ukazaniya_po_vph_2013
.pdf451
11. |
Ориентировочная |
< 500 |
1 |
|
|
величина |
501 - 1000 |
3 |
|
|
кровопотери |
1001 |
- 2000 |
4 |
|
( в мл ) |
2001 |
- 3000 > |
6 |
|
|
3000 |
|
9 |
12. |
Шумы кишечной |
Отчетливые |
1 |
|
|
перистальтики |
Ослабленные |
3 |
|
|
|
Отсутствуют |
5 |
Примечание. Шкала ВПХ-СП построена по принципу диагностического алгоритма и включает в себя 12 основных показателей, соответственно градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9. Показатели, наряду с высокой информативностью, отличаются простотой, единообразием трактовки и доступны определению в любых лечебных учреждениях. При оценке тяжести состояния исследуются показатели, перечисленные в шкале, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются - полученный индекс является количественной характеристикой состояния в момент обследования.
452
Таблица 2
Шкала оценки тяжести состояния раненых в процессе лечения
«ВПХ-СГ-(II)» (2007 г.)
№ |
|
|
Оценка |
|
Симптомы |
Значение симптомов |
симптомов |
||
п/п |
||||
|
|
в баллах |
||
|
|
|
||
1. |
Уровень сознания |
14-15 - ясное сознание |
1 |
|
|
(баллы шкалы |
11-13 - оглушение |
3 |
|
|
ком Глазго) |
8-10 - сопор |
6 |
|
|
|
5-7 - поверхностная кома |
8 |
|
|
|
3-4 - глубокая кома |
9 |
|
2. |
Характер внешнего |
нормальное |
1 |
|
|
дыхания |
частое (> 20 в 1 мин.) |
6 |
|
|
|
патологическое (в т.ч. ВВЛ, ИВЛ) |
9 |
|
3. |
Аускультативные |
везикулярное дыхание |
1 |
|
|
изменения в легких |
ослабленное дыхание |
3 |
|
|
|
влажные хрипы |
6 |
|
4. |
Характер пульса |
нет аритмии |
1 |
|
|
|
есть аритмия |
6 |
|
5. |
Частота пульса |
60 - 90 |
1 |
|
|
(уд./ мин.) |
91 - 100 |
3 |
|
|
|
101 - 140 |
5 |
|
|
|
< 60 или > 140 |
7 |
|
|
|
не определяется |
9 |
|
6. |
Систолическое |
100 и более |
1 |
|
|
артериальное |
81 - 99 |
4 |
|
|
давление |
61 - 80 |
8 |
|
|
(мм рт.ст.) |
60 и менее |
9 |
|
7. |
Шумы кишечной |
отчетливые |
1 |
|
|
перистальтики |
ослабленные |
3 |
|
|
|
отсутствуют |
5 |
|
8. |
Билирубин |
менее 20,5 |
1 |
|
|
(ммоль/л) |
более 20,5 |
4 |
|
9. |
Общий |
более 60 |
1 |
|
|
белок (г/л) |
50 – 60 |
3 |
|
|
|
менее 50 |
5 |
|
10. |
Суточный диурез |
1250-2500 |
1 |
|
|
(мл) |
более 2500 |
2 |
|
|
|
менее 1250 |
5 |
|
11. |
Креатинин |
0,14 и менее |
1 |
|
|
(ммоль/л) |
более 0,14 |
3 |
|
|
|
|
453 |
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
Оценка |
Симптомы |
|
Значение симптомов |
симптомов |
|
п/п |
|
|||
|
|
|
в баллах |
|
|
|
|
|
|
12. |
Температура тела |
36,0 – 37,0 |
1 |
|
|
(о С) |
37,1 – 38,0 |
2 |
|
|
|
менее 36,0 или более 38,0 |
3 |
|
13. |
Эритроциты крови |
3,0 |
и более |
1 |
|
(× 1012 /л) |
2,9 |
– 2,6 |
2 |
|
|
2,5 |
и менее |
4 |
14. |
Лейкоциты крови |
4,0 |
– 8,0 |
1 |
|
(× 109 /л) |
8,1 |
– 10,0 |
2 |
|
|
10,1 – 12,0 |
3 |
|
|
|
менее 4,0 или более 12,0 |
4 |
|
15. |
Палочкоядерные |
менее 10 |
1 |
|
|
лейкоциты |
11 - 20 |
2 |
|
|
(в %) |
более 20 |
4 |
|
16. |
Время свёртывания |
5 – 12 |
1 |
|
|
крови по Ли-Уайту |
12 – 16 |
3 |
|
|
|
менее 5 |
5 |
|
|
|
более 16 |
8 |
Примечания:
1.Жирным шрифтом выделены признаки, характеризующие синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) – (2, 5, 12, 14, 15).
2.Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-(II) (2007 г.)
Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей позволяющих интегрально оценить состояние систем жизнеобеспечения пациентов ОИТ в целом. Оценка тяжести состояния должна производиться дважды в сутки (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения.
Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния.
Уровень сознания. Определяется по шкале ком Глазго. Если пациенту проводится медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до введения седативных препаратов.
Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным изменениям при аускультации легких. Характер внешнего дыхания: нормальное – определяется как частота дыхательных движений 16-20 в 1 мин.; частое – поверхностное дыхание с ЧДД более 20 в 1 мин.; патологическое – наличие патологического типа дыхания (ЧейнСтокса, Биота, Кусмауля), а также учитываются вспомогательная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.
Гемодинамика оценивается по трём показателям: характер пульса, его частота, уровень систолического артериального давления. Характер пульса – учитываются все виды аритмий, а при установленном диагнозе ушиба сердца – любые (даже единичные) экстрасистолы учитываются в пользу аритмии. Частота пульса – если частота пульса варьирует от остановки сердца до нормальной частоты или тахикардии – в расчет берется 9 баллов. Систолическое АД – при изменении артериального давления за время наблюдения от 60 мм рт. ст. и ниже до нормального или гипертензии - учитывается 9 баллов.
Функция желудочно-кишечного тракта оценивается по субъективной оценке шумов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвенно о функции ЖКТ и процессах анаболизма/катаболизма в организме судят по изменению уровня общего белка.
454
Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 часов. Показатели уровня билирубина и белка плазмы крови – более инертны, и оцениваются ежесуточно. В расчет включаются наихудшие (максимальные по баллам) значения за период наблюдения.
Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно судят по двум показателям – суточному диурезу и уровню креатинина крови. Исследуются ежесуточно в ммоль на 1 литр (ммоль/л).
Система крови оценивается по трём показателям – эритроцитам и лейкоцитам периферической крови, а также относительному количеству юных форм лейкоцитов. Эритроциты периферической крови (× 1012/л) – подсчитываются ежедневно. Лейкоциты периферической крови (× 109/л) и относительное количество юных форм - исследуются ежедневно, учитывается наихудшее максимальные или минимальные значения.
Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свертывания крови по Ли-Уайту (мин.). Данный показатель определяется 4 раза в день, учитываются наихудшие максимальное или минимальное значения. У пациентов получающих гепарин, время свертывания определяется каждые 4 часа, перед введением гепарина.
455
Таблица 3 Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС – селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы,
травмоцентр I уровня)
|
№ |
Показатель и его градация |
Балл |
|
|
п/п |
|
||
|
|
|
|
1ЦНС Баллы шкалы ком Глазго (сознание)
14-15 - ясное сознание |
1 |
11-13 - оглушение |
3 |
8-10 - сопор |
6 |
5-7 - поверхностная кома |
8 |
3-4 - глубокая кома |
9 |
ТРАНСПОРТ ГАЗОВ
2Характер внешнего дыхания
нормальное |
1 |
частое (более 20 в 1 мин.) |
6 |
патологический ритм |
9 |
|
ВВЛ |
6 |
|
|
|
|
ИВЛ |
9 |
3 |
Газовый состав крови |
|
|
РаО2/FiО2 |
|
|
более 300 |
1 |
|
150-300 |
4 |
|
менее 150 |
8 |
|
HbО2а (%) |
|
|
более 94 |
1 |
|
93-90 |
5 |
|
менее 90 |
9 |
|
РаСО2 (мм рт.ст.) |
|
|
32 -50 |
1 |
|
50 - 60 |
2 |
|
более 60 или менее 32 |
4 |
ГЕМОДИНАМИКА
4Характер пульса
|
Нет аритмии |
1 |
|
Есть аритмия |
6 |
5 |
Частота пульса |
|
|
60-90 |
1 |
|
91-140 |
5 |
|
менее 60 или более 140 |
7 |
|
не определяется на периферических артериях |
8 |
|
не определяется на центральных артериях |
9 |
6 |
Систолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
|
|
456 |
|
|
|
|
|
|
|
№ |
Показатель и его градация |
Балл |
|
|
п/п |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
более 100 |
1 |
|
|
|
81-100 |
4 |
|
|
|
61-80 |
8 |
|
|
|
60 и менее |
9 |
|
7Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин)
|
не проводится |
1 |
|
проводится |
8 |
8 |
Ударный индекс (мл/м2) |
|
|
более 40 |
1 |
|
28-40 |
3 |
|
менее 28 |
5 |
|
СИСТЕМА КРОВИ |
|
9 |
Эритроциты крови (х 1012/л) |
|
|
более 3,0 |
1 |
|
3,0-2,6 |
5 |
|
менее 2,6 |
9 |
10 |
Фибриноген (г/л) |
|
|
2,3-4,0 |
1 |
|
менее 2,3 или более 4,0 |
3 |
11 |
Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) |
|
|
5-12 |
1 |
|
12-16 |
3 |
|
менее 5 |
5 |
|
более16 |
8 |
|
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК |
|
12 |
Диурез почасовой (мл/час) |
|
|
более 60 |
1 |
|
менее 60 |
3 |
13 |
Креатинин (ммоль/л) |
|
|
0,14 и менее |
1 |
|
более 0,14 |
3 |
14 |
Мочевина (ммоль/л) |
|
|
8,3 и менее |
1 |
|
более 8,3 |
3 |
|
ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ |
|
15 |
Общий билирубин (ммоль/л) |
|
|
20,5 и менее |
1 |
|
более 20,5 |
4 |
16 |
Шумы кишечной перистальтики |
|
|
отчетливые |
1 |
|
ослаблены |
3 |
|
|
457 |
|
|
|
|
|
№ |
Показатель и его градация |
Балл |
|
п/п |
|||
|
|
||
|
отсутствуют |
5 |
|
17 |
