ukazaniya_po_vph_2013

441

выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.

Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.

ВАЖНО:

1.При одновременном или последовательном воздействии на организм различных поражающих факторов возникают комбинированные поражения.

2.Для комбинированных поражений характерно развитие феномена взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной летальностью.

3.Оказание медицинской помощи пораженным с комбинированными поражениями до проведения санитарной обработки обязательно осуществляется в средствах защиты.

4.Рвота и головная боль являются ранними признаками острой лучевой болезни.

5.Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП.

6.Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений находится в прямой зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения.

7.Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.

8.Для правильного оказания помощи пораженным с КХП необходимо провести идентификацию отравляющих веществ.

9.Попадание в рану отравляющих веществ существенно ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов любых ран, зараженных

отравляющими веществами, запрещен.

10.При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими веществами.

11.Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней (перфораций кишечника и кишечных кровотечений, абсцессов печени и др.).

444

седативного действия, способного ходячего раненого превратить в носилочного.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и осуществляют исправление неправильно наложенных повязок, смену повязок, пропитанных кровью, наложение транспортной иммобилизации. По показаниям осуществляется введение ненаркотического анальгетика.

Введение в штат медицинского пункта/взвода батальона войскового врача практически не изменяет содержания мероприятий, оказываемых легкораненым, так как главная задача врачебной помощи в батальоне - выделение и предэвакуационная подготовка тяжелораненых.

Оптимальным вариантом эвакуации легкораненых из батальонного звена является транспортировка вертолётами в МВГ (3-й уровень). При перерыве авиамедицинской эвакуации легкораненых эвакуируют «от себя» санитарным автомобильным транспортом, транспортом общего назначения или на бронетехнике - под прикрытием боевого сопровождения.

28.3. Медицинская помощь легкораненым в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. Выделение легкораненых начинается на сортировочном посту (при прибытии транспорта с ранеными подается команда - «ходячие выходи!»), продолжается на сортировочной площадке (в сортировочной для легкораненых) и завершается в перевязочной и эвакуационной для легкораненых.

При проведении медицинской сортировки ходячих раненых выделяют следующие группы:

-ходячие раненые, не соответствующие критериям категории легкораненых (направляются в сортировочную или перевязочную для носилочных);

-легкораненые, нуждающиеся только в амбулаторном лечении: с поверхностными повреждениями, такими как ссадины, кровоподтеки, ушибы мягких тканей, небольшие раны, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты боеспособности, которые расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью военнослужащего и не являющиеся страховыми случаями - (с рекомендациями возвращаются в свои подразделения под наблюдение врача/фельдшера батальона);

-остальные легкораненые (медицинская помощь оказывается в сортировочной, перевязочной и эвакуационной палатках для легкораненых).

Дополнительно объективизировать ориентировочную оценку степени тяжести ранений и травм в сортировочной для легкораненых призвана методика комплексной оценки тяжести травм (механические травмы и огнестрельные ранения), проводимая на основании шкал ВПХ-П (ОР) для огнестрельных ранений, ВПХ-П (МТ) - для механических травм, ВПХ-П (Р) для

445

неогнестрельных ранений (табл. 5, 6, 7 Приложения). К категории легкораненых относятся легкие повреждения (0,05-0,4 балла) и повреждения средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов).

Мероприятия первой врачебной помощи легкораненым включают обез-

боливание ненаркотическим анальгетиком (по показаниям), введение антибиотика (цефазолин 2,0 внутривенно или внутримышечно), столбнячного анатоксина (1,0 подкожно).

Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые в перевязочной для легкораненых: смена повязок с уточнением диагноза, по показаниям - временная остановка наружного кровотечения из покровных тканей (прошивание и перевязка подкожных кровеносных сосудов), туалет раны (обработка окружности раны антисептиком, промывание и дренирование раны, паравульнарное введение антибиотика), транспортная иммобилизация.

Рентгеновское исследование у легкораненых выполняют только для исключения тяжелых повреждений.

В эвакуационной для легкораненых по показаниям повторно вводится ненаркотический аналгетик, антибиотик (цефазолин 1,0 в/м каждые 8 часов), симптоматические лекарственные средства, осуществляется согревание и кормление.

