-
Лечение
Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции, был ЗИДОВУДИН (азидотимидин): нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) вируса. Он подавляет активность фермента ВИЧ: обратной транскриптазы, тем самым снижая скорость репликации вируса, что, в свою очередь, снижает частоту и тяжесть оппортунистических инфекций и раннюю смертность больных. Альтернативой зидовудина при его непереносимости или неэффективности могут быть диданозин, ламивудин и залцитабин.
В последние годы в клиническую практику внедрены новые лекарственные препараты - ингибиторы протеаз: саквинавир, ритонавир, индинавир (криксиван), нелфинавир, а также новые ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): невирапин и делвирдин.
Сегодня целью лечения является полное подавление репликации вируса, что предотвращает прогрессирование инфекции, снижает возможность мутаций, ответственных за развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам и неэффективность лечения. К началу 1997 года большинство специалистов начали прибегать к более активной тактике лечения: "тройной" терапии препаратами различных групп. Высокоактивная противоретровирусная терапия (HAART) проводится не менее чем 3 препаратами обычно из 2 различных классов. К недостаткам этих рекомендаций относятся сложность схем лечения (больным приходится принимать ежедневно по 20 таблеток и более), его высокая стоимость (10-12 тысяч $ и более в год), частые побочные эффекты.
Цель лечения в настоящее время – достичь вирусной нагрузки в крови ниже порога определения (500 копий/мл в прежних или 50 копий/мл в современных тест-системах). Противовирусная терапия должна подавлять развитие вируса как можно дольше.
Несмотря на снижение уровня РНК вируса в плазме пациентов на фоне высокоинтенсивной противовирусной терапии (HAART) его репликация продолжается в CD 4+ лимфоцитах и макрофагах.
Существует необходимость в пожизненной терапии, так как полное уничтожение вируса, по-видимому, невозможно.
Лечение рекомендуется:
-
Всем лицам с симптомами заболевания независимо от вирусной нагрузки и содержания CD 4+ Т-лимфоцитов.
-
Пациентам без симптомов заболевания: при содержании в крови CD 4+ лимфоцитов 350-500 кл/мл и менее, при уровне РНК вируса в плазме 10000-20000 копий/мл и выше.
-
Успех лечения тем выше, чем в более ранней стадии болезни оно начато.
Возможные осложнения:
-
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – митохондриальная дисфункция (угнетение митохондриальной ДНК): нейро-, мио-, кардиомиопатия, панкреатит, лактатацидоз.
-
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – токсическое поражение печени и кожи (сыпь).
-
Ингибиторы протеаз – гипергликемия, сахарный диабет, диабетический кетоацидоз.
-
Пути передачи вич-инфекции
В развивающихся странах среди взрослого населения наиболее вероятный путь инфицирования – гетеросексуальная половая жизнь. Парентеральное инфицирование посредством инъекций – второй наиболее частый путь передачи вируса (Азия, Восточная Европа, Южная Америка). Вертикальная передача – третий путь инфицирования, наиболее характерный для стран Африки к югу от Сахары, где половина смертности среди взрослого населения связана с ВИЧ-инфекцией. Четвертый путь передачи ВИЧ – гемотрансфузия.
ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Люди не могут заразиться при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды.
Формы поведения и условия, повышающие риск заражения людей ВИЧ, включают в себя:
-
незащищенный анальный или вагинальный секс;
-
наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;
-
совместное пользование зараженными иглами, шприцами и другим инъекционным оборудованием и растворами наркотиков при употреблении инъекционных наркотиков;
-
небезопасные инъекции, переливания крови, пересадки тканей, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывание;
-
случайные травмы от укола иглой, в том числе среди работников здравоохранения.
Риск передачи ВИЧ при половых контактах точно неизвестен. Но известно, что ВИЧ передается половому партнеру с меньшей частотой в сравнении с другими ИППП: гонорея, хламидиоз, сифилис. От мужчины к женщине ВИЧ передается в два раза чаще, чем наоборот. Факторами риска, повышающими вероятность передачи ВИЧ при половых контактах, являются: отказ от презерватива, наличие других ИППП, стадия заболевания (количество лимфоцитов в мл крови, вирусная нагрузка, признаки СПИД), использование для контрацепции ВМС, эндоцервикоз. Следует учитывать: наличие крайней плоти, контакты с проститутками, отсутствие лечение у партнера (оно понижает риск передачи вируса). Подсчитан риск заражения ВИЧ на 1 половой акт без использования кондома: 1:1000, но при наличии СПИД у партнера - 5:1000, а при бессимптомном течении заболевания - 0,7:1000. Половина ВИЧ инфицированных женщин не имеет ни одного фактора риска.
Важно отметить, что прогестерон приводит к истончению стенки влагалища, повышенная ранимость которой облегчает проникновение вируса во внутренние среды организма. Препараты прогестерона подавляют цитотоксическую активность CD 8+ лимфоцитов (киллеров), повышая вероятность заражения.
Женщины обычно инфицируются несколькими генетическими субтипами вируса, которые могут быть особо вирулентными, а мужчины и новорожденные, как правило, одним. Вирусная нагрузка в плазме крови соответствует вирусной нагрузке в сперме. В начале заболевания женщины имеют более низкую вирусную нагрузку, но время, проходящее до развития СПИД, не имеет половых различий.
Значение инфекций, передающихся половым путем:
-
Заболевания, сопровождающиеся изъязвлением (герпес, сифилис), повышают риск заражения ВИЧ: входные "воротa", активация макрофагов и лимфоцитов повышает риск их инфицирования или скорость репликации и выделения вируса в уже зараженных клетках.
-
Заболевания, не сопровождающиеся изъязвлением, также повышают риск инфицирования: гонорея – в 5 раз, хламидиоз – в 3-4 раза, трихомониаз – в 2 раза, бактериальный вагиноз – в 1,5-2 раза (вирицидный эффект лактобацилл, блокада активации лимфоцитов кислой средой).
-
У женщин с ИППП растет концентрация вируса в шеечно-влагалищном секрете.
-
У мужчин наличие уретрита повышает концентрацию вируса в сперме (при гонококковом выше, чем при хламидийном).
-
При наличии ИППП у женщин передача ВИЧ от женщины к мужчине и наоборот происходит с равной вероятностью.
Гемотрансфузия и препараты крови:
-
Передача ВИЧ может осуществляться через цельную кровь, ее клетки, плазму и факторы свертывания.
-
Передача ВИЧ не происходит через иммуноглобулин, альбумин или белки плазмы.
-
Скрининг на ВИЧ и тепловая обработка препаратов крови снижают риск передачи вируса через кровь.
Другие возможные способы заражения:
-
Парентеральный путь заражения ВИЧ (укол иглой) низок: 0,32%
-
Риск заражения через поврежденные слизистые оболочки очень низок: 0,09% (9:100 000)
-
Передача ВИЧ посредством брызг, аэрозолей, через дефекты кожи, неповрежденную кожу невозможна, а в секретах тела (слезы, слюна, моча) концентрация ВИЧ очень низка и его передача также практически невозможна.
-
Нет данных, указывающих на роль насекомых в передаче ВИЧ.
-
Контакты с больным, связанные с уходом за ним, общение в домашнем кругу не ведут к инфицированию ВИЧ.