Нижегородская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

РЕФЕРАТ

ТЕМА: ВИЧ-инфекция. Пути передачи. Меры профилактики в лечебном учреждении.

Выполнила студентка 138 группы

1 курса лечебного факультета

Орлова В. Н.

Преподаватель – к. м. н.

Березина Н. А.

Нижний Новгород, 2018

Содержание

1. ВИЧ-инфекция……………………………………………………….3

   1. Патогенез…………………………………………………….5

   2. Клинические проявления…………………………………...7

   3. Диагностика………………………………………………...12

   4. Лечение……………………………………………………...15

2. Пути передачи ВИЧ-инфекции……………………………………..17

2.1 Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу........20

3. Меры профилактики ВИЧ-инфекции………………………………21

3.1 Меры профилактики в лечебном учреждении…………………23

Список литературы…………………………………………………......27

1. ВИЧ-инфекция

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, англ. AIDS), вызываемый вирусом иммунодефицита человека, является смертельным заболеванием, для лечения которого в настоящее время не существует вакцины. СПИД был впервые описан  в 1981 году, а его возбудитель - в начале 1980-х годов. И за два последующих десятилетия он приобрел размеры эпидемии. Ученые считают, что человек приобрел этот вирус в Западной Африке. До 1930-х годов ВИЧ никак не проявлял себя. Известны два типа вируса: первого и второго типа. Вирус первого типа был открыт первым и имеет, по крайней мере, 10 генетических субтипов. Встречается чаще. Трансмиссивность ВИЧ-2 ниже, чем у ВИЧ-1, а течение заболевания более медленное. Он встречается значительно реже. Возможно инфицирование обоими типами одновременно. ВИЧ является представителем семейства ретровирусов, которые обладают ферментом обратной транскриптазой (ревертазой), позволяющим вирусу на основании своей РНК создавать ДНК-копию, которая затем встраивается в геном инфицированной клетки, обеспечивая тем самым размножение вируса. Для заболеваний, вызываемых ретровирусами характерны такие признаки, как продолжительный, не имеющий точных сроков период инкубации (от 1 месяца до 10 и более лет), незаметное и бессимптомное начало заболевания, медленно нарастающая клиническая картина, опосредованность патогенеза через иммунную систему и высокая скорость генетической изменчивости вируса. Все это в значительной мере затрудняет диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день СПИД унес более 35 миллионов человеческих жизней. В 2016 году от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерло около 1,0 миллиона человек. На конец 2016 года в мире насчитывалось примерно 36,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, а 1,8 миллиона человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2016 году. 54% взрослых и 43% детей с ВИЧ-инфекцией получают в настоящее время пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ). По всему миру АРТ охватывает 76% беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией. Наиболее пораженным регионом ВОЗ является Африканский регион — здесь в 2016 году проживало 25,6 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией. На Африканский регион приходится также почти две трети общего глобального числа новых случаев инфицирования ВИЧ. Ключевыми группами населения являются группы лиц, подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий. К таким группам относятся: мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, лица, находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного пребывания, секс-работники и их клиенты, а также трансгендерные лица. Ключевые группы населения нередко сталкиваются с правовыми и социальными проблемами, которые возникают в связи с их поведенческими характеристиками, делают их более уязвимыми к ВИЧ и затрудняют доступ к программам тестирования и лечения. В 2015 году, согласно оценкам, 44% новых случаев инфицирования произошло среди представителей ключевых групп населения и их партнеров.

Наиболее быстро число новых случаев инфекции растет среди женщин, поскольку:

1. ВИЧ легче передается от мужчины к женщине (приблизительно в 2 раза).

2. У молодых женщин ткани влагалища и шейки матки более ранимы.

3. У женщин чаще встречается бессимптомное течение инфекций, передающихся половым путем, лечение которых не проводится.

4. Женщины в меньшей степени управляют обстоятельствами, связанными с особенностями половой жизни (использование презерватива).

