5. Коагулограмма (от 14.12.12):

Тест	Результат	Норма
Протромбиновый индекс	96	80-105%
АЧТВ	21,7	26,0-39.0 сек
Фибриноген	4,8	2,0-4,4 г/л
Тромбиновое время	16,7	16,0-26,0 сек
РФМК	11,0	3,0-6,5*10-2 г/л
Активность фибринолиза	340	240-300 мин

6. Кровь на группу по системе АВО - А(II) Rh+

7. ЭКГ (от 19.12.12.):

Ритм правильный синусовый, ЧСС – 78 уд в мин, ЭОС- в норме. Патологий сердечной мышцы не выявлено. Признаков гипертрофии миокарда и нарушения проводимости не выявлено.

Заключение: патологий не выявлено.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 17.12.12)

В легких отмечается усиление легочного рисунка с обеих сторон, больше справа. Корни легких фиброзно изменены, без структурны. На фоне измененного легочного рисунка имеются мелкие очаговые тени. Справа по ходу междолевых щелей – уплотнение плевры. Купола диафрагмы четкие, синусы свободны. Размеры сердца не увеличены.

Заключение: Послевоспалительные изменения в легких.

9. Узи внутренних органов (от 18.12.12):

Щитовидная железа в норме. В верхней трети шеи справа – реактивный паравазальный лимфатический узел – 17×7мм. В средней и верхней трети шеи слева - реактивный паравазальный лимфатический узел – 12×6мм.

Фиброзно-жировые изменения печени и поджелудочной железы. Желчный пузырь без особенностей. Селезенка и почки в норме. Абдоминальные и забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Заключение: данных за метастазы нет.

10. Биопсия опухоли:

Заключение: плоскоклеточный рак. Т₂N₀M₀

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: Плоскоклеточный рак срединного отдела гортани слева Т₂N₀M_0, экзофитная форма роста, поставлен на основании:

Жалоб: осиплость.

Анамнеза заболевания: осиплость, беспокоящая больного с 2010г., обращение за медицинской помощью по месту жительства – результатов не дало, осиплость сохранилась. В декабре 2012 г. при очередном посещении ЛОР-врача была взята биопсия для гистологического исследования, выявлен плоскоклеточный рак гортани.

Анамнеза жизни: курение в течение 32 лет, что является серьезным этиологическим фактором возникновения данного заболевания. Отягощенный наследственный анамнез: рак груди у матери

Оториноларингологического статуса: данные непрямой ларингоскопии-опухоль имеет экзофитный рост, с изъязвлением, поражает передне-средние отделы левой голосовой складки и подскладкового пространства.

Патоморфогистологического исследования биоптата: плоскоклеточный рак.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

У пациента Плоскоклеточный рак срединного отдела гортани слева Т₂N₀M_0, экзофитная форма роста. Опухоль визуально контролируемая, морфологически верифицированно ее наличие. В связи с этим пациенту показано проведение химиолучевой терапии.

Курс дистанционной лучевой терапии с РОД = 2 Гр до СОД = 40 Гр, на I этапе с последующим определением тактики лечения после 2-х недельного перерыва.

Полихимиотерапия:

Винкристин 1.0 внутривенно, капельно

Цисплатин 25 мг внутривенно;

Циклофосфан 200 мг внутримышечно;

Блеоцин 10 мг внутримышечно;

Преднизолон 25 мг внутримышечно

Раствор Рингера 800,0

0,9 % раствор хлорида натрия 400,0, внутривенно, капельно.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

24.12.12г. АД 130 и 80 мм рт. ст. ЧСС 78/мин T 36,7ºС	11-сутки в стационаре. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание – ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.
26.12.12г. АД 130 и 85 мм рт.ст. ЧСС 78/мин T 36,7ºС	13-сутки в стационаре. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски . Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание-ослабленное везикулярное над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.
27.12.12г. АД 130 и 80 мм рт.ст. ЧСС 76/мин T 36,6ºС	14-сутки в стационаре. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание-ослабленное везикулярное над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Диагноз без изменений. Лечение согласно плану.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Иванов И.И. поступил в Медицинский Радиологический Научный Центр 14.12.12. с жалобами на осиплость.

