ukazaniya_po_vph_2013

291

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограниче-

ний:

-не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;

-имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;

-требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;

-имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;

-затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не яв-

ляется основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации остается лапароцентез. Методика его проведения сходна с таковой при ранениях живота. Единственная особенность - при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

В сомнительных случаях лапароцентез дополняется диагностическим перитонеальным лаважом. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и не требует хирургической санации. Поскольку для диагностики повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа – и показанием к лапаротомии - считается не 10 000×109/ мм3, а 100 000×109/ мм3.

На этапе специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000×109/ мм3 до 750000×109/ мм3 может производиться диагностическая лапароскопия. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (табл. 10, 11 Приложения).

19.4. Медицинская помощь раненым с повреждением живота на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и меди- цинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Раненые с проникающим ранением живота или закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов нуждаются в эвакуации для оказания хирургической помощи в первую очередь.

Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на раны, внутримышечном введении обезболивающего препарата шприцтюбиком АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на спине.

292

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона. Производится исправление сбившихся повязок. При эвентрации - выпавшие внутренности не вправляются, а укрываются стерильными салфетками, смоченными вазелиновым маслом, по периметру защищаются от сдавления повязкой в виде ватно-марлевого «бублика» и фиксируются к телу циркулярной повязкой (в зимнее время утепляются ватой). В случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. Устанавливается система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов или продолжается начатая ранее внутривенная инфузия. При ранениях вводится антибиотик (2,0 г цефазолина внутривенно или внутримышечно), столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), аналгетики.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с проникающими ранениями живота и с закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в живот эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

Задержка раненых с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением для проведения инфузионной терапии нецелесообразна, необходимо обеспечить возможность ее проведения в ходе транспортировки раненых. Капельным введением плазмозаменителей поддерживается безопасный уровень сист АД. - 90-100 мм рт.ст. Не следует стремиться к достижению нормальных цифр АД, что может спровоцировать возобновление внутрибрюшного кровотечения (концепция «гипотензивной реанимации»).

19.5. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот.

1.Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

2.Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь, также, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

293

Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов. В случае развития острой задержки мочи - опорожняют мочевой пузырь.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован- ной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости – и по срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения - эвакуация в первую очередь (либо, при ее дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающим ранением или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью

остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвра- щения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-

тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, – как правило, по принципам тактики МХЛ (damage control).

Техника операции сокращенной лапаротомии. Вмешательство на органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных или восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) поврежденных крупных кровеносных сосудов, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные паренхиматозные органы (почка, селезенка) подлежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. Удаляются только неполностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Пе-

294

ред тампонадой печени поврежденная доля должна быть быстро мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом векторы давления тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки (лапаростома). При закрытии лапаротомной раны для контроля гемостаза в полость малого таза устанавливается дренажная трубка (контроль возобновления кровотечения). ПХО ран не производится. Осуществляется только паравульнарное введение антибиотика. Зияющие раны ушиваются с целью предупреждения эвентрации.

Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательная реконструкция повреждений, ПХО раны. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиологареаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.

19.6. Медицинская помощь раненым с повреждением живота в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых действий после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи диктует необходимость проведения медицинской сортировки на следующие группы:

1.Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь):

-раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной первой фазы МХЛ);

295

-раненые с эвентрацией внутренних органов, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением.

2.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям:

-раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями - без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь);

-раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ (направляются в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подготовки к окончательному вмешательству);

-раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции);

-раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата, производится лапаротомия/лапароскопия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.

3.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран);

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в хирургическом отделении).

Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация воздушным транспортом возможна уже через 2-3 суток.

Принципы хирургического лечения ранений и закрытых травм живота. Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. На этапе оказания специализированной помощи во многих случаях целесообразно применение ла-

пароскопии.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. До начала операции вводятся антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной терапии не

296

должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением неотложной операции.

Лапаротомия производится под общей анестезией с ИВЛ. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ. При необходимости он может быть продлен до основания мечевидного отростка и лонного сочленения, или дополнен разрезом в поперечном направлении (в правом подреберье при повреждениях печени, в левом - селезенки, поджелудочной железы).

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. После выполнения лапаротомии эвентрированная кишка вправляется в брюшную полость (при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки), оценивается ее жизнеспособность по общепринятой методике. Для предупреждения истечения кишечного содержимого раны стенки кишки закрываются эластичными кишечными жомами. В случае эвентрации большого сальника, его измененный участок подлежит резекции.

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводит- ся в следующей последовательности:

1)выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;

2)планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием реше- ния о выборе дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или сокращенная операция как первая фаза тактики МХЛ);

3)вмешательство на поврежденных органах;

4)интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям);

5)санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства;

6)закрытие раны брюшной стенки;

7)ПХО огнестрельных ран брюшной стенки.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений

живота является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто ис-

точниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа.

Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью аспиратора с дозированным разрежением или черпака в специальную систему с гемоконсервантом или в стерильную посуду с добавлением гепарина. Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз.

297

Для выполнения полноценной ревизии вся тонкая кишка эвисцерируется, что позволяет быстро тампонировать и осмотреть все квадранты живота. Затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства. Решение о применении тактики МХЛ должно быть принято на основании расчета индекса ВПХ-ХТ (табл. 11.1. Главы 11) в течение первых 10 минут операции.

