноценно препятствовать обратному движению крови из правого
желудочка в правое предсердие во время сокращения желудочков сердца.
Трикуспидальная недостаточность не встречается изолированно, часто она сочетается с трикуспидальным стенозом и недостаточностью митрального клапана, а также с аортальными пороками – стенозами или недостаточностью
клапанов аорты.
Трикуспидальная недостаточность
Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального
клапана:
• Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трехстворчатого клапана (уплотнением, сморщиванием,
деформацией и обызвествлением) и развивается чаще всего
при ревматизме и инфекционном эндокардите.
•Функциональная недостаточность возникает вследствие нарушения функции клапанного аппарата (фиброзного кольца, папиллярных мышц, сухожильных нитей).
Патогенез
Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие достаточно быстро приводит к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии.
Компенсация порока осуществляется подобно митральной недостаточности, но компенсирующие возможности правого предсердия меньше, вследствие чего рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с депонированием крови в печени и других органах брюшной полости.
Диагностика
•Типичные жалобы: одышка, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье.
•Когда порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом,
уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения и ослабевает одышка,
больной легче переносит горизонтальное положение.
•При осмотре отмечается выраженный акроцианоз, иногда с желтушным оттенком.
У больных с правожелудочковой недостаточностью наблюдается "лицо Корвизара": одутловатое лицо, желтовато-бледная кожа с акроцианозом, рот полуоткрыт, глаза тусклые.
Клиническая картина
Вены шеи набухшие, при выраженной трикуспидальной недостаточности определяется видимая пульсация шейных вен - положительный венный пульс.
При осмотре также выявляются такие признаки застойной сердечной недостаточности, как периферические отеки и гепатомегалия.
Аускультативно определяется систолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону и определяющийся у основания мечевидного отростка, слева у нижнего края грудины. Шум усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).
Возможно ослабление I тона, а также формирование патологического III тона с протодиастолическим ритмом галопа.
Диагностика и лечение
Основной метод диагностики - ЭхоКГ.
Лечение трехстворчатой регургитации
•хирургическое;
•предпочтительный метод — реконструктивная операция, а не протезирование.
•В подавляющем большинстве случаев оперативную коррекцию выполняют во время вмешательства на других клапанах по соответствующим показаниям.