В России по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека на 2005 год число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции составило около 325 тысяч человек (с начала учета). При этом средняя распространенность ВИЧ среди населения России составляла 216 на 100 тысяч или 2:1000 (среди беременных женщин 1,14:1000). Среди ВИЧ-инфицированных выделялось 62% мужчин и 38% женщин (чаще в возрасте 15-29 лет). В настоящее время в стране до 40% женщин инфицируются ВИЧ-инфекцией половым путем и более 47% - путем инъекций.

Несмотря на то, что лекарства, излечивающего от ВИЧ-инфекции, нет, благодаря эффективному лечению антиретровирусными препаратами (АРВ) вирус можно контролировать и предотвращать его передачу, что позволяет людям с ВИЧ и тем, кто подвергается значительному риску, жить здоровой, долгой и продуктивной жизнью. Согласно оценкам ВОЗ, в настоящее время лишь 70% людей с ВИЧ знают о своем статусе. Остальные 30%, или 7,5 миллиона человек, нуждаются в получении доступа к услугам ВИЧ-тестирования. В 2016 году в глобальных масштабах АРТ получали 19,5 миллиона человек с ВИЧ. За период с 2000 по 2016 года число новых ВИЧ-инфекций уменьшилось на 39%, а уровни смертности, связанной с ВИЧ, снизились на одну треть, при этом благодаря АРТ за тот же период было спасено 13,1 миллиона человеческих жизней. Это достижение стало результатом масштабных усилий в рамках национальных программ по ВИЧ при поддержке гражданского общества и целого ряда партнеров в области развития.

Таким образом, на сегодняшний день ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения.

1. Патогенез

Вирусная частица представляет собой ядро, окруженное оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты (ревертазу, интегразу, протеазу). При попадании ВИЧ в клетку, РНК под воздействием ревертазы превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы – копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро окружено оболочкой, в составе которой имеется белок – гликопротеид gp120, обусловливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющий рецептор – белок CD4.

Патогенез ВИЧ-инфекции имеет несколько стадий.

1. Ранняя вирусемическая стадия: начале заражения вирусные клетки реплицируются достаточно слабо и нерегулярно. Снижается CD4⁺, при этом увеличиваются циркулирующие ВИЧ-инфицированные CD4 Т-лимфоциты. Только на 10 день после инфицирования в крови обнаруживается растворимый р24 антиген. Конечного роста этот антиген достигает на 20 сутки существования. К этому моменту в организме уже сформированы специфические антитела. Очень редко статистические данные выявляют людей, живущих долго с таким диагнозом, следовательно, есть малая вероятность элиминирования вируса из организма. Это может быть связано с наследственностью, если в крови имеется комплекс гистосовместимости. Немаловажно то, попадает ли вирус в организм впервые или в малых дозах. Например, при попадании вируса на слизистую оболочку может возникнуть местная иммунологическая реакция. Иногда патогенность таких вирусов бывает снижена.

2. Бессимптомная стадия может длиться до 15 лет. В этот период защитные функции организма в состоянии самостоятельно сдерживать репродукцию вируса. В организме происходит синтез антител. Они выступают против gp41 и gp120, ингибируя ВИЧ. Если в организме не имеются нейтрализующие антитела, то человек не может сопротивляться болезни, нередко все заканчивается летальным исходом. Иммунная реакция на клеточном уровне осуществляется с помощью цитотоксических лимфоцитов.

3. Иммуносупрессия. В это время происходит активный рост Т-лимфоцитов, а CD 4+ лимфоциты ускоренно уменьшаются. Активному росту Т-лимфоцитов способствуют следующие обстоятельства:

• Наличие других инфекционных болезней, например, венерического характера.

• Некоторые элементы вируса действуют в качестве антигенов и способствуют росту и активности Т-лимфоцитов.

• Некоторые наркотические вещества, например, кокаин, могут усиливать репликацию ВИЧ-инфекции.

• Непосредственно перед проявлением первых клинических признаков болезни происходит усиленная репликация вируса. Происходит это примерно за год или чуть раньше перед началом проявления ВИЧ-инфекции, которое уже можно именовать СПИДом. В данном случае уже начинается спад Т-лимфоцитов.