Все легкораненые подлежат эвакуации (во 2-ю очередь санитарным транспортом, сидя) на этап оказания специализированной медицинской помощи. Особенности маневренных боевых действий в современных вооружённых конфликтах (постоянные передислокации, развёртывание в полевых условиях вне населённых пунктов, часто враждебное отношение местного населения и проч.), как правило, не позволяют организовать в медр бр/омедо команду выздоравливающих и в должной мере обеспечить лечение легкораненых с короткими сроками выздоровления.

При рейдовых боевых действиях и стационарном размещении медицинских частей легкораненые со сроками выздоровления до 10 суток, не требующие оказания специализированной хирургической помощи, могут быть задержаны для лечения в медр бр (омедо). Обязательной эвакуации подлежат легкораненые с множественными и сочетанными повреждениями, с переломами костей, ранениями кисти и стопы, ранениями и ожогами органа зрения, комбинированными поражениями.

28.4. Медицинская помощь легкораненым в многопрофильном во- енном госпитале (3-й уровень)

Основными задачами оказания специализированной медицинской помощи и лечения легкораненых в МВГ, ввиду кратковременности пребывания на данном этапе медицинской эвакуации, являются:

- диагностика характера ранения с исключением тяжелых повреждений (в т.ч. с осмотром в перевязочной для уточнения диагноза, постановки показаний к отсроченным операциям, выявления развивающихся осложнений),

446

-формирование самостоятельного потока легкораненых,

-оказание хирургической помощи легкораненым, не нуждающимся в специализированных реконструктивных и высокотехнологичных вмешательствах.

При проведении медицинской сортировки раненых в приемносортировочном отделении выделяется группа «ходячих», которая направляется в отделение для легкораненых МВГ.

В этом отделении осуществляются следующие мероприятия специализированной хирургической помощи: а) диагностические: позволяющие исключить тяжелое ранение и уточнить характер полученных повреждений и развивающихся осложнений - ультразвуковое исследование груди и живота, рентгенография, пункция плевральной полости; лапароцентез; б) лечебные: туалет ран, по показаниям - операции первичной хирургической обработки ран, лечебная иммобилизация переломов гипсовой повязкой. В случае развития инфекционных осложнений выполняются вторичные хирургические обработки ран.

Выполнение перечисленных мероприятий обеспечивает неосложнённое течение раневого процесса или максимально быстрое устранение уже развившихся осложнений.

В случае необходимости выполнения реконструктивных операций при ранениях кисти и стопы, других ранениях, требующих высокотехнологичных вмешательств, хирургическая помощь в МВГ может быть ограничена туалетом ран и антибактериальной профилактикой с последующей срочной эвакуацией в ВГ для легкораненых, где имеются соответствующие специалисты.

Пребывание легкораненых в МВГ, как правило, не превышает 1-1,5 суток с последующей эвакуацией в госпитали военного округа, на территории которого ведутся боевые действия (4-й уровень). Легкораненые со сроками лечения до 30 суток эвакуируются в гарнизонные (базовые) филиалы и структурные подразделения ОВГ, незначительная доля со сроками лечения, превышающими 30 суток, - в ОВГ.

При эскалации военного конфликта целесообразна специализация одного или нескольких гарнизонных или базовых ВГ (4-го уровня) для лечения легкораненых (в том числе с направлением в них соответствующих групп медицинского усиления).

28.5. Медицинская помощь легкораненым в филиалах и структур- ных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень)

В данных военных госпиталях распределение легкораненых по отделениям хирургического профиля осуществляется в зависимости от характера повреждения (общехирургическое, травматологическое, урологическое и проч.).

Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых носят комплексный характер с учетом необходимости одновременного применения методов хирургического и физиотерапевтического лечения, лечеб-

447

ной физкультуры в сочетании с военно-профессиональной (боевой, физической и специальной) подготовкой.

