ukazaniya_po_vph_2013

361

(направляют в перевязочную в первую очередь).

2.Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую очередь).

3.Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной производят временную остановку наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны, при неэффективности - наложение жгута. Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией (эту операцию выполняют с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации). Одновременно с выполнением других мероприятий продолжают восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозаменителей. Производят блокады местными анестетиками (при огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения, при закрытых переломах костей конечности наиболее рационально введение анестетика в гематому). Осуществляют транспортную иммобилизацию конечностей табельными средствами.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. По показаниям подбинтовывают промокшие кровью повязки, осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при боли - аналгетики.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован- ной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - по срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением конечностей выделяют следующие группы:

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами (разрушениями) конечностей (направляют в операционную в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во вторую очередь);

363

Имеются некоторые особенности наложения стержневого аппарата в зависимости от локализации перелома:

Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок. Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводят из-под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводят в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома. При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах остеосинтез осуществляют путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления двух-трех стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома.

Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагают по передней или передневнутренней поверхности. В проксимальный и дистальный отломки вкручивают по два стержня с передневнутренней стороны сзади наперед. Для достижения большей жесткости фиксации за счет перекреста стержней в проксимальный метаэпифиз один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.

Плечевая кость. Вводят по два стержня в каждый из отломков. Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вводят в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке - в надмыщелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводят в диафиз не ближе 5 см от места перелома.

Окончательный остеосинтез переломов костей на данном этапе медицинской эвакуации выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей осуществляют гипсовыми лонгетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. Все раненые с повреждениями конечностей после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

23.7.Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

вмногопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

ВМВГ оказывают специализированную хирургическую помощь.

Входе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургической помощи).

364

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по- казаниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО).

3.С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи (3-й уровень) включает хирургические вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями).

В МВГ производят реконструктивные операции по поводу повреждений кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампутации конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.

Операции в МВГ производят по тем же показаниям, что и в медицинской роте бригады, но на уровне специализированной хирургической и травматологической помощи - специалистами хирургами, травматологамиортопедами, ангиохирургами - с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С- дуга, сериограф, весь необходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии.

При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, применяют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в МВГ (в среднем, 2-3 суток) и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэтому среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внешней фиксации Илизарова и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами внешней фиксации.

Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состояния раненых эвакуируют в тыл воздушным транспортом (самолетами).

365

23.7.Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей

вфилиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно- медицинской академии (5-й уровень)

В лечебные учреждения тыла раненных в конечности эвакуируют для долечивания (главным образом, в лечебных учреждениях 4-го уровня) и повторных, в том числе высокотехнологичных вмешательств (в лечебных учреждениях 5-го уровня).

В военных госпиталях 4-го уровня лечение раненых продолжают до консолидации переломов, формирования культи после ампутации, реампутации. У раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или демонтаж аппаратов и стабильно-функциональный остеосинтез с использованием всего арсенала современных технологий (операции 3-й фазы тактики МХЛ или последовательный остеосинтез после восстановления оси конечности и образования мягкой костной мозоли). Выполняют реконструктивновосстановительные операции при ранениях кисти, пластические - по замещению дефектов мягких тканей.

В целом, показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах должны быть ограничены. Минимально инвазивный интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен у 3540% раненых при простых низкоэнергетических переломах с ограниченными ранами мягких тканей на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием и антибактериальным покрытием, при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости - применяют пластины с ограниченным контактом и угловой стабильностью винтов, в том числе с использованием, по показаниям, адаптационной резекции центральных отломков, лишенных надкостницы. Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.

При выборе метода фиксации отломков у раненых с неогнестрельными (открытыми и закрытыми) переломами руководствуются общим состоянием раненого, сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, локализацией его, а также возможностью выполнить точное сопоставление отломков и их стабильную фиксацию. К первичному внутреннему или внеочаговому остеосинтезу прибегают только при неэффективности консервативных методов лечения. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья чаще используют внутренний (внутрикостный, накостный) остеосинтез, костей голени - внутрикостный блокированный остеосинтез или чрескостный остеосинтез аппаратами. Гипсовая повязка остается наиболее

366

целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах длинных костей без смещения отломков или при незначительном смещении, не требующем репозиции, после одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов плечевой кости, костей предплечья и голени, а также при обширных повреждениях мягких тканей даже без повреждения кости. При открытых переломах целесообразен внешний функциональностабильный остеосинтез, реже - отсроченный внутренний остеосинтез, проводимый по показаниям, после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови. Наружный чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей, требующем постоянного наблюдения.

Наиболее тяжелых раненых, в том числе требующих высокотехнологичных вмешательств, раненых с развивающимися осложнениями направляют для дальнейшего лечения в центральные лечебные учреждения (5- го уровня).

Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненных в конечности, что требует проведения вторичных хирургических обработок и секвестрэктомий. В период развития нагноения (раневой инфекции) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на отграничение инфекционного очага. Проводят широкое вскрытие и полноценное дренирование гнойных очагов, активно используют физические методы их санации и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение). Различного рода восстановительные операции в этот период не применяют.

После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния раненых проводят некр- и секвестрэктомии, в показанных случаях - с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные вторичные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации. При тотальном гнойном поражении прибегают к резекции кости на протяжении с одновременной несвободной костной пластикой

По очищении гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями и другими видами пластики. Выполняют различные реконструктивновосстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и чрескостного остеосинтеза.

ВАЖНО:

1.Ранения конечностей преобладают в общей структуре боевой хирургической травмы. У половины раненных в конечности имеются огнестрельные переломы костей.