2. Клинические проявления

СПИД — летальная конечная стадия широкого спектра заболеваний, вызванных ВИЧ («верхушка айсберга»). Лица, имеющие СПИД, представляют меньшинство инфицированных ВИЧ. В категорию СПИД попадают все лица с числом СD 4+ Т-лимфоцитов менее 200 в мл или менее 14% от их общего числа. К перечню болезней, указывающих на СПИД (клиническая категория С), в 1993 г. добавлены три заболевания: инвазивный рак шейки матки (менее 1%), возвратная пневмония (1%), туберкулез легких (9%). В категорию В включены: кандидоз вульвы и влагалища (упорный, частый), дисплазия шеечного эпителия (умеренная и тяжелая), воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубоовариальным абсцессом.

У женщин наиболее характерны следующие заболевания, указывающие на СПИД: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, синдром усталости, криптококковый менингит, бронхит, вызванный вирусом герпеса (или пневмония, или эзофагит, или изъязвления, не исчезающие более 1 месяца), цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз ЦНС, лимфома.

Клиническая категория А. К клинической категории А принадлежит большинство ВИЧ инфицированных: пациенты с острым ретровирусным синдромом и пациенты без клинических симптомов заболевания. Инкубационный период ВИЧ инфекции составляет от 3 дней до 3 месяцев (3-6 недели). Затем появляется комплекс симптомов, напоминающих «мононуклеоз» (острый ретровирусный синдром): лихорадка, поты, сонливость, недомогание, миалгия, артралгия, головные боли, понос, ангина, ЛАП (лимфоаденопатия), макулопапулезная сыпь на туловище (40-80% заболевших), признаки острого менинго-энцефалита, изъязвления на половых органах и в полости рта. Начало заболевания внезапное, что не характерно для мононуклеоза. Возможны также неврологические симптомы, патологические функциональные пробы печени.

Диагноз ставится по факту сероконверсии: через 22-27 дней после острой инфекции появляются антитела к ВИЧ. Диагноз острой инфекции ставится при наличии РНК (более точно) или антигена р24 вируса в крови в отсутствие антител к нему. Определение РНК вируса выявляет наличие инфекции на 3-5 дней раньше, чем р24 антиген, и на 1-3 недели раньше, чем стандартные серологические тесты. При острой инфекции вирусная нагрузка обычно превышает 50 000 молекул РНК ВИЧ в 1 мл. Далее наступает бессимптомное состояние, длящееся 7-11 лет (от 1 года до 20 лет), после чего наступает явный иммунодефицит (у 50% — через 5-6 лет). Считается, что примерно через 10 лет у всех инфицированных лиц развиваются типичные симптомы заболевания.

Клинические категории В и С представлены симптомной инфекцией. Неврологическая симптоматика, характерная для категории С (энцефалопатия), встречается весьма часто и, возможно, является следствием прямого воздействия ВИЧ на нервную систему человека: 40-80% умерших от СПИД имели гистологические признаки патологии ЦНС. Неврологические осложнения ВИЧ инфекции обычно проявляются в виде синдрома деменции, миелопатии и периферической нейропатии. Часто единственным симптомом заболевания может быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синяки, петехии), ЛАП (более 3 месяцев), иногда — общие симптомы: лихорадка, ночные поты. Если к указанной симптоматике присоединяется кандидоз полости рта, лейкоплакия губ, то через 6-14 месяцев следует ожидать развернутого синдрома СПИД.

Ни один метод исследования не может точно предсказать время перехода ВИЧ инфекции от бессимптомного к симптомному течению (СПИД). Но все же следует обращать внимание на: снижение гематокрита, числа Т-лимфоцитов (хелперов), повышение числа Т-супрессоров, низкий уровень антител к ВИЧ, повышение титра антител к ЦМВ, анамнез прогрессирующего СПИД у полового партнера.