По показаниям проводится первичная и вторичная хирургическая обработка ран, лечение осложнений, применяются все методы лечебной иммобилизации. Целесообразно широкое использование первичных, первичноотсроченных, вторичных швов и кожной пластики. Постельный режим у легкораненых назначается только по медицинским показаниям на короткий срок, обусловленный выполнением оперативных вмешательств.

Лечение легкораненых в ходе локализации и ликвидации вооружённого конфликта должно быть завершено в пределах военного округа. Легкораненые, требующие высокотехнологичной медицинской помощи, долечиваются в ОВГс привлечением специалистов территориальных центров Минздрава.

Эвакуация легкораненых в военные лечебные учреждения Центра (5-й уровень) расценивается как грубый дефект организации лечебноэвакуационного обеспечения войск.

ВАЖНО:

1.Раненые, сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, способные вернуться в строй - относятся к категории легкораненых.

2.Легкораненые составляют половину входящего потока раненых.

3.Для скорейшего возвращения в строй легкораненые требуют ранней и полноценной медицинской помощи вблизи зоны боевых действий.

4.Оказание медицинской помощи легкораненым «по остаточному принципу» (после оказания помощи тяжелораненым) является серьезной ошибкой.

5.Оптимальным вариантом эвакуации легкораненых является быстрая транспортировка в лечебные учреждения 3-го уровня.

6.Команда «Ходячие выходи!» позволяет уже на сортировочном посту выделить категорию легкораненых на всех этапах медицинской эвакуации. Однако поток легкораненых формируется в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень).

7.Лечение легкораненых должно быть завершено в пределах военного округа. Эвакуация легкораненых в военные лечебные учреждения Центра (5-й уровень) является грубым дефектом организации лечеб- но-эвакуационного обеспечения войск.

448

ПРИЛОЖЕНИЕ

КОМПЛЕКСНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ПРЕЕМСТВЕННАЯ ОБЪЕКТИВНАЯ СИСТЕМА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ «ВПХ»

(ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ)

Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее морфологический компонент - тяжесть повреждений (ранений) - и функциональный компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная оценка тяжести травмы должна осуществляться двумя параметрами: индексом тяжести повреждений и индексом тяжести состояния.

Для количественной оценки тяжести повреждений используются шкалы «ВПХ-П (ОР)» и «ВПХ-П (МТ)», где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой разработаны шкалы, П - повреждение, ОР - огнестрельное ранение, МТ - механическая травма. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях (ранениях) производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Для использования традиционных градаций тяжести повреждений (от легких до крайне тяжелых) итоговый балл тяжести оценивается по соответствующим количественным границам.

Количественная оценка тяжести состояния осуществляется с помощью двух шкал: «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ-(II)». Шкала «ВПХ -СП» (С - состояние, П - поступление) позволяет оценивать состояние раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» (Г - госпитальная) - в процессе последующего лечения. При оценке тяжести состояния исследуются симптомы, перечисленные в шкалах, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются. Полученный индекс является количественной характеристикой состояния раненого в момент обследования, который затем соотносится с традиционными градациями тяжести состояния.

Общая тяжесть травмы определяется максимальной тяжестью одного из двух составляющих ее параметров.

ПРИМЕР ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ

Раненый Р. доставлен в госпиталь через 1,5 часа после того как получил сочетанное огнестрельное ранение груди и живота.

При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале «ВПХ-СП»: кожный покров - синюшный (2), частота дыхания - 28 в мин. (5), при аускультации - ослабленное дыхание слева - (3), речевой контакт - сохранен (1), реакция на боль - сохранена - (1), зрачковый и роговичный рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальные - (1), пульс - ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин. (4), систолическое АД - 80 мм рт. ст. (4),

449

ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови - до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5). Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» равна 32 баллам, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию.

В результате обследования и лечения поставлен диагноз:

Сочетанное огнестрельное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом 6-7 ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и толстой кишки.

По шкале «ВПХ-П (ОР)» проникающее ранение груди с открытым пневмогемотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение толстой кишки - 8 баллов. В целом тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР)» составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелому» повреждению,

Итоговая оценка тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП»- поврежде-

ние тяжелое (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Травма

«крайне тяжелая».

450

Таблица 1

Шкала оценки тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП – состояние при поступлении)