2.При простом огнестрельном переломе кости без смещения отломков, с небольшой раной мягких тканей и без гематомы -

367

первичная хирургическая обработка раны не показана, производится туалет раны.

3.Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей с переломами костей должна носить сберегательный характер с максимальным сохранением костной ткани.

4.При первичной хирургической обработке огнестрельных ранений конечностей с переломами костей обязательно выполняется фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается, применяются различные способы лечебной иммобилизации.

5.Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами (лечебнотранспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом состоянии является первой фазой тактики многоэтапного хирургического лечения.

6.Отрыв и разрушение конечности являются абсолютными показаниями к первичной ампутации.

7.Ампутация «по типу первичной хирургической обработки» выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого или для сохранения крупного сустава конечности.

8.Тактика при обширной травматической отслойке кожи заключается в отсечении кожного лоскута и аутодермопластике по способу

Красовитова.

368

Глава 24

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Частота ранений и травм кровеносных сосудов в современных военных конфликтах значительно выросла (7,5-9,0%). При этом, несмотря на увеличение доли ранений крупных сосудов груди и живота, магистральных сосудов шеи, - 90% боевой сосудистой травмы составляют повреждения артерий и вен конечностей.

24.1. Классификация боевых ранений и травм кровеносных сосу-

дов

Различают огнестрельные и взрывные ранения, а также неогнестрельную травму кровеносных сосудов. В войнах последних лет преобладают минно-взрывные повреждения кровеносных сосудов.

Выделяются магистральные и второстепенные сосуды.

Магистральными называются сосуды, которые являются основными для данной анатомической зоны и играют ключевую роль в кровообращении.

1.Магистральные сосуды:

-шеи: сонные и позвоночные артерии, внутренние яремные вены;

-груди: грудная аорта, верхняя полая вена; легочный ствол, легочные артерии и вены; коронарные артерии; брахиоцефальные сосуды, подключичные сосуды;

-живота: брюшная аорта, нижняя полая вена, воротная вена, почечные сосуды, чревный ствол, начальный отдел верхней брыжеечной артерии;

-таза: подвздошные сосуды;

-конечностей: подмышечные сосуды, плечевая артерия; общая бедренная, поверхностная бедренная, подколенная артерии и вены; артерии предплечья и голени.

2.Второстепенные сосуды – артерии, расположенные дистальнее перечисленных; ветви магистральных артерий, а также притоки магистральных вен.

Более чем в 90% случаев повреждения сосудов относятся к тяжелым, в 8% - к крайне тяжелым. Наиболее часто встречаются ранения и травмы сосудов бедренно-подколенного сегмента (до 40-50%), сосудов голени и плеча (по 20-30%).

При огнестрельных ранениях артерий часто наблюдаются одновремен- ные повреждения магистральных вен (40-50% случаев), нервных стволов (3070%), переломы костей (40-60%).

По морфологии поражения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки и сквозное), неполный перерыв (более половины окружности), полный перерыв и дефект сосуда. При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва и тромбоза. Кровоток в

369

магистральном сосуде может нарушаться и от внешнего сдавления (инородным телом - пулей или осколком, костным отломком, напряженной гематомой).

Жизнеугрожающие последствия ранений кровеносных сосудов – кровотечение и острая ишемия.

Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы, такие как пульсирующая гематома, вокруг которой постепенно образуется капсула (травматическая

или ложная аневризма); травматическая артериовенозная фистула (при тесном соприкосновении места ранения артерии и вены).

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление магистральной артерии могут осложняться развитием ишемического некроза (конечности, внутренних органов, участка головного мозга - ишемический инсульт) либо приводят к формиро-

ванию хронической артериальной и (или) венозной недостаточности.

24.2. Клиника ранений и травм кровеносных сосудов

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Поскольку кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом (либо остановилось самостоятельно), важная роль принадлежит анамнестическим сведениям о значительном наружном кровотечении на месте ранения, местным симптомам и лабораторным данным, свидетельствующим о массивной кровопотере.

Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей и проявляются следующими основными признаками:

-слабость, головокружение, сухость во рту;

-бледность кожного покрова;

-ослабление и учащение пульса;

-снижение артериального давления;

-одышка.

Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность повреждения магистрального сосуда чрезвычайно высока) и относительные (при которых повреждение магистрального сосуда возможно, но требует дополнительной верификации).

Абсолютные признаки:

1.Продолжающееся интенсивное (массивное) наружное кровотечение.

2.Нарастающая или пульсирующая гематома.

3.Ослабление или отсутствие периферического пульса.

4.Выраженные признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

5.Шум при аускультации в зоне вероятного повреждения сосуда.

370

Относительные признаки:

1.Локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда;

2.Небольшая ненарастающая гематома.

Симптомы специфичные для повреждения сосудов шеи:

-нарушение сознания,

-гемипарез и гемианестезия,

-анизокория,

-симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия и нарушение потоотделения на лице с пораженной стороны).

В совокупности общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут быть не диагностированы из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), ввиду наличия других тяжелых повреждений и др.

24.3. Диагностика ранений и травм кровеносных сосудов

Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в первую очередь, на клинических данных. Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным:

1.Физикальное обследование

-общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);

-местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов).

2.Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери)

-общий анализ крови (снижение концентрационных показателей крови: уровня гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%);

-газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит оснований больше - 6);

-коагулограмма (увеличение международного нормализованного отношения - МНО > 1,5);

-биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5 ммоль/л).

3.Инструментальная диагностика

-ультразвуковая допплерография (с обязательным измерением лодыжечно-плечевого индекса либо индекса артериального давления);

-ультразвуковое ангиосканирование;

-артериография;

-компьютерная томография с ангиоконтрастированием.