В настоящее время наиболее надежным прогностическим маркером риска прогрессирования инфекции стал уровень РНК ВИЧ в плазме. Показано, что риск развития клинических проявлений (СПИД) и смерти прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим тестом, чем число СD 4+ лимфоцитов. Определение уровней РНК ВИЧ позволило оценить медиану выживаемости больных: при уровне менее 5 000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5-13 тысяч копий/мл средняя продолжительность жизни составляла 9,5 лет; при уровне 13-36 тысяч копий/мл — 7,4 года; а при уровне более 36 тысяч копий/мл — 5,1 лет.

Дополнительным и не вполне надежным методом прогноза является число CD4+ лимфоцитов: более 500 клеток в мкл – ранняя стадия заболевания, 200-500/мкл – средняя, 50-200/мкл – прогрессирующая, менее 50/мкл – конечная стадия заболевания.

Однако, согласно исследованию, проведенному в США у 2800 ВИЧ-инфицированных пациентов, не подвергавшихся лечению, данные которого опубликованы в 2006 году, только в 5% случаев изменения вирусной нагрузки соответствуют изменениям содержания CD4+ лимфоцитов, которое отражает степень поражения иммунной системы. Поэтому вирусная нагрузка не рассматривается более, как точный показатель состояния иммунной системы, а снижение содержания CD4+ лимфоцитов не может быть прямым следствием количества вирусных тел, циркулирующих в крови пациента.

Клинические симптомы ВИЧ-инфекции:

Общие/конституционные: лихорадка, фарингит (негнойный), лимфоаденопатия, артралгия, миальгия, усталость, недомогание, потеря веса.

Кожные: макулопапулезная сыпь, розеолезная сыпь, везикопустулез, крапивница диффузная, десквамация на стопах, ладонях, язвы кожи и слизистых, алопеция.

Желудочно-кишечный тракт: кандидоз рта, глотки, пищевода, тошнота, рвота, анорексия, боль в животе, понос.

Легкие: кашель.

Неврологические: головная боль, боль в глазах. Фотофобия, нарушения сознания, периферическая нейропатия, миелопатия, радикулопатия, неврит плечевого нерва, синдром Джулиана-Барра (острый демиелинезирующий полиневрит).

Классификация ВИЧ-инфекций.

Категория по содержанию СД 4 ( + ) Т - лимфоцитов	Клиническая категория А	Клиническая категория В	Клиническая категория C
Более 500/ мкл - более 29%	А1	В1	С1
200 – 499/ мкл – 14-28%	А2	В2	С2
Менее 200/ мкл – менее 14%	А3	В3	С3

Клиническая категория А: острая (первичная) ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, и пациенты без симптомов ВИЧ-инфекции.

Клиническая категория В: симптомные состояния, встречающиеся при ВИЧ-инфицировании, но не состояния, входящие в категории А и С.

• Кандидоз вульвы и влагалища: персистирующий, частый, устойчивый к лечению;

• Кандидоз ротоглотки;

• Дисплазия шейки матки умеренная или тяжелая;

• Общие симптомы: лихорадка более 38,5* или понос, длящиеся более 1 месяца;

• Лейкоплакия волосистых частей тела, рта;

• Герпес; два и более эпизода и занимающий более одного дерматома;

• Воспалительные заболевания малого таза;

• Периферическая нейропатия и др.

Клиническая категория С: состояния, указывающие на СПИД.

• Кандидоз бронхов, трахеи, легких;

• Кандидоз пищевода;

• Инвазивный рак шейки матки;

• Кокцидиоидомикозы распространенные или миелоточные;

• Криптококкоз внелегочный;

• Криптоспоридиоз хронический кишечный (более 1 месяца);

• Цитомегаловирусная инфекция, кроме печени, селезенки или лимфоузлов;

• Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

• Энцефалопатия;

• Герпес: хронические язвы (более 1 месяца); поражение пищевода, бронхов, легких;

• Саркома Капоши;

• Лимфома Буркитта;

• Лимфома мозга, первичная;

• Туберкулез любой локализации;

• Пневмоцистная пневмония;

• Пневмония возвратная;

• Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия;

• Сальмонеллез возвратный; септицимия;

• Токсоплазмоз мозга;

• Синдром усталости и др.