При выполнении полного объема операции с окончательным восста-

новлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической обработке. ПХО паренхиматозных органов включает удаление инородных тел (при их доступности), детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов используется электрокоагуляция, ушивание производится колющими иглами с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил). Края огнестрельных ран полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила может привести к несостоятельности на-

ложенных швов. Все гематомы стенок полых органов подлежат обязатель-

ной ревизии для исключения проникающего в просвет органа повреждения.

Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные из нерассасывающегося шовного материала.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является тщательная санация брюшной по- лости достаточным количеством растворов антисептиков или 0,9% раствора натрия хлорида (5-10 л) для максимально возможного механического удаления остатков содержимого полых органов, свертков крови, неплотно фиксированного к органам фибрина.

Завершается операция дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений. Дренажные трубки не должны лежать на ушитых полых органах и анастомозах (пролежни могут привести к несостоятельности).

Показания к установке тампонов в брюшной полости:

- неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампо-

нада),

- неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются программиро-

298

ванные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не производится (для профилактики абдоминального компартмент-синдрома), накладываются только кожные швы, формируется лапаростома или применяется вакуумное дренирование.

Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины.

Особенности хирургической техники операций при повреждениях живота. Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных доступов.

При массивном труднодифференцируемом артериальном кровотечении в начале осуществляется временное (до 30 минут) сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе. Этот прием производится после рассечения левой треугольной связки печени и отведения кверху ее левой доли, создания пальцами окна в малом сальнике, обнажения кардиоэзофагеального перехода, отведения пищевода и желудка влево. Тотчас ниже аортального отверстия диафрагмы тупо выделяется и пережимается (сосудистым зажимом, турникетом, прижатием тупфером к позвоночнику) брюшная аорта.

Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой полови- ны толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается парие-

тальная брюшина по переходной складке вдоль нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а при необходимости - с переходом вдоль латерального края селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении.

Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой полови- ны толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется восстановление целостности поврежденного сосуда. Для этого в зависимости от морфологии повреждения используется боковой или циркулярный сосудистый шов, а при большом дефекте - его пластика. При этом артериальные повреждения лучше восстанавливать синтетическими протезами (экономия времени на заборе аутовены, простота выполнения, низкий риск инфекции в зоне анастомоза при отсутствии ранения кишечника) или предварительно забранной аутовеной, а венозные повреждения - с использованием аутовены, если пластика данного сосуда необходима. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней по-

299

лой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из двух основных истоков воротной вены (верхней брыжеечной, селезеночной вен).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (прием Прингла). Кровотечение из поверхностных повреждений (глубиной до 0,5 см) останавливается с помощью электрокоагуляции. Более глубокие разрывы печени (глубиной до 2-3 см) ушиваются матрацными швами (лучше из рассасывающегося материала) на большой колющей игле. При глубоких (до половины доли) или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков раневой канал тампонируется прядью большого сальника на ножке. Также возможно заведение и раздувание в сквозном диаметральном раневом канале печени пищеводного баллона стерильного зонда Блэкмора. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия – подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные глубокие разрывы на ее диафрагмальной или задней поверхности). Дополнить тугую тампонаду можно применением местных гемостатических средств типа препарата «Гемостоп». При обширных повреждениях органа с неполными отрывами сегментов, затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, выполняется атипичная (не анатомическая!) резекция с перевязкой крупных сосудов и желчных протоков.

При небольшом повреждении желчного пузыря осуществляется ушивание дефекта и холецистостомия. При обширных его повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей необходимо дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки (особенно огнестрельное ранение), как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения (даже при небольших повреждениях) в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, и возможны только в лечебных учреждениях 3-5 уровней.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной желе- зы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях необходимо дренировать полость сальниковой сумки. Первый дренаж укладывается вдоль железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки), второй - вводится в сальниковую сумку в правом подреберье через винслово отверстие.

300

При тяжелом повреждении шейки, тела и хвоста железы с вовлечением протоковой системы выполняется дистальная панкреатэктомия (в большинстве случаев вместе с селезенкой). Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки.

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны железы выполняется тугая тампонада сальниковой сумки с ушиванием желудочно-ободочной связки до тампонов и марсупиализацией - выведением тампонов через верхнюю треть операционной раны (возможно подшивание ушитой желудочно-ободочной связки к краям раны). Марсупиализация необходима для последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

Окончательный объем вмешательства на поджелудочной железе на можно выполнить после стабилизации состояния раненого в более благоприятных условиях.

При тяжелых травмах железы с повреждением протоковой системы необходимо завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, проникающих в полостную систему, особенно при повреждении ворот почки, ранении почечной артерии - показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильного состояния раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте) или без стента - после спатуляции (иссечения краев мочеточника по типу головы кобры). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо перевязка мочеточника с разгрузочной нефропиелоили пиелостомией.

Раны желудка следует (по показаниям) экономно иссекать, а дефект стенки ушивать. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 суток. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция. При наличии раны передней стенки желудка обязательно рассекается желу- дочно-ободочная связка и осматривается его задняя стенка для исключения сквозного характера ранения. Если рана располагается в верхней трети же-