ukazaniya_po_vph_2013

371

4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.

При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности наиболее простым инструментальным методом является ультразвуковая доп- плерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро определить наличие кровотока в любом периферическом сосуде.

Всем раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии конечности должно быть произведено определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) или индекса артериального давления (ИАД).

Методика измерения ЛПИ заключается в следующем:

1.Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 8 MHz), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока соответствует лодыжечному давлению.

2.Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения.

3.ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления.

Методика измерения ИАД заключается в следующем:

1.Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в зависимости от локализации повреждения - обеих верхних или обеих нижних) по указанной выше методике.

2.ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной ко-

нечности на цифру давления неповрежденной конечности. Дальнейший алгоритм диагностики и лечения зависит от полученного

значения:

-при ЛПИ/ИАД > 0,9 показано дальнейшее наблюдение или применение других неинвазивных методов диагностики - УЗАС, КТ с ангиоконтрастированием,

-при ЛПИ/ИАД < 0,9 показана артериография или диагностическая ревизия сосудов.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) является неинвазивной вы-

сокочувствительной и высокоспецифичной методикой определения целостности сосудов. С помощью УЗАС возможна визуализация тромбоза артерии и вены, формирования артерио-венозной фистулы и ложной аневризмы. Недостатком является высокая оператор-зависимость метода, что требует специальных навыков выполнения исследования.

-наличии абсолютных признаков повреждения сосудов;

-получении относительных признаков повреждения сосуда, подтвержденных УЗАС и/или артериографией;

-нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда;

-невозможности выполнить полный алгоритм диагностики.

При оказании специализированной хирургической помощи раненым с повреждением кровеносных сосудов возможно применение эндоваскулярных

игибридных вмешательств.

24.4.Особенности хирургической тактики при повреждении маги- стральных артерий конечностей

Возможность сохранения конечности при повреждении магистральных

артерий определяется глубиной острой ишемии, общей тяжестью повреждения тканей конечности, а также тяжестью состояния раненого, которые могут вынудить к ампутации по первичным показаниям.

Классификация острой ишемии, прогноз и хирургическая тактика при ранении артерий конечностей приведены в табл. 24.1.

При сохраненном сознании ключевую роль играют основные клинические признаки ишемии - нарушение болевой и температурной чувствительности, ограничение движений сегмента конечности дистальнее ранения артерии (активных - самим раненым и пассивных - обследующим врачом). В случае угнетения сознания, наряду с данными местного осмотра (бледность и похолодание раненной конечности), ведущее значение приобретают критерии ультразвуковой допплерографии (наличие допплеровского сигнала от сосудов).

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ише- мия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии может быть восстановлен сосудистым хирургом на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого.

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствитель-

374

ность и активные движения только начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них различаются.

Таблица 24.1. Классификация ишемии конечности при ранении артерий,

прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначи-

тельны, и шов стенки артерии (или её временное протезирование) восстанавливает адекватный тканевой кровоток. Чтобы избежать постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполняется профилактическая фасциотомия. Техника профилактической фасциотомии (синонимы - закрытой, подкожной) заключается в широком вскрытии из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дистального (по отношению к поврежденной артерии) сегмента конечности.

375

Наиболее часто применяется профилактическая фасциотомия голени ввиду наличия плотных костно-фасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрываются из одного разреза на границе верхней и средней трети голени, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрываются из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плотной фасции из кожных разрезов длиной 4-5 см используются длинные полостные ножницы. Кожные раны затем зашиваются для устранения ворот инфекционных осложнений, к которым склонны ишемизированные ткани.

При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 часов после ранения), на фоне постепенно развивающейся ишемической контрактуры поперечно-полосатых мышц, необходимо как можно более быстрое восстановление кровотока временным протезированием артерии. Такое пόзднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отёком, при котором необходима лечебная фасциотомия, выполняемая на голени из широких (20-25 см) разрезов кожи с обязательным рассечением rec.extensorum (удерживателя разгибателей) стопы. На предплечье лечебная фасциотомия производится из двух разрезов -

фигурного по сгибательной поверхности от локтевой ямки с пересечением rec. flexorum (удерживателя разгибателей), вдоль локтевой борозды до запястья с обязательным рассечением карпальной связки и продольного по

разгибательной поверхности.