Анамнеза заболевания выяснено, что осиплость, беспокоит больного с 2010г., обращение за медицинской помощью по месту жительства – результатов не дало, осиплость сохранилась. В декабре 2012 г. при очередном посещении ЛОР-врача была взята биопсия для гистологического исследования, выявлен плоскоклеточный рак гортани.

Анамнеза жизни: курение в течение 32 лет, что является серьезным этиологическим фактором возникновения данного заболевания. Отягощенный наследственный анамнез: рак груди у матери

Оториноларингологического статуса: данные непрямой ларингоскопии-опухоль имеет экзофитный рост, с изъязвлением, поражает передне-средние отделы левой голосовой складки и подскладкового пространства.

При обследовании в стационаре были проведены лабораторные исследования, со следующими результатами:

Общий анализ крови (от 17.12.12): гемоглобин – 160.0 г/л, эритроциты – 5,26*10¹², гематокрит – 45%, тромбоциты – 240*10⁹, лейкоциты – 9,7*10⁹, палочкоядерные – 1 , сегментарные – 72, эозинофилы – 2, лимфоциты – 22, моноциты – 7, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи (от 17.12.12): цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, сахар – нет, белок – нет, относительная плотность - 1022.

Биохимический анализ крови (от 19.12.12): общий белок - 69 г/л, мочевина – 3,8 ммоль/л, креатинин – 88 ммоль/л, билирубин – 15,8 мкмоль/л, АЛТ – 21,1 ед/л, АСТ – 19,6 ед/л, глюкоза – 6,0 ммоль/л.

Коагулограмма (от 14.10.12): АЧТВ – 21 сек, протромбиновый индекс – 96%, фибриноген – 4,8 г/л, тромбиновое время – 16,7 сек, РФМК 11 г/л, активность фибринолиза – 340 мин.

Кровь на группу по системе АВО - А(II) Rh+. Микрореакция на сифилис отрицательная, ВИЧ, антител к Hbs Ag, НСV Ag – не обнаружено.

Инструментальные исследования:

ЭКГ (от 19.12.12.):

Ритм правильный синусовый, ЧСС – 78 уд в мин, ЭОС- в норме. Патологий сердечной мышцы не выявлено. Признаков гипертрофии миокарда и нарушения проводимости не выявлено. Заключение: патологий не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 17.12.12):

В легких отмечается усиление легочного рисунка с обеих сторон, больше справа. Корни легких фиброзно изменены, без структурны. На фоне измененного легочного рисунка имеются мелкие очаговые тени. Справа по ходу междолевых щелей – уплотнение плевры. Купола диафрагмы четкие, синусы свободны. Размеры сердца не увеличены. Заключение: Послевоспалительные изменения в легких.

УЗИ внутренних органов (от 18.12.12):

Щитовидная железа в норме. В верхней трети шеи справа – реактивный паравазальный лимфатический узел – 17×7мм. В средней и верхней трети шеи слева - реактивный паравазальный лимфатический узел – 12×6мм.

Фиброзно-жировые изменения печени и поджелудочной железы. Желчный пузырь без особенностей. Селезенка и почки в норме. Абдоминальные и забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Заключение: данных за метастазы нет.

Биопсия опухоли: Заключение: плоскоклеточный рак. Т₂N₀M₀

После постановки окончательного диагноза: Плоскоклеточный рак срединного отдела гортани слева Т₂N₀M_0, экзофитная форма роста. Пациенту назначено проведение химиолучевой терапии.

Курс дистанционной лучевой терапии с РОД = 2 Гр до СОД = 40 Гр.

Полихимиотерапия: Винкристин 1.0 внутривенно, капельно, Цисплатин 25 мг внутривенно; Циклофосфан 200 мг внутримышечно; Блеоцин 10 мг внутримышечно; Преднизолон 25 мг внутримышечно; Раствор Рингера 800,0; 0,9 % раствор хлорида натрия 400,0, внутривенно, капельно.

Последующее определение тактики лечения после 2-х недельного перерыва.

Список использованной литературы

1. Оториноларингология, В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин, ГЭОТАР-Медиа, 2011г.

2. Информационный медицинский портал MEDICHELP.

3. Сайт Доктора Зайцева http://www.dr-zaytsev.ru/