Общий белок ( г/л ) |
|
|
|
более 60 |
1 |
|
|
60 - 50 |
3 |
|
|
менее 50 |
5 |
|
|
ЭНДОТОКСИКОЗ |
|
|
18 |
Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность |
|
|
увеличения по сравнению с нормой) |
|
||
|
× 1 |
1 |
|
|
× 2 |
3 |
|
|
× 3 |
5 |
|
|
× 4 и более |
7 |
|
19 |
Индекс интоксикации мочи |
|
|
|
БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови |
1 |
|
|
РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его |
4 |
|
|
на 50 и менее % |
||
|
|
||
|
МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более % |
9 |
|
|
ССВО |
|
|
20 |
Температура тела (0С) |
|
|
|
35,9-37,0 |
1 |
|
|
37,1-38,0 |
2 |
|
|
менее 35,9 или более 38,0 |
3 |
|
21 |
Лейкоциты крови (х 109/л) |
|
|
|
4,0 - 8,0 |
1 |
|
|
8,1 - 12,0 |
3 |
|
|
более 12,0 или менее 4,0 |
4 |
|
22 |
Палочкоядерные лейкоциты (%) |
|
|
|
менее 10 |
1 |
|
|
11 – 20 |
2 |
|
|
более 20 |
4 |
|
23 |
Бактериемия |
|
|
|
не определяется, и нет явно инфекционного очага |
1 |
|
|
определяется, и/или явно есть инфекционный очаг |
5 |
Примечание:
1.Жирным шрифтом выделены критерии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, курсивом - критерии респираторного дистресс-синдрома.
2.Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС.
Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма, и включает в себя 25 показателей, градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния производится дважды в день (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие
(максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Баллы
458
суммируются в целом и по разделам шкалы: СТГ – система транспорта газов, ГД – гемодинамика, СК – система крови, ФПо – функция почек, ФЖКТ - функция желудочнокишечного тракта, ЭТ – состояние и диагностика синдрома эндотоксикоза, ССВО – диагностика синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. Для определения традиционной градации тяжести состояния общий балл соотносится с количественными границами.
459
Таблица 4
Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпен- сации функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС)
|
|
|
Система / орган / осложнение |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровень функ- |
|
|
|
|
|
|
ССВ |
|
СТ |
|
|
Ф |
ФЖ |
|
О, |
||
ционирования |
ГД |
СК |
ЭТ |
|||||
Г |
По |
КТ |
сеп- |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
сис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсация |
3- |
5- |
3-10 |
3 |
3-7 |
2-4 |
9-11 |
|
13 |
13 |
|||||||
|
|
|
|
|
(ССВ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
О) |
|
Субкомпенсация |
14- |
14- |
11- |
4-7 |
9-12 |
5- |
||
19 |
27 |
16 |
10 |
> 14 |
||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
(сеп- |
|
Декомпенсация |
> |
28- |
> 17 |
9 |
14 |
11- |
||
сис) |
||||||||
19 |
37 |
16 |
||||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. С целью определения и динамического мониторинга компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов сумма баллов по разделам шкалы ВПХ-СС соотносится с их количественными границами.
460
Таблица 5 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П (ОР)
ВПХ-П (ОР) Голова
№ |
|
Тяжесть |
п/п |
Характер и локализация повреждений |
повреждений |
|
|
в баллах |
1. |
Ограниченные раны мягких тканей головы |
0,05 |
2. |
Непроникающие раны черепа без повреждения |
|
|
головного мозга |
0,6 |
3. |
Непроникающие раны черепа с нетяжелым |
|
|
повреждением головного мозга |
0,8 |
4. |
Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением |
|
|
головного мозга |
2 |
5. |
Непроникающие раны черепа с нетяжелым |
|
|
повреждением и сдавлением головного мозга |
2 |
6. |
Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением |
|
|
и сдавлением головного мозга |
4 |
|
|
|
7. |
Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением |
|
|
головного мозга |
12 |
8. |
Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением |
|
|
головного мозга |
13 |
9. |
Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением |
|
|
и сдавлением гловного мозга |
15 |
10. |
Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и |
|
|
сдавлением головного мозга |
16 |
|
|
|
11. |
Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым |
|
|
повреждением головного мозга |
19 |
|
|
|
12. |
Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым |
|
|
повреждением и сдавлением головного мозга |
19 |
|
|
|
13. |
Проникающие раны черепа с крайне |
|
|
тяжелым повреждением головного мозга |
19 |
14.Проникающие раны черепа с крайне тяжелым
повреждением и сдавлением головного мозга |
19 |
Примечание - нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести;
-тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов;
-крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.