После рассечения плотных фасций необходимо дополнительно раскрыть все мышечные футляры, сдавливающие плотные отечные мышцы. Раны рыхло тампонируются и оставляются открытыми. Ушивать их нельзя до разрешения отёка тканей (впоследствии часто приходится применять дерматотензию или свободную кожную пластику). После операции, как только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез.

Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, то через 6-8 час неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу и острой почечной недостаточности за счет попадания в системный кровоток недоокисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц (синдром ишемииреперфузии).

Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

376

24.5.Особенности хирургической тактики и оперативные доступы

ккровеносным сосудам конечностей

Ранения подключичных сосудов составляют 4% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Для подключичных сосудов характерно частое сочетание ранения артерии и плечевого сплетения (50%), что может затруднить распознавание сосудистого повреждения. Все манипуляции в этой зоне должны быть чрезвычайно осторожными во избежание дополнительных повреждений подключичной вены, плечевого сплетения, лимфатического протока, диафрагмального нерва, купола плевры. Перевязка подключичной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 25% случаев. Наиболее опасна перевязка проксимальных отделов артерии, до отхождения щито-шейного ствола, обеспечивающего коллатеральный кровоток. Ранения подключичной вены могут сопровождаться не только тяжелыми кровотечениями, но и воздушной эмболией. Техника хирур- гического доступа. При операциях на подключичных сосудах должен применяться надежный широкий оперативный доступ с пересечением ключицы. Иногда для обеспечения проксимального гемостаза возникает необходимость в выполнении продольной срединной стернотомии. Артерия вместе с одноименной веной и плечевым сплетением расположена между ключицей и I ребром: кпереди и медиальнее от артерии лежит подключичная вена, сзади и кнаружи - плечевое сплетение.

Ранения подмышечных сосудов составляют 5% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. При повреждениях подмышечных сосудов часто встречаются одновременные повреждения нервных стволов. После операции по показаниям выполняется фасциотомия плеча, предплечья и кисти. Перевязка подмышечной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 23% случаев. При ранении подмышечной вены (как и в случае подключичной вены) может происходить воздушная эмболия. Перевязка подмышечной вены и других более дистальных вен верхней конечности, за счет большого числа анастомозов, как правило, не сопровождается венозной недостаточностью. Техника хирургического доступа. Широкий разрез проводят с грудной стенки на плечо по передней границе роста волос. Впереди артерии располагается срединный нерв, латерально - мышечно-кожный нерв, медиально-локтевой нерв и кожные нервы плеча, более поверхностно — подмышечная вена, сзади от артерии — лучевой и подмышечный нервы. После рассечения собственной фасции выделяют клюво- видно-плечевую мышцу, которую вместе с короткой головкой двуглавой мышцы оттягивают латерально, стараясь не повредить расположенный здесь мышечно-кожный нерв. Рассекают медиальную стенку влагалища этих мышц. В ране видна подмышечная вена, которую вместе со срединным нервом отводят медиально. При профузном кровотечении из раны, для ускорения доступа к артерии приходится рассекать грудные мышцы, которые затем восстанавливаются.

377

Ранения сосудов плеча составляют 16% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Изолированные повреждения плечевой артерии на любом уровне (особенно дистальнее устья глубокой артерии плеча) редко сопровождаются некрозом дистальных участков конечности ввиду наличия хорошего окольного кровотока. При огнестрельных ранениях ампутация выполняется в 26% случаев. Особенностью ранений плечевой артерии является выраженная, по сравнению с другими сосудами, склонность к возникновению раннего и длительного спазма (как при ранениях нервов, так и без их повреждения), что затрудняет как введение временного протеза в просвет артерии, так и ее шов. Учитывая опасность углубления тяжести ишемии, для устранения артериального спазма применяется местная аппликация раствора папаверина, а также введение в дистальное русло папаверина с нитроглицерином. После операции по показаниям выполняется фасциотомия предплечья

икисти. Техника хирургического доступа. Доступ к плечевой артерии осуществляется по медиальной биципитальной борозде так, чтобы обеспечить проксимальный и дистальной контроль кровотечения. Рассекают подкожную клетчатку и собственную фасцию. После отведения двуглавой мышцы через заднюю стенку ее фасциального влагалища вскрывают фасциальный футляр

ивыделяют артерию, спереди от которой проходит срединный нерв, по бокам - одноименные вены, кнутри - локтевой нерв и медиальный кожный нерв предплечья.

