5) Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

А) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) – обусловлен наличием дополнительного пучка проведения от предсердия к желудочкам (пучка Кента), минуя предсердно-желудочковый узел, что создает возможность для циркуляции импульса; клинически проявляется пароксизмами наджелудочковой тахикардии, реже – пароксизмами МА; ЭКГ: укорочение интервала P-Q, наличие в комплексе QRS дополнительной волны (лестничная приставка); увеличение продолжительности и небольшая деформация QRS

Б) синдром Лауна-Гэнонга-Левина (CLC) – обусловлен наличием дополнительного пучка проведения Джеймса, который соединяет одно из предсердий с АВ-соединением; ЭКГ: укорочение интервала Р-Q до 0,13 сек и менее, но без дельта-волны.

Лечение: не требуется при отсутствии пароксизмальных тахиаритмий; при их наличии лечение и профилактика – по принципам лечения пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии другой природы. Если синдром преждевременного возбуждения желудочков сочетается с пароксизмами мерцания предсердий, дигоксин противопоказан!!! (блокирует нормальное проведение через АВ-узел больше, чем через дополнительный тракт, создавая условия для опасно частого желудочкового ритма). При частых приступах тахиаритмий или их тяжелой симптоматикой показано хирургическое лечение (рассечение проводящего тракта) с последующей постоянной ЭКС.

Прогноз различных блокад сердца:

1) не требуют лечения — внутрипредсердная блокада, АВ-блокада I степени, АВ блокада II типа Мобитц I

2) угрожащие жизни блокады — синоатриальная, АВ-блокада типа Мобитц II, полная АВ-блокада, двух — или трехпучковые блокады ножек пучка Гиса.

10. Эктопические ритмы, обусловленные механизмом Re—Entry:

А) экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в работе» или периоды «остановки сердца»

1. предсердная — ЭКГ: преждевременное внеочередное появление зубца P и комплекса QRS; деформация или изменение полярности зубца P экстрасистолы; экстрасистолический комплекс QRS по форме как нормальный; неполная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы меньше 2 интервалов R-R синусового происхождения)

2. атриовентрикулярная – ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10 сек, экстрасистолический Р положительный или отрицательный; неполная компенсаторная пaуза; из средней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10с, экстрасистолического Р нет или отрицательный после комплекса после QRS; неполная КП; из нижней трети АВ-узла: QRS ≤ 0,10с; экстрасистолического Р нет или отрицательный после QRS; неполная КП.

Лечение наджелудочковых экстрасистолий:

1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания.

2. При ухудшении состояния пациента и отсутствии органической патологии сердца — бета-блокаторы (метопролол внутрь 50-100 мг 2 раза/сут) или при наличии противопоказаний к ним — антагонисты кальция (верапамил внутрь по 40-80 мг 3-4 раза/сут)

3. Если экстрасистолы вызывают эпизоды наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут) классов.

3. желудочковая – ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с) и деформированного экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие зубца P перед желудочковой экстрасистолой; зубец Т располагается дискордантно (противоположно) основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса; полная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы равно 2 интервалам R-R синусового происхождения). При правожелудочковой экстрасистоле высокий экстрасистолический RI и глубокий SIII, при левожелудочковой: высокий RIII и глубокий SI.

Лечение желудочковых экстрасистолий:

1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. Отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе.

2. При ухудшении состояния пациента в отсутствии органической патологии сердца – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже — IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут)

3. При желудочковых экстрасистолах высоких градаций (III-V по B. Lown) – дополнительно лидокаин или фенитоин, а при наличии органического заболевания сердца – амиодарон (внутрь по 200 мг 3 раза/сут в 1-ую неделю, затем по 200 мг 2 раза/сут во 2-ую неделю, затем по 200 мг 1 раз/сут с 3-ей недели длительно под ЭКГ-контролем каждые 4-6 недель)

11. СССУ - неспособность синусового узла полноценно выполнять функцию основного центра автоматизма.

Классификация:

По характеру поражения:

- Первичное (органическое) поражение.

- Вторичное поражение (вегетативное влияние) — вегетативная дисфункция синусового узла.

По клиническому течению: остро возникший, рецидивирующий и хронический.

По клиническим проявлениям:

- Скрытый СССУ (изменения выявляют при дополнительном обследовании).

- Компенсированный СССУ (клинические проявления отсутствуют, выявляют изменения на ЭКГ).

- Декомпенсированный СССУ (клинические и ЭКГ-проявления).

По электрокардиографическим особенностям:

- Брадиаритмический вариант (стойкая синусовая брадикардия, СА-блокада, остановка синусового узла).

- Синдром брадикардии-тахикардии (чередование периодов брадиаритмии с приступами наджелудочковых тахиаритмий).

Этиология: ИБС (часто при остром заднем ИМ); Миокардиты; пороках сердца, хирургических травмах и трансплантации сердца; гипотиреозе, дистрофии костно-мышечного аппарата, старческом амилоидозе,саркаидозе, злокачественных опухолях сердца

Клиника:

- Обмороки (приступы Морганьи–Адамса–Стокса) - вследствие асистолии свыше 5–10с либо внезапного урежения ЧСС менее 20 в минуту. Больной м/т вспомнить предшествующее ощущение редкого пульса, остановки сердца. Обмороки проходят самостоятельно либо требуют реанимационных мероприятий.

- Предобморочные состояния (резкое головокружение, слабость, шум в ушах, ощущение надвигающегося обморока).

- Ощущение редкого пульса и перебоев в работе сердца.

- В нач стадиях СССУ м/т прояв-ся при физ нагрузке в виде симптомов хронотропной нед-ти: одышка, слабость.

- Ваготоническая дисфункция синусового узла: кардиалгии; гипервентиляция; астенический и тревожно-депрессивный синдром.

Выявляют брадикардию в покое или при пробной физич нагрузке, возможно развитие тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии), тоны сердца часто аритмичные.

Диагностика:

1) Генетическое обследование – т.к заб генетически детерминировано.

2) ЭКГ:

- Постоянная синусовая брадикардия в течение суток с ЧСС менее 50 в минуту.

- Синусовые паузы более 3 с, обусловленные рядом причин.

- СА-блокада II степени.

- Остановка синусового узла - возникшая пауза не кратна предшествующим интервалам PP

- Удлиненная постэкстрасистолическая пауза (компенсаторная пауза после экстрасистолы превышает два интервалаRR).

- Синдром брадикардии-тахикардии.