Ранения сосудов предплечья составляют 10% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Перевязка одной или даже обеих магистральных артерий предплечья, как правило, не приводит к нарушению жизнеспособности кисти. Некроз может развиться только в случае обширного повреждения мягких тканей с находящимися в них коллатералями. Техника хи-

рургического доступа к лучевой артерии. Проводят разрез длиной 5-6 см в лучевой борозде - по передней поверхности предплечья между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Артерия в сопровождении двух вен лежит непосредственно под собственной фасцией. Техника хирурги-

ческого доступа к локтевой артерии. Разрез длиной 5-6 см проводится по линии от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости. После рассечения подкожной клетчатки и собственной фасции предплечья отводят кнутри сухожилие локтевого сгибателя кисти. Артерия сопровождается двумя венами и локтевым нервом (медиальнее артерии).

Ранения подвздошных сосудов составляют 4% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Основная опасность повреждения подвздошных артерий - это профузное внутрибрюшинное кровотечение, которое из-за поверхностного расположения сосудов под париетальной брюшиной не склонно к спонтанной остановке. Перевязка общей подвздошной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 47% случаев, перевязка наружной подвздошной артерии - в 54%. В отличие от ранений других вен, целесообразно при любой возможности стремиться к восстановлению общей или наружной подвздошной вены, так как в этой зоне (осо-

378

бенно при обширных ранениях таза) не всегда имеются достаточные пути окольного оттока крови. Острая венозная недостаточность после перевязки подвздошной вены может привести к редкому, но опасному осложнению - венозной гангрене конечности. Выраженный отек тканей конечности при перевязке подвздошной вены может потребовать выполнения фасциотомии на бедре и голени. Техника хирургического доступа. Разрез длиной 10-12 см проводят на 1 см выше и параллельно паховой связке, не доходя до семенного бугорка ввиду опасности повреждения семенного канатика. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота и поперечную фасцию. Широким крючком отводят кнутри и кверху (по направлению к пупку) мышцы и брюшинный мешок, после чего становится видна наружная подвздошная артерия с лежащей медиально от нее веной.

Ранения бедренных сосудов являются самым частым видом сосудистых повреждений, они составляют 28% в структуре боевых травм сосудов конечностей. Повреждения поверхностной бедренной артерии в нижней трети всегда сопровождаются резкими ишемическими расстройствами. Перевязка бедренной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 53% случаев (наиболее опасна перевязка общей бедренной артерии и поверхностной - в нижней трети). Перевязка поврежденной бедренной вены в большинстве случаев сопровождается клинически выраженной венозной недостаточностью. При одновременном повреждении бедренной и большой подкожной вен целесообразно сохранить хотя бы один из коллекторов венозного оттока нижней конечности. После операции по показаниям выполняется фасциотомия голени.

Техника хирургического доступа к общей бедренной артерии. Разрез длиной 10-15 см, начиная на 1 см выше паховой связки и вниз по линии Кэ- на, верхней точкой которой является середина паховой складки, а нижней - медиальный мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Большую подкожную вену отводят кнутри. Общую бедренную артерию находят под поверхностным листком широкой фасции бедра и выделяют из окружающей клетчатки. Глубокая бедренная артерия отходит от ее задней стенки в 3-5 см от паховой связки, направляясь вниз и латерально. Бедренная вена лежит медиально от артерии. Техника хирургиче-

ского доступа к поверхностной бедренной артерии. Разрез длиной 10-15 см проводят по линии Кэна на необходимом уровне в средней и нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. При доступе в средней трети бедра портняжную мышцу оттягивают кнаружи. Здесь бедренная вена лежит кзади от артерии, а снаружи и над артерией косо проходит скрытый нерв (n. saphenus). При доступе в ниж- ней трети бедра (в Гунтеровом канале) портняжную мышцу оттягивают тупым крючком медиально. Затем вскрывают плотный листок фасции, образующий переднюю стенку канала над артерией. Кпереди от артерии лежит скрытый нерв, сзади - бедренная вена.

379

Ранения подколенных сосудов составляют 12% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Повреждения подколенных сосудов часто сопровождаются переломами костей и вывихами голени, поэтому при любой костно-суставной травме в зоне коленного сустава необходимо исключать повреждение сосудов. Перевязка подколенной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 73% случаев. При повреждении подколенной вены ее перевязка нежелательна, т.к. нередко приводит к острой венозной недостаточности, даже при сохранной большой подкожной вене. Фасциотомия голени при повреждении артерии может быть выполнена еще до выполнения артериальной реконструкции. Техника хирур-

гического доступа к 1-му сегменту подколенной артерии. При повреждении начального отдела подколенной артерии она выделяется доступом в нижней трети бедра. В положении раненого на спине в подколенную область подкладывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кнаружи. Разрез кожи начинается на 2 см выше задней части медиального мыщелка бедренной кости и идет проксимально на 10-15 см по линии Кэна. Портняжная мышца отводится кпереди, тонкая мышца - кзади. Обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vasoadductoria, разрезая которую вскрывают Гунтеров канал, где визуализируется подколенная артерия. Тех-

ника хирургического доступа ко 2-му сегменту подколенной артерии. Для широкого обнажения подколенной артерии раненый поворачивается на живот и производится S-образный доступ через подколенную ямку длиной 1520 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную, а затем и собственную фасцию. В рыхлой клетчатке подколенной ямки располагается со- судисто-нервный пучок. Наиболее поверхностно лежит большеберцовый нерв, под ним - подколенная вена, а еще глубже, непосредственно на кости -

подколенная артерия. Техника хирургического доступа к 3-му сегменту под-

коленной артерии. В положении раненого на спине в подколенную область подкладывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кнаружи. Разрез кожи длиной 12-15 см проводят от уровня коленного сустава вниз и параллельно кости, отступя от нее 1-2 см кзади. Большую подкожную вену отводят кзади и рассекают глубокую фасцию на всем протяжении, пересекая в верхней части сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц, а в нижней части сухожилие медиальной головки икроножной мышцы, которые не нуждаются в последующем восстановлении, обнажают сосудистый пучок. Подколенная артерия лежит кпереди от подколенной вены и большеберцового нерва.

При невозможности поворота пациента на живот можно обнажить подколенные сосуды из широкого медиального доступа после умеренной супинации конечности.

Ранения сосудов голени составляют 21% в структуре всех боевых травм сосудов конечностей. Перевязка обеих большеберцовых артерий при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 70% случаев. Реконструктивная операция на сосудах голени ввиду малого диаметра

380

сложна и кропотлива, а главное, часто сопровождается тромбозом в зоне анастомоза. Поэтому при сохранении целостности хотя бы одной артерии голени (передней или задней большеберцовой) от восстановительной операции целесообразно отказаться. В случае необходимости артериальной реконструкции (при повреждении обеих артерий или тибио-перонеального ствола) чаще используют аутовенозную пластику ввиду склонности к спазму артерий и без того малого диаметра. Циркулярный шов зачастую по той же причине невозможен, поэтому анастомоз накладывается конец-в-бок с использованием микрохирургической техники. Повреждения артерий голени в средней и нижней трети протекают благоприятнее из-за достаточного числа коллатералей. Перевязка поврежденных берцовых вен, не нарушает венозный отток, благодаря большому числу анастомозов между 6-8 основными венозными стволами голени. После операции по показаниям выполняется фасциотомия на стопе.

Техника хирургического доступа к задней большеберцовой и малобер-

цовой артериям. В положении раненого на спине в подколенную область подкладывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кнаружи. Доступ к задней большеберцовой артерии сходен с таковым для подколенной артерии в 3-м сегменте и производится по линии, которая соединяет точку на 2 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости в верхней трети голени с точкой на середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием. Разрез длиной 10-15 см производят по проекционной линии через кожу, клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Икроножную мышцу оттягивают крючком кзади, затем рассекают камбаловидную мышцу и расслаивают глубокий листок апоневроза голени. Под ним находится задняя большеберцовая артерия в сопровождении двух вен, кнаружи от них проходит большеберцовый нерв, а еще латеральнее – малоберцовая артерия вместе с венами.

Техника хирургического доступа к передней большеберцовой артерии

Доступ производится по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости с серединой расстояния между лодыжками. Артерия проходит в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев и лежит на межкостной мембране в сопровождении одноименных вен.

24.6. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь включает временную остановку наружного кровотечения из раны: при сильных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных кровотечениях - давящая повязка из ППИ, в том числе (при кровотечениях у корня конечности или на туловище) с применением средства «Гемостоп» из АППИ. Вводится аналгетик шприц-тюбиком из